子宫腺肌病 (adenomyosis, AM) 在生育年龄妇女中的发病率为20%~30%，其病理改变是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层生长、周期性出血、纤维组织增生，形成子宫局限性或者弥漫性病变^[1-3]。AM发病与雌激素依赖有关，真正发病机制仍然未明。AM具有非致命性、难根治性、高复发性、妊娠期和绝经后自限性等特点。临床上主要表现为子宫体积增大和形态改变、月经量增多、痛经和不孕等，可严重影响患者的生活质量和身体健康^[4]。目前，临床上AM的主要治疗方式有药物治疗、经腹和经阴道开放手术或腔镜下子宫切除术、子宫腺肌瘤挖除术、子宫动脉栓术(uterine arterial em bolization, UAE)、消融治疗、辅助生育治疗等^[4-8]。

消融是应用物理或化学手段作用于病灶局部组织，达到消除或破坏病变组织的医疗技术，主要包括微波消融 (microwave ablation, MWA)、 射频消融 (radiofrequency ablation, RFA)、 激光消融 (laser ablation, LA)、高强度聚焦超声 (high intensity  focused ultrasound, HIFU)、冷冻消融、化学消融等，消融最早作为小肝癌根治性治疗方法应用于临床，AM消融治疗的研究始于20年前^[9-10]，近年来临床应用逐渐增多，为不能或不愿切除子宫的患者提供了可选择的局部治疗方案^[11]。其中，MWA治疗效率高、便捷性好，在临床上应用越来越广泛^[12-13]。以“子宫腺肌病”“不孕”或“慢性盆腔痛”或“异常子宫出血”“专家共识”或“指南”等为搜索关键词，在PubMed、Medline等几个代表性数据库检索后，目前国内外相关指南中关于微波消融的描述与建议见表1，聚焦于经皮微波消融的代表性文献汇总见表2。

图1 Kishi四分型法 上栏为示意图，下栏为与之对应的MRI实例图 (引自参考文献^[29，36])

图2 子宫位置示意图 A：前倾位，子宫体朝向耻骨；B：中位，子宫体平行于腹壁；C：前屈位，子宫体和宫颈纵轴形成的锐角朝前；D：后屈位，子宫体和宫颈纵轴形成的锐角朝后；E：后倾位，子宫体朝向骶骨

1.痛经：痛经是AM患者最常见的就诊原因，分为中央型和外周型痛经。中央型痛经是由异位于子宫内的子宫内膜异常出血、炎性因子刺激和神经介质激发子宫平滑肌痉挛性收缩引起的典型痛经类型。外周型痛经为子宫内膜异位于附件和腹膜等子宫邻近器官引起放射性痛或牵涉性慢性疼痛^[38]。痛经确切机制仍然不明，实施骶前神经切除后，中央型痛经缓解率达73%^[39]。长期渐进性加重的痛经，可逐渐演变为慢性盆腔痛。

2.异常子宫出血 (abnormal uterine bleeding, AUB)：表现为月经期出血量过多 (每次月经量>80 ml)、经期延长 (大于7 d)、经间期出血、月经不规律等，出血严重时可致贫血，严重降低患者生活质量。多数研究认为AM引起的月经量过多与合并子宫内膜增生、子宫内膜与肌层内微血管密度增加、受累肌层内纤维化等因素，影响月经期子宫肌纤维收缩有关^[40-43]。

3.生育力下降：AM患者与不孕、自发流产、妊娠不良结局发生显著相关^[44-45]。这与宫腔形态改变、局部炎症反应、子宫内膜-肌层结合带的蠕动节律与强度异常、子宫内膜容受力异常等有关，以上因素可影响生育全流程，如导致精子移动异常和胚胎发育过程受阻^[45]。

4.盆腔压迫：AM引起子宫弥漫性或局限性增大、形态失常，部分患者可出现盆腔压迫症状，表现为尿频、便频、排便困难、肛门坠胀等。毁损局部病灶、缩小子宫体积，可改善盆腔压迫症状。

(一)实验室检查

实验室检查包括血、尿、便常规，凝血功能，肝、肾功能，血糖、电解质，肿瘤标志物如CA125、CA199、人附睾蛋白4等，血人绒毛膜促性腺激素，传染病检测 (梅毒、艾滋病、乙肝、丙肝) 等，以及阴道分泌物常规检测，宫颈液基细胞学和人乳头状瘤病毒检测。其中CA125是来源于，上皮组织中的一种高分子糖蛋白，在AM患者中可不同程度升高。该指标为AM消融的疗效评估和复发监测指标之一^[46]。

(二)影像学检查

1.超声检查

超声检查简便、准确、普及率高，是最常用的影像学检查方法。经阴道超声具有较高的图像分辨率，对于观察病变的局部细节有明显优势，多用于术前诊断。而经腹超声有利于观察病灶与子宫的整体位置空间关系，有利于在消融前规划穿刺布针路径。因此，对于拟行消融治疗的AM患者，临床上常需经阴道超声与经腹超声联合应用。

(1)根据子宫形态学评估 (morphological uterus sonographic assessment, MUSA) 专家组共识^[47]，AM典型的超声征象 (图3) 主要有：①子宫体积增大，前后壁不对称，多数后壁增厚；②子宫肌层弥漫性或局限性增厚、回声增粗，后方伴栅栏状声影；③子宫肌层间有小囊肿无回声区或岛状高回声，内膜下的线状或芽状高回声；④病灶内贯穿型血流信号；⑤结合带 (junctionzone, JZ) 形态异常，增厚、不规则、中断、不显示或难以分辨。

图3 经阴道超声子宫腺肌病 (AM) 典型声像图特征：前后壁不对称增厚 (A图)；囊肿 (B图)；岛状高回声 (C图)；栅栏状声影 (D图)；内膜下的线状/芽状高回声 (E图)；贯穿型血流 (F图)；结合带不规则 (G图)；结合带中断 (H图)

图4 子宫肌层分层示意图：由内到外分别为内肌层、中肌层、外肌层

图5 子宫腺肌病 (AM) 病灶测量：弥漫性病变，测量病变累及肌层的厚度 (A图)；局灶性病变，应测量纵断面 (B图)、横断面 (C图) 上病灶最长径及与其垂直的两个径的值

(3)超声造影

超声造影应用于AM术前诊断的相关文献有限^[48]，目前未见相关指南推荐用于治疗前检查。一般认为，消融术前超声造影有助于观察病灶的血供丰富程度，但不推荐为术前必需检查项目。消融术中或术后超声造影可及时辅助判断消融范围是否达到目标范围，初步评估病灶消融率，并在必要时引导进一步的补充消融^[49]。

AM的典型超声造影特点：①增强早期 (造影剂注射后<30 s) 病灶与周围子宫肌层呈同步增强或缓慢向心型增强，达峰时与正常肌层分界不清；②增强晚期 (造影剂注射后>60 s) 廓清时病灶中央与周边几乎同时消退 (图6)。

图6 子宫腺肌病 (AM) 超声造影表现造影剂注射后13 s，增强早期后壁病灶呈高增强 (A图)；造影剂注射后15 s，病灶内造影剂到达时间早于对侧肌层放射状动脉 (箭头) (B图)；造影剂注射后17 s，病灶增强后双侧壁JZ (箭头) 增强 (C图)；造影剂注射后19 s，双侧壁肌层达峰，内膜 (箭头) 开始增强 (D图)；造影剂注射后24 s，内膜 (箭头) 增强达峰 (E图)；造影剂注射后45 s，后壁腺肌病 (虚线圈) 略早于对侧子宫肌层开始消退 (F图)

