宫颈扩张器什么样【解读】宫颈环扎术(上)

新闻资讯2026-04-24 02:04:22

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1.重点推荐

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2.背景和范围

环扎术仍然是对有早产和妊娠中期胎儿丢失风险的妇女进行预防性干预的标准选择之一，并且被大多数产科医生使用，尽管难以确定最受益的妇女人群。该手术是在 1902 年首次在有妊娠中期流产史或提示宫颈机能不全的自发性早产史的妇女中进行该手术，即缝合子宫颈，目的是防止再次流产。

宫颈机能不全是一种不精确的临床诊断，经常应用于有这种病史的女性，假设其宫颈“虚弱”并且在怀孕期间无法保持闭合。最近的证据表明，宫颈完整性可能不是一个二分变量，而是一个连续体，不仅受到与宫颈内在结构相关的因素的影响，而且还与导致子宫颈过早消失和扩张的过程有关。虽然环扎可为“脆弱”的宫颈提供一定程度的结构支撑，但它在维持宫颈长度和宫颈内膜粘液栓作为上行感染的机械屏障方面的作用可能更为重要。

对于最佳环扎技术、缝合时间、紧急环扎插入前羊膜穿刺术的作用以及插入后的最佳护理缺乏共识。并发症没有得到很好的记录，而且通常很难与潜在疾病固有的风险区分开来。本指南的目的是回顾文献，并为有早产和妊娠中期流产风险的妇女使用环扎术提供循证指导。本指南补充了 NICE 指南 [NG25] 早产和分娩¹。

在本指南中，我们使用了女性和女性健康这两个术语。然而，重要的是要承认，为了维持妇科健康和生殖健康，有必要获得女性健康和生殖服务的不仅仅是女性。因此，妇产科服务和护理的提供必须适当、包容和敏感，以满足那些性别认同与出生时分配的性别不一致的个体的需求。

3.证据的识别和评估

本英国皇家妇产科学院(RCOG)指南是根据制定RCOG绿色顶级指南的标准方法制定的²。

在 Cochrane 图书馆(包括 Cochrane 系统评价数据库)、DARE、EMBASE、TRIP、Medline 和 PubMed(电子数据库)中搜索了相关的随机对照试验、系统评价和荟萃分析。搜索仅限于 2011 年至 2020 年 4 月之间发表的文章。使用相关的 MeSH 术语搜索数据库，包括所有子标题，并结合关键字搜索。搜索词包括“宫颈环扎术”、“宫颈缝合”、“宫颈缝合术”、“孕中期流产”、“McDonald环扎术”、“Shirodkar 环扎术”、“感染和环扎术”、“宫缩剂和环扎术”和“炎症介质和环扎术”;搜索仅限于人类和英语。还搜索了国家卫生图书馆和国家指南信息交换所，以获取相关指南和评论。

4.定义

宫颈缝合/环扎术的先前术语(预防性、作为计划程序、紧急、抢救)可能不明确。建议根据宫颈缝合的适应症使用更合适的命名法。以下术语在科学文献中越来越多地使用。

-有病史指征的环扎术-

由于女性的产科或妇科病史，会增加自发性妊娠中期流产或早产的风险，因此需要进行环扎术³。根据病史进行缝合是对无症状女性的一种预防措施，通常作为计划在妊娠 11-14 周进行的程序。

-早产-

在妊娠37+0 周之前出生。

-超声指征性环扎术-

在经阴道超声发现宫颈长度缩短的情况下，插入环扎作为治疗措施³。对阴道内没有暴露胎膜的无症状妇女进行超声指示的环扎。子宫颈的超声评估通常在妊娠 14 至 24 周之间通过经阴道扫描和母亲排空的膀胱进行。

-紧急环扎术（也称为体检指示或紧急环扎术）-

插入环扎术作为阴道内胎膜暴露的宫颈过早扩张的补救措施³。这可能是通过对宫颈进行超声波检查，或通过对阴道分泌物、出血或“压力感”等症状进行窥视/体检发现的，妊娠27+6周的可以考虑施行¹。