(4)子宫-输卵管-盆腔水造影

通过向宫腔内、盆腔内注入生理盐水以提高对病变的观察能力，盆腔水造影有助于对子宫周围情况的了解 (图7)。子宫-输卵管-盆腔水造影常用于合并不孕而希望通过自然怀孕的患者，对于输卵管堵塞的患者可同步进行输卵管通液治疗。在消融治疗前是否需要做该项检查，应参照输卵管通畅度评估的适应证与禁忌证，结合患者自身的主观意愿综合考虑。对于月经规律 (28 d为一周期) 的患者，最佳检查时间窗为月经结束后3~7 d。对于月经期紊乱的患者，可采用口服药物延迟月经，以获得合适的检查时间。

图7 宫腔水造影显示宫腔内膜不规则增厚 (箭头所示，A图)；盆腔水造影显示子宫周围粘连带和盆腔子宫内膜异位结节 (箭头所示，B图）

(5)三维超声检查

可在矢状面、横断面基础上额外提供子宫冠状面的信息 (图8)，对于JZ的形态观察也有着重要作用。该项检查作为一项较为前沿的影像学检查，其临床应用价值尚待进一步的临床研究证实。有条件的医疗机构可以酌情应用。

图8 经阴道三维超声显示结合带 (JZ) 形态：不规则/不清晰 (A图)；不规则增厚与中断 (B图)；锯齿状 (C图)；消失 (D图)

(二) MRI

MRI是诊断AM的重要影像学方法。局灶性AM在T2WI表现为肌层内不规则形肿块，边界不清，病变内的囊性扩张或出血呈散在点、片状高信号。弥漫性AM在T1WI上呈等或点状高信号，T2WI表现为JZ呈局限性或弥漫性增厚。JZ厚度≥12 mm或者JZ厚度8~11 mm合并高信号斑点、JZ不规则等是AM的典型特征，但JZ厚度易受月经周期、激素药物治疗及子宫肌层收缩等因素的影响^[50]。

与超声检查相比，MRI检查显示AM边界更清晰，对操作者依赖性低，能提供多维、多参数的信息，可更直观地观察病灶与子宫、周围器官的空间关系。在消融治疗前应常规进行MRI检查，明确诊断与分型，为制定个性化的消融方案提供依据。

(三)病理学检查

AM的病理学特点是异位的子宫内膜上皮细胞与腺体侵入子宫肌层生长，无核异型性，与周边的增生肥大平滑肌细胞交织错杂，内可见含出血的囊性区^[51]。子宫切除术后标本送组织病理为诊断AM的金标准。宫腔镜或超声引导经皮穿刺活检亦可获得组织学病理诊断结果，但应注意穿刺活检受取材位置、样本大小等因素干扰，影响其诊断准确性^[4，52]。消融治疗前穿刺活检可初步排除潜在的恶性病变，但其必要性尚存在争议、缺乏循证医学证据。在穿刺活检操作中，应注意尽量减少穿刺针数，必要时加用同轴针以避免针道种植。对于既往有过穿刺活检史并已获得明确病理诊断结果、需进行二次消融的患者，不推荐重复活检。

(四)临床症状定量评估与评分

1.疼痛

目前临床上广泛采用视觉模拟评分法 (visual analoguescale, VAS) 评估AM患者的疼痛程度。具体方法是在纸上画出一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示最高级别的疼痛。被测者在线上取最能表现自己疼痛程度的一点并记录。该法比较灵敏，有可比性，广泛使用于临床。

2.月经失血量

国际上普遍使用1990年Higham等^[53]提出的月经失血图 (pictorial blood loss assessment chart,  PBAC) 对月经量进行评估。月经失血图是根据每张卫生巾的不同血染程度给予相应评分 (表5)。将每张卫生巾的评分叠加，当总分>100分则为经量过多 (约为多于80 ml)，总分<25分为经量过少 (约为少于20 ml)。但该量表忽略了便器内失血量，可能低估总失血量。2022年，由国内专家发表的《超声引导子宫肌瘤化学消融治疗中国专家共识 (2022版)》内推荐一种涵盖卫生巾失血量、额外血块、便器内失血量的综合月经失血量评分法，可更全面地评估消融前后月经量变化 (图9)^[54]。然而，应注意这两种评分法仍存在一定的主观性，其评估结果均应结合患者的既往史、血红蛋白浓度等综合考虑，以确定是否存在月经量过多。

图9 子宫肌瘤/腺肌病消融患者月经失血量评分表 (2022版)

3.症状严重度与生活质量评分

目前尚无AM专用的生活质量量表。常用普适性量表，如健康调查SF-36简表 (the MOS item short from health survey, SF-36)、健康相关生命质量SF-12量表 (the 12-items short form health survey, SF-12)、子宫内膜异位症生存质量量表EHP-5 (endometriosis health profile-5, EHP-5)、子宫肌瘤症状和生活质量调查问卷 (uuterinefibroid symptom and quality-of-life questionnaire, UFS-QOL)、工作生产力与活动障碍问卷 (work productivity and activity impairment questionnaire, WPAI) 等，并常辅以部分评价心理情况的量表，如Beck抑郁问卷 (Beck depression inventory, BDI)、症状自评量表 (the self-report symptom inventory, Symptom checklist 90, SCL-90) 等。

1.适应证

经临床、超声、MR影像及实验室检查明确诊断的原发、继发或复发性AM；规范的药物治疗效果不佳或不能耐受药物不良反应的AM患者，术前超声评估有安全的经腹或经阴道穿刺路径；由多学科讨论后认为需要局部治疗；在医患充分沟通消融治疗的受益与风险后，由患者自主选择，并签署知情同意书；另加以下任一条：①痛经，VAS评分>4；②AUB (月经量过多、经期延长、经间期出血)，伴或不伴继发性贫血；③子宫增大，弥漫型AM肌壁厚度≥3 cm，腺肌瘤最大径≥3 cm，引起盆腔压迫症状，包括尿频、直肠刺激等；④AM引起的不孕，辅助生殖技术实施后仍受孕失败者；⑤无症状性AM，若病灶持续增大引起患者严重紧张；⑥保守性外科手术、HIFU或UAE及其他治疗治疗后复发者。

2.禁忌证

①有严重出血倾向  (血小板<50X10⁹/L，凝血酶原时间>25 s，凝血酶原活动度<40%)；②有未被控制的全身性或盆腔炎症、重度贫血、糖尿病等；③妊娠期、哺乳期和月经期；④可疑子宫、附件恶性病变；⑤无安全穿刺路径，如过于肥胖、腹壁过厚、下腹部皮肤大面积瘢痕等；⑥合并有严重脏器功能不全，不能耐受治疗；⑦用抗凝药期间，未停药前；⑧拒绝签署知情同意书或不能配合治疗。

(一)设备、材料及药品准备

1.彩色多普勒超声仪

彩色多普勒超声仪，配备经阴道及经腹超声探头。具备超声造影、弹性等成像功能者更佳。

(1)经阴道引导途径：经阴道微小曲率探头，探头频率4.0~9.0 MHz。

(2)经腹引导途径：经腹凸阵探头，探头频率2.0~5.0 MHz。

(3)经腹腔镜引导途径：腔镜超声探头，频率2.0~10.0 MHz，可变频、可变角度的相控阵探头性能较佳。采用腹腔镜与超声联合引导者，需与妇科专科医生共同实施治疗。

2.穿刺用品

(1)穿刺活检工具：全自动或半自动18G活检枪用于获取组织学标本；需要多次穿刺者，可考虑配备与穿刺针规格相适应的同轴针。

(2)人工液腹工具：16~20G PTC穿刺针、一次性动静脉留置针 (EV针)、一次性腹腔引流管、三通连接管、延长管、输液加压器等。

(3)微波针穿刺引导架：经腹穿刺布针者，可徒手穿刺，或选配穿刺架引导 (非必需)。经阴道穿刺布针者，需配备与微波针型号匹配的穿刺架。

3.微波消融仪

微波消融仪工作频率一般为2450 MHz，输出功率0~100 W。冷循环可采用冷生理盐水或氦气。微波消融天线 (以下简称为消融针) 前端裸露部分为 11 mm、7 mm、5 mm；针长度分为250 mm、180 mm、150 mm；消融针直径分为18G、17G、16G、15G等各种型号。术者根据AM的类型、大小范围，选择不同规格的微波消融针。

4.手术场所

推荐专用介人手术室或中心手术室，经腹穿刺者采用普通手术床操作；经阴道穿刺者选用妇科检查床。

5.其他材料和药品

其他材料和药品包括举宫器、宫腔置管球囊、消融安全水囊套件；超声造影剂、利多卡因、罗哌卡因、1%聚桂醇注射液、药用无水乙醇注射液等。

(二)患者准备

1.系统评估临床症状，明确是否有生育需求。

2.系统检查排除禁忌证，评估并规划穿刺路径。

3.术前谈话：告知患者可替代方案，超声引导微波消融治疗的优势与不足，治疗流程，预期获益 (疗效)，术中及术后可能出现的风险、并发症，治疗后的注意事项等，并签署知情同意书。

4.肠道准备：术前12 h禁食、清洁肠道。注意手术当天空腹期间静脉补充营养液，以免发生低血唐。

5.治疗时间窗：非月经期、妊娠期，无阴道出血期间。因月经紊乱导致手术时间安排困难的患者，可口服避孕药延迟月经，为消融治疗争取时间窗。宫内带有金属避孕环者，应先取环，月经结束后再行微波消融治疗。使用抗凝药物者，术前按该药物推荐的手术停用时间要求执行后实施消融。

6.其他：患者术前应排空膀胱；预计消融时间较长 (大于60 min) 者，术前留置导尿管，以免术中膀胱过度充盈干扰治疗。对于有生育需求、需保护子宫内膜的患者，术前于宫腔内置无菌球囊、术中向宫腔内缓慢推注无菌冷生理盐水分离宫腔，便于保护和观察子宫内膜。同时，为避免加重子宫内膜异位的潜在风险，应注意参考输卵管造影的时间窗进行消融治疗。

(三)麻醉方式

1.由专业麻醉医师主导的麻醉：常在中心手术室实施，常用：①气管插管的全身麻醉 (镇静+镇痛+肌松剂)；②非气管插管的全身麻醉 (镇静+镇痛)；③椎管内麻醉、神经阻滯麻醉等。

2.由术者主导的麻醉：现场没有专业麻醉医师参与，常于介人手术室实施，强调配备供氧，心电监护仪，气管插管包，简易呼吸气囊或呼吸机、吸引器等急救设备，在心电监护下常用以下方案：①镇痛+局麻；②镇静+镇痛+局麻；③镇静+镇痛+神经根阻滞+局麻。常用药物有：①右美托咪定；②芬太尼；③咪达唑仑；④酮咯酸氨丁三醇注射液或氟比洛芬酯注射液；⑤曲马多；⑥利多卡因/罗哌卡因等。

(四)术者资质和技术能力要求

从事超声引导AM微波消融的医生来自不同专业，应具备AM的临床基础知识、熟悉消融设备性能，熟练掌握超声影像及超声引导穿刺技术，并充分认识：子宫是盆腔深部脏器，周围有膀胱、肠道、大血管、卵巢、输卵管和神经等重要结构，如操作不当，子宫热消融有较高发生并发症的风险。同时，AM是良性病变，部分患者有生育需求，患者的疗效预期普遍较高，要求术者有较强的诊疗处置和沟通能力。

AM微波消融治疗需操作者除具备国家限制性技术临床应用管理规范中关于人员资质的要求外^[39]，还应满足以下条件：

①主治医师以上职称，能熟练使用超声设备及探头，掌握超声图像调节和优化的基本知识，能获得不同条件下满意的子宫及盆腔超声图像。对子宫及周围解剖结构能够进行熟练超声检查和图像识别。

②熟练掌握穿刺活检、抽吸、置管以及腹膜肿胀法和人工液腹等消融辅助技术。

③在开展子宫病变消融治疗病例较多的单位学习或进修，参系统培训并通过考核。

④熟悉本单位的微波消融仪器，了解仪器原理、消融功率及不同做功时长达到的热场范围。

⑤在独立进行AM微波消融前，在上级医师指导下完成子宫消融病例大于25例，无严重并发症发生。

⑥有AM系统的临床知识，有消融术后处理、长期慢病管理能力。

另外，根据术前评估结果进行手术难易程度分级，并由相应资质、经验的医生实施消融。对于无生育要求，且病灶位于前壁、穿刺难度较低的患者，按三级手术管理。而对于有生育要求或病灶位置较深的患者，按四级手术管理，由经验丰富的医生实施。对于需经腹部超声联合经阴道超声引导下经阴道穿刺路径消融者，推荐由两名专科医生共同实施。

(五)辅助技术

实施AM微波消融时，避免周围脏器穿刺误伤和热损伤是确保治疗安全有效的关键。对于穿刺路径不甚理想的患者，以下辅助消融技术可选择性使用。

1.腹膜肿胀法

穿刺针经皮穿刺进入壁腹膜前方，注入50~100 ml生理盐水使壁腹膜肿胀，移向腹腔，推挤子宫前方的肠道、网膜组织移位，使腹壁与子宫直接接触，以建立安全的经腹壁穿刺路径 (图10)。

图10 腹膜肿胀法原理示意图 将生理盐水注入壁腹膜外，使壁腹膜后移推挤肠管 (A图)；壁腹膜肿胀后推开肠管，与子宫拟进针点紧贴 (B图)；消融针经过腹壁和肿胀的腹膜直接穿刺进入子宫 (C图)

2.人工液腹

为了建立腹盆腔穿刺的安全通道，向腹腔内注入适量温或常温生理盐水以隔离目标脏器与邻近器官的技术，称为人工液腹^[18]。在人工液腹环境下，超声扫查可获得优质图像，清晰显示子宫及病灶的穿刺路径，避免误穿刺到肠管等邻近器官，亦有助于避免消融热场的热量向子宫以外区域扩散，造成周围脏器热损伤。

操作注意事项：①采用PTC针或EV针 (常用18G或19G) 经腹壁或经阴道穿刺入盆腔或经腹壁穿刺置入腹腔引流管，穿刺过程中避免误穿肠管、血管、膀胱等；②术中避免空气进入腹盆腔，干扰术者观察超声图像；③操作者应熟练掌握无积液环境下的腹腔置管技术，避免误将引流管置入肠管，造成肠穿孔等严重并发症，④注入液体量以达到能清晰显示术野为准，一般不超过2000 ml；⑤术毕可将盆腔内液体抽出，通过观察液体颜色判断盆腔出血情况。必要时超声造影观察液腹中是否有造影剂溢出以判断是否有活动性出血，并可持续引流腹腔液体，有利于观察引流量和出血量。