-经阴道宫颈环扎术（McDonald）-

经阴道荷包缝合置于宫颈峡部交界处，无需上推膀胱⁴。

-需要上推膀胱的经阴道的高位宫颈环扎术（包括 Shirodkar）-

在分离膀胱后放置经阴道荷包缝合线，以允许插入主韧带水平以上⁵。

-经腹宫颈环扎术-

通过剖腹手术或腹腔镜进行的缝合，将缝合线置于宫颈交界处⁶。

-闭塞性环扎术-

通过放置连续的不可吸收缝线封闭外口。闭塞环扎的潜在益处背后的理论是粘液栓的保留⁷。

5.有病史的环扎术

5.1.什么时候应该进行有病史指示的环扎手术？

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Cochrane 评价的结论是，在单胎妊娠的女性中，与未进行环扎的女性相比，在妊娠 37、34 和 28 周之前，与对照组相比，早产显著减少(平均风险比 [RR] 0.77，95% 置信区间 [CI] 0.66–0.89，纳入 9 项研究，涉及 2415 名女性)。亚组分析(评估病史；在高危女性中基于一次超声检查发现宫颈短；在高危女性中通过连续扫描测量发现宫颈短；需要进行检查；在低风险或混合风险人群中通过扫描发现宫颈短)数据太少，无法得出重要结论³。				证据1级+
没有证据表明对围产期死亡有影响。尽管作者得出结论，与不进行环扎相比，环扎可能会降低围产期死亡的风险，但 CI 超过了无效线(RR 0.82，95% CI 0.65-1.04，基于 10 项研究，包括 2927 名女性)。当分别考虑死产和新生儿死亡时，事件的数量和样本量大大减少。有和没有环扎的新生儿发病率相似³。				证据1级+
一项由MRC和RCOG协调的国际多中心试验(共招募1292名妇女进行环扎或不进行环扎的预先指定的亚组分析发现，只有有3次或3次以上37周前(n = 104)终止妊娠的妇女，才从环扎中获益，可以使33周前早产发生率减半(15 %VS32 % P > 0.05)。在只有一次(环扎组妊娠 33 周前出生为 14% 对比预期组 17%)或两次早产(环扎组妊娠 33 周前出生为 12% 对比 14 % 预期组)未观察到任何影响⁸。				证据1级+
本研究的亚组分析还发现，对既往有宫颈手术或子宫异常的女性进行有病史的环扎术没有益处；作者得出结论，每组中相对较少的数字限制了这些结果的可靠性⁸。				证据1级+
已有研究考察了使用孕前技术，如子宫造影、宫颈阻力指数、宫颈扩张器插入等评估宫颈无力的情况，均是观察性的，并不旨在检验其使用优化了有病史的宫颈环扎术妇女选择的假设^9.10。				证据3级

6.超声显示的环扎术

6.1.什么时候应该进行超声波指示的环扎术？

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To et al¹¹。筛查47123名妊娠22-24周妇女，使用经阴道超声测量宫颈长度；在 470 名女性(1%)中，宫颈直径为 15毫米或更小。在这些女性中，253人(54%)同意参加 Shirodkar 环扎术(n = 127)与期待治疗的(n = 126)随机对照研究。两组孕 33 周前早产的发生率相似，环扎组为 22%(127 人中的 28 人)，而对照组为26%(126人中的33人)(RR 0.84；95% CI 0.54–1.3；P = 0.44)，围产期或孕产妇发病率或死亡率无显着差异。				证据1级++
这在一项个体患者数据(IPD)荟萃分析中得到了进一步证实，该荟萃分析包括子宫颈较短的妇女的4项随机对照试验(其中包括先前讨论的随机对照试验中的妇女)。这项荟萃分析没有报道过对宫颈长度小于 25mm的妇女进行环扎术获益的总体证据¹²。				证据1级++