需要注意的是，既往有多次腹盆腔手术史的患者存在严重盆腔粘连的风险，人工液腹分离子宫与周边脏器的难度较大。穿刺前可通过观察腹膜与脏器的“滑动征”超声图像来判断粘连严重程度；穿刺中通过高频超声扫查或放大超声图像仔细观察肠腹交界面，寻找粘连不明显的区域穿刺进针。对于人工液腹技术隔离子宫与周围网膜、肠道效果差的患者，可优先考虑经阴道穿刺消融，或借助腹腔镜技术分离粘连后在腹腔镜与超声联合引导下消融。或通过联合化学消融处理贴近周边脏器的AM病灶，以提高局部疗效与安全性。

3.举宫器固定子宫

当子宫与腹壁不能紧贴时，说明经腹超声引导穿刺路径不安全；由于子宫活动度大，可能导致穿刺失败或偏离预先设计的穿刺路径，增加手术操作难度和手术时间。借用举宫器辅助固定子宫可解决以上两方面的问题^[56]，通过举宫器调整子宫角度，用以配合术者行子宫穿刺及消融 (图11)。举宫器置入宫腔后，通过调整体外部分的角度可改变子宫体位置并固定，避免穿刺时子宫发生旋转和穿刺针方向的位移。但应注意举宫器金属材质和操作中带给宫腔气体容易造成超声图像伪像，可能会干扰超声观察和准确引导。

图11 举宫器应用示意图

4.后入路子宫转位固定法

主要适用于子宫为后屈或后倾位、位于后壁的AM病灶^[27]。原理 (图12)：以消融针经腹穿刺到子宫底后方，利用杠杆原理将子宫底撬起到靠近前腹壁，此时，另取一根硬质穿刺针从腹壁穿刺入子宫前壁肌层内>5 cm，将子宫底固定于前腹壁，使微波针可避开宫腔直接穿刺入后壁AM病灶内，为适形消融创造条件。

图12 后入路子宫转位固定法原理示意图 后位子宫后壁的病灶 (深红色区域)，隐藏在子宫内膜后方 (A图)；以微波针经腹穿刺至宫底后方，可撬起宫体、改变子宫位置 (B图)；再以PTC针经腹穿刺入子宫前壁肌层内，可将宫底固定于前腹壁后方 (C图)；在子宫转位固定法的辅助下，微波消融针经宫底 (避开宫腔) 穿刺入子宫后壁的病灶内进行适形消融 (D图)

消融治疗前，依据患者的主要临床症状、生育需求、子宫位置、AM分型与靶病灶位置，制定个性化的消融方案，包括引导方式、穿刺路径、消融安全边 界和重要结构保护措施等。

(一)基于患者生育需求规划消融范围

对于无生育需求的患者 (图13A)，在保证不损伤周围脏器的前提下，尽可能充分毁损病灶。病灶紧贴周围组织器官时，消融区边缘距离子宫浆膜层5 mm以上作为安全边界，以避免损伤周边脏器^[12]。有证据表明，消融治疗后AUB症状的缓解程度与内膜基底层的消融面积、比例密切相关^[29]。因而，对于以AUB为主要表现、无生育需求的患者，在尽可能彻底破坏病灶的同时，应同步损毁邻近病灶的子宫内膜，以获得更好的临床疗效。

对于有生育需求者 (图13B)，消融范围原则上应保留子宫肌层厚度>1 cm，保留内肌层与浆膜层完整性，消融区边缘距离子宫浆膜、子宫内膜均>5 mm^[57] ，以降低治疗后妊娠过程中胚胎着床困难和子宫破裂的风险。研究表明消融术前于宫腔内置入无菌导尿管，术中持续缓慢注入无菌冷却液，可清晰显示宫腔线，降低宫腔温度，减少子宫内膜热损伤风险^[31]。对于有经阴道置管或穿刺禁忌、病灶位于后壁且为后位子宫者，可考虑采用子宫转位固定法创造经腹消融条件，操作中避免微波针穿过子宫前壁和内膜，有利于减少对正常肌层的损伤。需注意的是，目前聚焦于热消融治疗AM合并不孕患者的文献有限，最佳安全边界、消融范围尚无统一标准，消融过程中宫腔置管冷却内膜是否有效改善患者的妊娠结局尚待进一步研究。

图13 基于生育需求的消融策略制定示意图 无生育需求的患者，应尽可能多地破坏病灶 (A图)；有生育需求的患者，应实行保留生育功能的保守性消融策略，保护子宫内膜面和浆膜面 (B图) (深红色为AM病灶，粉红色为目标消融区)

(二)消融布针规划

对于弥漫型病变，微波针的进针点以从宫底沿子宫长轴方向进针为佳；对于局灶型病变，应根据病灶位置、子宫体位置等灵活选择。

1.“九宫格”规划法

消融规划时，根据病灶大小，按X-Y轴平面划分为“九宫格”平面，再在Z轴方向叠加多个“九宫格”平面，将病灶划分成“九宫格”立方体，消融针逐一消融每面“九宫格”平面，直到完全消融整个“九宫格”立方体 (图14)。

图14 子宫消融“九宫格”热场覆盖规划示意图 依据矢状面上显示病灶范围可分为数个小区域，以利于规划微波消融针的进针点与路径 (A图)；依据横断面上显示病灶的范围可规划覆盖灶所需的进针数 (B图)

2.单针单面消融法

适用于较小病灶，消融针 (经皮/经阴道) 穿刺入子宫病灶中心部位，通过单点固定消融完成整个病灶的消融治疗 (图15)。以KY2000微波前端裸露11 mm、输出功率60 W的单针微波消融为例，单点每持续作用60 s，可以得到最大直径10 mm、长25 mm“纺锤体”形的消融体积。单点消融300 s，可以得到最大直径35 mm、长50 mm“椭球体”形消体积。根据病灶大小选不同规格的微波针，通常，直径小于30 mm的小病灶，可以选择2450 MHz频率的前端裸露长度为5 mm的微波针和50 W功率消融；大于30 mm的较大病灶选择2450 MHz前端裸露长度为11 mm的微波针和60 W功率消融。

图15 单针单面消融法示意图

3.单针多点多面消融法

适用于单点单面无法完整消融的较大病灶，按“九宫格”规划法从病灶周边“九宫格”平面体后格深部、中部、浅部依次消融，消融完这一面病灶后退针至子宫边缘，微调穿刺方向，再穿刺入中格深部、中部、浅部依次完成消融；同法对前格深部、中部、浅部依次消融。注意退针时每次退10~20 mm，使拟消融区与前消融区浅部10~20 mm处相重合，有利于得出“圆柱体”形的消融体积。同法逐一对各相邻的平面依次消融，直到“九宫格”立方体完全消融 (图16)。

图16 单针多点多面消融法示意图

4.双针消融法

适应于病灶过大 (>5 cm) 者，采用双针按“九宫格”规划法，实施单点单面或者多点多面消融法布针，两针之间的针距间隔20 mm，使每根消融针的消融热场叠加，消融速度更快，效率更高，可以缩短手术时间和麻醉时间 (图17)。

图17 双针消融法示意图

(三)引导方式与穿刺路径规划

消融引导方法包括经腹部超声引导、经腹部与经阴道超声联合引导、经阴道超声与腹腔镜联合引导、腹腔镜与腔镜超声引导等。每种方法各具优缺点，可根据术前影像学检查结果、术者的经验优势选择。

1.经腹部超声引导经腹穿刺路径消融

经腹穿刺路径适用于有经腹安全穿刺路径的患者，由于穿刺角度几乎不受限制，适用于大部分患者，在临床中最常用 (图18A~D)。对于子宫后位且病灶位于后壁者，经腹壁穿刺路径应尽可能避开宫腔，可选择经子宫侧壁穿刺路径消融 (图18F)。若病灶局限于后壁中央区，即使变换不同穿刺角度均不能有效避开宫腔者，需注意消融针穿过宫腔操作仅适用于无生育需求者。对于有生育需求的患者，可考虑后入路子宫转位固定法 (图18G)，或经阴道穿刺路径消融 (图18H)。

图18 穿刺路径规划示意图 具备经腹安全穿刺路径者优先选择经腹壁穿刺 (实线代表消融针穿刺路径)：累及双侧壁的AM (A图)，累及单侧壁、子宫前位者 (B图)，累及前壁、子宫中位 (C图) 或后位者 (D图)。经腹壁穿刺无法避免穿过宫腔者 (E图)，可选用经侧腹壁穿刺 (F图)，子宫转位固定法 (虚线代表穿刺入前壁以固定子宫的PTC针，实线代表消融针)辅助下经宫底穿刺 (G图)，或经阴道超声引导 经后穹隆穿刺 (H图)

需要注意：腹壁过厚、病灶巨大超过超声能测及最大深度、图像远场显示不清、下腹壁有大范围瘢痕组织严重影响超声观测，或虽经腹腔人工液腹仍无安全穿刺路径者，为经腹穿刺消融的禁忌证。

2.经阴、经腹与经阴超声联合引导消融法

经阴道穿刺图像具有图像更清晰、距离近、肠道误穿刺几率小等优点。但受小骨盆口及会阴空间限制，穿刺角度小，阴道探头观察范围受限，不适合大子宫、大病灶、前壁和前位子宫宫底的病灶消融。而子宫后位、后壁较小病灶 (最大径<4 cm) 可考虑选择经阴道穿刺路径 (图18H)。同时，针对这些病例，建议采用经阴道超声联合经腹超声引导布针、监测消融热场，以达到优势互补。无性生活史、有未控制的阴道炎、严重阴道畸形者为经阴道穿刺的禁忌证。

3.超声与腹腔镜联合引导消融法

对有子宫后位、病灶位置较深、子宫与周边脏器有严重粘连或膀胱麻痹紧贴于子宫表面，人工液腹无法有效分离，预计穿刺时无法避开膀胱、肠道者，可考虑经腹腔镜与经阴道超声联合引导下消融。具体步骤：利用腹腔镜将子宫与周围的肠管、膀胱有效分离，采用腔镜超声探头引导穿刺布针或腹腔镜联合经阴道超声引导穿刺布针，经阴道超声监测消融热场变化。该方法虽然增加了操作的复杂性，但也增加了这类患者消融治疗的安全性。

1.即刻局部疗效评估

超声成像、彩色多普勒成像用于初步评估，术中超声造影能较好地分辨消融区与未消融区，计算病灶消融率 (即无灌注区体积/病灶体积)。若术中评估有病灶残留，可及时追加消融。但应注意待消融区强回声汽化消散后再做超声造影，以免强回声影响消融范围的观察，造成评估误差。

2.短期内局部疗效评估

术后3~7 d内行增强MRI检查，观察无灌注区是否覆盖拟消融靶病灶，评估局部消融率。若病灶内有较多活性部分残留，可及时追加热消融或化学消融提高局部疗效。治疗后1个月复查血常规、C反应蛋白与超声检查，若存在宫腔或盆腔感染应及时对症处理。

3.中长期随访与疗效评估

术后3、6、12个月应综合评估局部与临床疗效 (图19，20)，术后辅助药物治疗者还应监测药物相关不良反应。由于AM的临床表现多样，疗效评估应以患者症状改善程度为中心；对于同时合并多种症状者，推荐以患者反馈的最主要症状的改善程度进行疗效评价^[58]；对于合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症的患者，随访中应注意区分非AM引起的主诉与症状。疗效评价主要包括但不限于以下方面：

图19 子宫后壁IV型 AM消融前 T2加权成像呈低信号 (A图)、增强T1加权成像呈均匀等增强 (E图)；消融治疗后2 dT2消融灶加权成像呈混杂信号 (B图)、增强T1WI显示消融灶呈无增强 (F图)；消融后6个月消融区明显缩小 (C、G图)；消融后1年，病灶体积缩小率>90%，且无新发病灶 (D、H图)。消融前：主诉痛经、经量大；消融后1年：痛经完全缓解，月经量、CA125水平均降至正常范围

图20 IV型AM消融前T2加权成像呈不均质低信号 (A图)、增强T1加权成像呈等增强 (E图)；消融治疗后2d消融区无灌注，消融率达98.3% (B、F图)；消融后3个月消融区明显缩小 (C、G图)，患者痛经、经量大完全缓解；消融后6个月，病灶体积缩小率83% (D、H图)。消融前：主诉痛经、经量大；消融后6个月：痛经完全缓解，月经量、CA125均较前下降但仍高于正常范围

(1)症状缓解度：根据患者术前最主要的主诉 (疼痛、月经异常、贫血、压迫症状等) 进行个体化评估，可采用疼痛视觉模拟评分、月经失血量评分、症状严重度评分等定量工具辅助评估。

(2)生育结局：对有生育需求的患者，治疗后的生育结局应为疗效评估的重要组成部分。

(3)血液指标：主要观察血红蛋白、CA125等指标，复查术前升高的项目，术后辅助内分泌药物治疗者增加监测雌激素、D-二聚体、肝肾功能、血脂等，定期监测药物不良反应。

(4)局部疗效：定量评估病灶体积缩小率、子宫体积缩小率，是否存在病灶残留或局部进展。常用超声联合超声造影、增强MRI检查评估局部疗效。由于两种方法的经济成本并无显著差异，可根据患者的实际情况灵活选择。在临床研究中，为保证基线信息与治疗后指标的可比性，应使用同一种方法评估子宫体与病灶的体积 。病灶体积计算公式：体积= 0.523 × 长×宽×高，体积缩小率= (术前体积-术后体积)/术前体积。可采用三维超声、MR三维重建等新技术，直接获得子宫体积和消融体积，计算体积缩小率，但该项评估技术临床应用价值尚待大量的临床研究证实，有条件的医疗机构可以酌情应用。

超声引导微波消融具有“三可视” (病灶可视、消融针可视、消融范围可视) 的技术优势。治疗后不良反应推荐按照介入放射学协会 (Society of Interventional Radiology, SIR) 临床实践指南进行分类^[59]。AM微波消融后SIRA~B级的不良反应常见，包括一过性下腹痛、阴道排液与血性分泌物、低热、恶心呕吐、血小板计数急骤改变、淀粉酶等血生化指标一过性异常等，多数患者在治疗1~2周内这些表现自行消失^[10-11]。SIR C~D级不良反应为需干预处理、延长住院时间的并发症，如宫腔感染、肠道和膀胱热损伤、急性肾功能不全、大量出血等^[60]。SIR E级为造成永久性功能障碍的严重不良反应，主要包括未纠正的肾衰竭、子宫破裂等，极为罕见。SIR F级为死亡，目前未见相关报道。

1.严重并发症

(1)宫腔感染

宫腔感染发生率为6.3%~11.9%^[24-25]。因宫腔经阴道与外界相通，靠近宫腔消融面积较大、阴道流液时间较长以及严重贫血抵抗力偏弱患者，宫腔感染风险偏高。

防范方法与处理：术前要求无阴道炎症，靠宫腔面病灶消融者，术前阴道消毒，术中严格执行无菌操作，围手术期应用抗生素，术后药物延迟月经期。阴道长期流血流液者，需要会阴冲洗及阴道消毒，禁坐浴和性生活等预防感染措施；如已发生宫腔感染，表现为发热，轻中度下腹痛，白细胞和中性粒细胞升高，超声检查显示宫腔内呈“气雾样”高回声区，需要足够强度的抗感染用药1~2周，必要时清宫吸出感染坏死物，防止感染性休克等严重并发症。