国家筛查委员会目前不建议对低风险妇女进行常规监测。

6.1.1.有单胎妊娠和妊娠中期自然流产或早产病史的妇女

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一项关于超声提示环扎术的随机对照试验，结果显示：单胎妊娠在妊娠 17⁺⁰ 至 33⁺⁶周之间有自发早产史，在 16⁺⁰ -21⁺⁶孕周之间的系列超声检查中发现宫颈长度小于 25 毫米的女性，与期待治疗相比，环扎减少了活产前(小于 24⁺⁰ 孕周：6.1% 对 14%；P = 0.03)和围产期的死亡(8.8% 对 16%；P = 0.046)但除非宫颈长度小于15mm(或0.23；95%可信区间0.08–0.66)¹³，否则不能阻止妊娠小于35⁺⁰周的分娩(32%对42%；优势比[OR]0.67；95%可信区间0.42–1.07)。				证据1级++
一项荟萃分析报告了类似的结果，该分析包括607例妊娠妇女，她们来自四项超声提示环扎术的随机对照试验¹⁴。本研究报告，在有早中期妊娠流产(妊娠16⁺⁰–23⁺⁰周)或妊娠 36 周前出生史的单胎妊娠妇女亚组中，与预期治疗相比，环扎术可显著降低妊娠 35 周前的出生率(分别为RR 0.57；95%可信区间0.33–0.99和RR 0.61；95%可信区间0.40–0.92)；这种减少的幅度与之前研究中观察到的相似¹³。				证据1级++
没有研究评估仅在宫颈漏斗的情况下进行超声指示的环扎术。然而，研究表明宫颈漏斗是宫颈缩短的一个功能，并且似乎不会独立增加与宫颈长度相关的早产风险^15.16。				证据2级++

6.2.应该为谁提供连续的超声监测，以期进行超声指示的环扎术？

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在对有妊娠中期流产和/或自发性早产史的女性进行宫颈长度连续超声监测的研究中，40%–70% 的女性在孕 24+⁰周前宫颈长度保持在 25mm 以上^8,13,16–19。在其中三项研究中，90% 的女性宫颈长度保持在 25mm 以上(因此未接受环扎术)妊娠 34 周后分娩。这表明，连续超声监测可以区分可能从环扎术中受益的孕中期流产/早产的女性和不需要干预的女性。

证据2级++

Berghella 等人进行的一项荟萃分析²⁰。比较了单胎妊娠与既往早产的妊娠结局，这些妊娠结局通过宫颈长度筛查和宫颈长度短的环扎或病史指示的环扎来管理。宫颈长度筛查与宫颈长度短的环扎与 37 周前早产(31% 与 32%，RR 0.97；95% CI 0.73–1.29)、34 周前早产(17% 与 23 %，RR 0.76；95% CI 0.48–1.2)和围产期死亡率(5% 与 3%，RR 1.77；95% CI 0.58–5.35)与病史指示的环扎术相比。在经阴道超声组中，只有 42% 的患者宫颈变短，需要进行环扎。这些数据支持这样的建议，即之前妊娠中期流产/早产的妇女可以通过连续超声监测得到安全的护理，这可能会减少进行环扎的次数。

证据2级++

在拯救婴儿生命护理包的第 5 部分中，高危和中危妇女提倡对宫颈长度进行超声监测^{21 ，}监测时间取决于妇女的病史。

高危妇女包括：

✦既往有早产或妊娠中期流产的患者(妊娠16-34周)

宫颈扩张器什么样【解读】宫颈环扎术(上)_https://www.jmylbn.com_新闻资讯_第7张 ✦既往早产儿产前胎膜破裂(PPROM)小于 34 周

✦以前使用过环扎术

✦已知子宫变异

✦子宫内粘连

✦宫颈切除术史

○建议这些妇女在可能的情况下在 12 周前接受早产预防专家的检查，或进行预约扫描(以较早者为准)，并提供经阴道子宫颈扫描作为二次筛查测试。

处于中等风险的女性包括：

✦包括那些有过全剖腹产史的女性

✦重要的宫颈切除手术，即切除深度大于1cm的转化区大环切除术 (LLETZ)、不止一次手术或锥性活检。

这些妇女至少应在不迟于18-22周内接受一次经阴道子宫颈检查。
这些时间安排是基于来自英国早产儿临床网络的专家的共识^²²。

证据4
级

然而，如果在连续筛查但没有早产史的女性中发现宫颈短，如何护理这些女性则存在不确定性；可以考虑进行超声指示的环扎术。

参考文献（上）：

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