(2)急性肾衰竭

急性肾衰竭较罕见，发生率不详^[60-61]。发生原因主要为：消融病灶体积较大或时间较长，大量血红蛋白和组织破坏后，形成血红蛋白尿，严重者造成急性肾衰竭。

防范方法与处理：控制消融时间，减少血红蛋白的破坏，术中注意观察尿袋尿液颜色，及时碱化尿液 (5%碳酸氢钠注射液)，大量静脉输人平衡液等，稀释肾血管和肾小管有害物质的浓度，加速排尿，严重者按急性肾衰竭处理。

(3)术中出血

由于穿刺活检和消融引起腹壁、子宫少量出血很常见，多能自止，大于500 ml的出血罕见，发生率不明。可能与穿刺时，损伤穿刺路径上微小血管引起少量出血，损伤较粗血管引起大量出血有关；此外，子宫出血量可能与子宫收缩乏力等个体差异有关。

防范方法：掌握穿刺路径上的血管分布解剖特点，穿刺点应避开腹壁、腹膜及网膜等穿刺路径上粗大血管，尤其注意避开子宫动脉、附件粗大血管。常规使用量程低于10 cm/s速度的彩色多普勒超声检测穿刺路径上的血流并引导实时精准穿刺，尽可能避免大量出血并发症。

处理：皮下出血通过局部压迫多能自行止血。若术中超声或超声造影发现盆腔出血征象，可及时通过子宫按压按摩，微波消融出血点止血，术中留置腹腔引流管观察盆腔出血量，药物止血治疗 (缩宫素、凝血酶、维生素K等)。持续时间较长和出血量较大，危及生命体征稳定时，应及时输同型血及数字减影血管造影引导下栓塞止血。

(4)肠穿孔

目前尚未检索到超声引导微波消融治疗后发生肠穿孔的文献报道，但临床上偶有发生。子宫HIFU治疗后的发生率约为0.015%^[61]，高危因素主要包括：①患者既往有腹盆腔手术史导致严重粘连，肠管固定于子宫和腹壁上，虽经腹壁超声探头反复挤压，仍不能完全推离肠管。消融术中进行人工液腹，穿刺活检及消融针穿刺操作时，可能造成肠管穿通伤，甚至将腹腔引流管误置入肠腔内；②若术中麻醉效果不佳，患者出现深大呼吸、腹肌紧张并与术者超声探头按压相对抗，肠管上下滑动容易造成穿刺操作瞬间误穿刺肠管；③消融时间过长，“烤箱效应”产生局部高温，热量经子宫浆膜层传导到周围肠管，引起肠道热损伤。

肠穿孔的临床表现：术后腹痛已减轻或消失的患者，再次出现下腹痛、压痛、反跳痛等腹膜刺激征；发热，白细胞、C反应蛋白等炎症因子升高；腹部CT或X线检查发现腹腔游离气体等，要高度警惕肠穿孔的发生，但同时注意区分腹腔气体的假阴性和假阳性。

防范方法：选择合适的病例，采用最佳麻醉方案提高患者配合度，术者提高技术熟练度，术中选取合适的引导路径、采取人工液腹等方法提高消融区域热，场监测的清晰度，有助于避免肠管穿刺伤和热损伤。

处理：及时发现，时刻警惕肠穿孔的可能性。一旦发生，及时禁食禁水、肠外营养、抗感染，尽快手术处理肠穿孔，避免严重腹膜炎、感染性休克等危及患者生命的并发症出现。

(5)膀胱热损伤

在早期无人工液腹保护的经腹微波消融治疗中，膀胱热损伤发生率为17%^[18]，近5年则未见报道。主要有以下两点原因：①膀胱与子宫紧贴的范围随膀胱充盈状态而变化；②剖宫产术后、子宫内膜异位症累及膀胱可造成膀胱与子宫前壁粘连固定、膀胱麻痹失去收缩功能，经腹穿刺有可能误穿膀胱。

单纯发生膀胱穿刺伤，若及时发现，一般不会导致严重后果。在热消融治疗过程中，若未保持足够的安全边界，可能造成邻近膀胱组织轻微热损伤，表现为一过性血尿，多在治疗后2 d内自行好转，若形成尿瘘，则需外科行膀胱修补术。有报道称人工液腹技术有助于减少因膀胱热损伤导致的血尿与尿路刺激征^[18]。

防范方法：膀胱与子宫边界显示不清的患者，术前放置导尿管，人工液腹，术中严格把握消融安全边界 (距离子宫浆膜层5 mm以上)。

处理：一过性血尿无须处理，一般可自行好转。疑似膀胱穿孔者，CT尿路造影可方便直观了解膀胱穿孔大小与范围，便于制定手术修补方案。

(6)子宫内膜损伤和宫腔粘连

子宫内膜损伤多见于I型或IV型AM患者以及以AUB为主要表现的患者 (常同步消融腺肌病邻近区域的内膜)。累及双侧壁的弥漫型AM，由于双侧壁子宫内膜均被消融，可造成宫腔粘连、宫腔积血，甚至闭经^[24，62]。

防范方法：①对于累及单侧壁的AM患者，术中宫腔内置球囊可分离宫腔线，消融过程中缓慢注人冷盐水可降低宫腔温度，减少消融区对侧壁的内膜热损伤^[31]，从而减少术后宫腔粘连、继发闭经的风险。②对于累及双侧壁的患者 (尤其是以AUB为主要表现者)，彻底损毁腺肌病病灶与扩大面积的子宫内膜才能达到治疗目的，术后出现宫腔粘连、少经、闭经难以避免。因而术前应与患者充分沟通治疗目标与预期疗效，在治疗方案与患者达成共识后再实施消融治疗。

处理：术后注意卫生，防止宫腔感染，必要时实施宫腔粘连分离术和雌激素治疗方案。

(7)子宫穿孔和憩室形成

消融治疗后子宫穿孔与憩室目前未见文献报道，极为罕见。靠近宫腔的大范围病灶消融后，可致局部肌层变薄、子宫形态改变，有局部憩室形成的潜在风险。有憩室形成者可出现继发性月经期延长，影响患者生活质量。由于消融术中穿刺针道相对纤细，消融术后针道可自然闭合，不易导致临床意义上的子宫穿孔。

防范方法：①累及双侧壁的弥漫型AM，术中应充分消融病灶与内膜，消融后达到少经、闭经者疗效佳；②累及单侧壁的AM，应注意消融区距离浆膜层至少5 mm，避免过度消融。

处理：术后出现子宫憩室者，可以局部消融毁损憩室区域病灶或进一步手术处理。

(8)子宫破裂

AM消融是损坏子宫肌壁的病灶，术后修复时间不等，如果消融术后未经评估子宫壁是否达到安全范围而自行怀孕，有妊娠中晚期子宫破裂的风险，甚至给患者和胎儿造成生命危险。

防范方法：有生育要求的AM患者治疗有其特殊性，术前仔细评估和规划，在破坏和保护子宫的权衡中寻求平衡。术中采取：宫腔置管注入冷却水保护内膜，避免消融针在发射能量状态下出针以保护浆膜层完整；避免肌层大范围破坏。术后建议患者避孕1年以上，监测肌层厚度，指导患者怀孕时机，且成功怀孕后需长期监测。在妊娠中晚期应增加产检次数，严密监测剩余肌层厚度，9~15 mm为安全厚度，剩余肌层厚度7 mm被认为是警戒线。妊娠晚期和分娩期建议适当放宽剖宫产指征。有子宫破裂风险的患者应避免孕前无评估、孕期无监测、产检无预警、晚孕无预案的现象^[63]。

处理：一旦子宫破裂，确保患者生命体征稳定，按病情严重程度采用剖宫产和子宫破损修补术。

2.轻微并发症

(1)下腹部疼痛

下腹部疼痛发生率13%~100%^{[12，21，64]}，为最常见的消融后轻微不良反应。发生原因：消融后子宫水肿、炎症因子释放等导致子宫短期痉挛，表现为类似于痛经的下腹部胀痛或灼烧感。

处理：密切关注疼痛的部位、性质及时间。一般无需特殊处理可自行好转。疼痛VAS>5分者应用镇痛药对症处理。若出现持续性严重腹痛、程度由轻变重，触诊患者出现腹膜刺激征 (腹肌紧张、压痛、反跳痛等) 则应高度怀疑盆腔炎、注意排除肠穿孔并严密观察病情转归。坏死组织排出不畅时，可行清宫术协助排出。

(2)阴道流液

阴道流液发生率为16%~77.8%^[17，21]。阴道流液主要与子宫内膜及邻近宫腔区域病灶的消融相关。术后可出现阴道流液、血性分泌物或坏死组织块排出，多持续1~2周可自行好转，少部分患者可持续2~3个月。

处理：阴道流液较长 (大于2周) 者，发生宫腔感染风险增加。应嘱患者注意个人卫生，阴道消毒，流液期间禁止泡澡、盆浴、性交，并于术前与患者充分沟通，避免患者焦虑。

(3)自限性低热

自限性低热发生率为41.7%^[27]。发生原因为消融治疗后组织坏死、吸收而引起一过自限性发热，俗称“吸收热”。

处理：消融后体温<38.5°C者，大多无需特殊处理，嘱患者多饮水和休息，可自行缓解，必要时物理降温。体温>38.5°C者，排除继发感染后可给予解热镇痛药对症处理。

(4)恶心、呕吐

恶心呕吐发生率约19.4%^[27]。发生原因为消融操作本身刺激自主神经诱发胃肠道反应，部分患者与应用阿片类镇痛药的不良反应有关。

处理：轻微的恶心、呕吐一般无须特殊处理，避免禁食禁饮时间过长，禁食水期间注意补充水电解质及能量平衡。严重的恶心、呕吐，可给予高选择性5-羟色胺受体拮抗剂等对症处理，一般可快速缓解胃肠道反应。但要注意排除麻醉药物和解剖异常导致胃肠功能失调引起的消化道症状。

(5)血液指标一过性异常

临床上偶有术后血小板严重降低或升高，D-二聚体升高、淀粉酶一过性升高等现象^[60-61]，原因不明，一般无明显临床症状，在严密观察情况下，持续2~3 d自行恢复。

为有效、安全、规范地实施AM微波消融治疗，应熟悉以下注意事项：

1.消融治疗前应与患者充分、客观地沟通各种治疗方法的获益与风险，与患者共同决策，选择最佳的治疗方法。

2.术前充分沟通，在治疗目标、治疗范围等方面医患双方达成共识后，再进行消融治疗。

3.术后应对患者进行充分的宣教，如经阴道穿刺和近宫腔病灶消融者禁坐浴、游泳、性生活1个月等，做好防范宫腔感染。

4.结合患者的年龄、症状、生育需求等情况，综合考虑并推荐合适的术后辅助药物治疗及辅助生殖方案。

5.治疗后随访患者的症状缓解情况、生育状态等，并根据术后复查的影像学检查结果等，进一步调整和完善辅助治疗方案，指导怀孕时机。

在医患沟通中，双方要认识到本病治疗的长期性和复杂性，以消除临床症状、保护生育力为导向选择适合的治疗方案，具体可参考诊疗流程图 (图21)。患者对AM的充分认知，保持乐观的信心和耐心，并接受生育指导和长期慢病管理，是获得良好预后的关键。

图21 AM治疗流程图

子宫内膜消融是针对临床上异常子宫出血药物治疗无效的一种常用替代治疗方法。超声或MRI引导的HIFU是一种非侵入性热消融治疗方法，对病灶位于前壁、腹壁无明显瘢痕的患者可优先考虑。病灶位置较深、腹壁脂肪偏厚可影响HIFU的疗效，同时注意防范治疗后骶骨痛、坐骨神经损伤、皮肤烫伤、慢性肠道穿孔等严重并发症^[61]。而超声引导经腹或经阴道热消融适用范围广泛 (不受子宫位置、病灶大小等因素限制)，目前未见严重并发症相关文献报道。文献报道经腹微波消融与经腹射频消融在疗效、安全性上无明显差异，但前者更高效、耗时更短^[23]。

报道称宫腔镜引导下经宫颈射频电极穿刺置入AM消融治疗的术后阴道流液发生率100%，闭经发生率为36.5%^[65]。需注意的是，该方法目前应用较少、文献有限，其有效性、安全性、经济性尚待进一步研究证实。以上任一种方法均可作为AM保守性治疗方法的补充或替代治疗方法。

药物治疗为AM一线治疗方法，手术、介入、消融治疗主要用于难治性AM或不适合长期药物治疗的患者^[14]。AM消融后症状缓解不彻底、或复发的患者需要进一步药物治疗以及慢病管理。

常用的药物包括：非甾体类抗炎药、短效口孕避孕药、高效孕激素 (地诺孕素)、促性腺激素释放激素激动剂、左炔诺孕酮宫内缓释系统以及中医中药等。其中，目前常用的第四代人工合成孕激素 (地诺孕素) 疗效良好，长期应用患者耐受程度高、不良反应少。但药物治疗均有停药后复发风险，且有不同程度的不良反应。当需要长期使用时，医生需将药物治疗的用法和不良反应充分告知患者，选择合适的药物，详见2020年发布的《子宫腺肌病诊治中国专家共识》^[4]。

随着现代女性的婚育年龄延迟等因素影响，AM发病率不断升高，近半数AM患者的治疗实际上是不孕症的治疗，因此提高AM妊娠成功率也是AM消融治疗的重要目标之一。

AM对生育力的影响机制复杂而且覆盖全程，包括子宫腔形态改变、子宫内膜异常、子宫内膜容受性降低、子宫肌肉活动紊乱、输卵管功能影响、细胞炎症因子干扰等^[66-67]。保留生育力的保守性热消融可用于AM合并不孕症的治疗。既往报道不孕患者射频消融治疗后妊娠成功率高达50%^[57]，与保守外科手术后妊娠率相当；超声引导经腹热消融术后患者的卵巢功能无明显变化^[16]。结合临床，笔者认为合并不孕的AM治疗原则是：①辅助生殖技术优先，受孕失败者可考虑超声引导AM部分消融术；②消融目标为有效缩小子宫体积同时保持子宫内膜和浆膜完整性、子宫肌层单层厚度>1 cm；③AM消融联合内分泌药物治疗6~12个月后，经评估后尽早尝试自然怀孕或启动人工辅助生殖，如IVF-EF等方案；④AM消融后需要经过专业评估，推荐怀孕时机，并在整个妊娠期，严密监测胚胎着床位置、中晚期妊娠子宫壁厚度，有无薄弱处及薄弱处厚度，并建议患者及产科医生建立子宫破裂、早产的防护和处理预案。值得注意的是，临床上偶有I、IV型AM消融时对子宫内膜部分破坏、宫腔粘连和妊娠中晚期子宫破裂的病例，需要对有生育要求的AM消融更加严格掌握技术操作和规范，防止给患者留下潜在损伤。

超声引导微波消融作为一种微创局部治疗方法，其应用于AM合并不孕患者尚无统一的治疗方案。具体实践中，应与妇科、生殖、放射介入等多学科整合，不断统筹优化治疗方案。

总结

AM严重影响育龄期女性的生活质量，降低女性生育力。近年来AM相关的临床和基础研究逐渐增多，涵盖子宫解剖形态学改变、组织细胞微观结构、疾病发生相关的分子信号通路与基因异常等多个维度。但其确切的发病机制未明，目前所有诊疗措施均存在局限性的局面并未真正改变。

超声引导AM微波消融具有简单方便、全程可视、安全有效、成本较低、可以重复等优势，有望在未来AM的临床诊疗中成为局部治疗干预的主要方法之一。但AM微波消融治疗相关研究的积累尚不足，治疗指征和适应证还需更加精细化，技术实施标准与流程需更加规范化，疗效判断标准还需进一步统一。

综上所述，随着AM微波消融技术的进一步推广普及，更多学科交叉融合，更大样本的前瞻性多中心临床研究开展，以及更多高水平循证医学证据不断涌现，本共识将不断更新，使更多的患者获益。

利益冲突 所有作者均声明无利益冲突

指导专家：梁萍 张晶 蒋天安

组长：余松远 徐辉雄 汪辉

副组长：孙丽萍 彭成忠 黄秀峰 徐栋

执笔人：张会丽 李小龙 范培丽

秘书组：伯小皖 李嘉欣 朱菁莪 杜豆

专家组成员 (按姓氏拼音顺序排序)：伯小皖 (同济大学附属第十人民医院)；曹传武 (同济大学附属第十人民医院)；常卓琳 (上海市浦东新区公利医院)；车能雨 (湖南省中医院)；车颖 (大连医科大学附属第一医院)；陈宝定 (江苏大学附属医院)；陈宝莹 (西安国际医学中心医院)；陈华 (上海市浦东新区公利医院)； 陈静 (南方医科大学第十附属医院)；陈立斌 (浙江省宁波市第一人民医院)；陈晓军 (同济大学附属第十人民医院)；陈云超 (复旦大学附属中山医院厦门医院)；程杰军 (上海市第一妇婴保健院)；程文 (哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)；程志刚 (中国人民解放军总医院)；崔峥 (同济大学附属东方医院)；戴雪 (同济大学附属第十人民医院)；邓彦东 (河北医科大学第一医院)；董凤林 (苏州大学附属一医院)；董刚 (郑州大学第一附属医院)；杜豆 (同济大学附属第十人民医院)；杜洪灵 (同济大学附属普陀区人民医院)；范培丽 (复旦大学附属中山医院)；付玏 (上海市第一妇婴保健院)；高峰 (上海市第一妇婴保健院)；葛晖 (安徽省蚌埠市中心人民医院)；顾新刚 (上海中医药大学附属暑光医院)；郭建琴 (海南医学院第一附属医院)；韩志宇 (中国人民解放军总医院)；何光彬 (附属西)；何光智 (深圳市光明区人民医院)；贺飞 (武汉科技大学附属天佑医院)；贺银燕 (同济大学附属第十人民医院)；胡兵 (三峡大学附属仁和医院)；胡伟 (武汉大学附属人民医院)；黄斌 (浙江大学附属浙江医院)；黄秀峰 (浙江大学医学院附属妇产科医院)；黄岩 (南京中医药大学附属南)；季正标 (复旦大学附属中山医院)；姜立新 (上海交通大学医学院附属仁济医院)；蒋天安 (浙江大学附属第一医院)；金赟杰 (复旦大学附属中山医院)；巨学明 (四川省人民医院)；雷志锴 (浙江省中医院)；李海泽 (河北省唐山市第二医院)；李嘉欣 (同济大学附属第十人民医院)；李昆明 (同济大学附属第十人民医院)；李鹏飞 (湖北省宜昌市第五人民医院)；李勤英 (河南省濮阳市中医院)；李炜 (贵州省贵阳市妇幼保健医院)；李小龙 (复旦大学附属中山医院)；李晓红 (山西省煤碳中心医院)；梁萍 (中国人民解放军总医院)；林佳昀 (台中大里医院)；林宁 (福建省立医院)；林乐武 (复旦大学附属中山医院厦门医院)；刘爱华 (江汉大学附属医院)；刘畅 (同济大学附属第十人民医院)；刘方义 (中国人民解放军总医院)；刘洁 (同济大学附属第十人民医院)；刘琳娜 (复旦大学附属中山医院)；卢春冬 (军医大学陆军第一附属医院)；卢漫 (四川省肿瘤医院)；彭成忠 (同济大学附属第十人民医院)；彭诗维 (南昌医学院附属江西省人民医院)；漆玖玲 (复旦大学附属中山医院)；秦川 (复旦大学附属金山医院)；邱慧玲 (厦门大学附属成功医院)；任爱民 (复旦大学附属中山医院)；阮建萍 (同济大学附属第十人民医院)；沈理 (上海健康医学院附属崇明医院)；孙厚坦 (中国人民解放军部队联勤保障第九四○医院)；孙丽萍 (同济大学附属第十人民医院)；孙陶陶 (中国福利会国际和平妇幼保健院)；孙晓峰 (吉林大学附属第一医院)；谭一清 (武汉市 第三人民医院)；汪辉 (浙江大学医学院附属妇产科医院)；王俊杰 (三峡大学附属仁和医院)；王强 (甘肃中医药大学第一附属 医院)；王淑荣 (山东省文登整骨烟台医院)；王伟昱 (上海市第一人民医院)；王晓瑾 (三峡大学第一临床医学院)；王艳丽 (吉林大学附属第一医院)；谢阳桂 (南通大学附属医院)；解学乾 (同济大学附属第十人民医院)；向华 (湖南省肿瘤医院)；邢博缘 (三峡大学附属第一临床医学院)；徐栋 (浙江省肿瘤医院)； 徐辉雄 (复旦大学附属中山医院)；许尔蛟 (中山大学附属第八医院)；许钧硕 (台湾大林慈济医院)；杨彩虹 (宁夏医科大学总医院)；杨道辉 (复旦大学附属中山医院厦门医院)；杨红 (广西医科大学第一附属医院)；杨萍 (复旦大学附属中山医院)；杨顺实 (武汉市中心医院)；叶志球 (广东省妇幼保健院)；于杰 (中国人民解放军总医院)；于明安 (北京中日友好医院)；于晓玲 (解放军总医院)；余松远 (同济大学附属第十人民医院)；余晓玲 (河南省安阳市妇幼保健院)；岳雯雯 (同济大学附属第十人民医院)；翟博 (上海交通大学附属仁济医院)；张恒 (广东省珠海市人民医院)；张晶 (中国人民解放军总医院)；张德志 (吉林大学附属第一医院)；张帆 (江汉大学附属医院)；张国福 (复旦大学附属妇产科医院)；张会丽 (同济大学附属第十人民医院)； 张庆华 (武汉市中心医院)；张松灵 (吉林大学附属第一医院)；张一峰 (同济大学附属第十人民医院)；郑碧华 (台北市立联合医院)；钟国腾 (台湾中山医院)；周祖邦 (甘肃省人民医院)；朱江 (浙江大学医学院附属妇产科医院)；朱菁莪 (同济大学附属第十人民医院)

参考文献：略

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