【摘要】目的：总结人工真皮植入联合自体皮片移植治疗足跟部恶性黑色素瘤患者的围手术期护理经验。方法：选择2018年1月-2020年12月我科收治的46例行足跟部恶性黑色素瘤切除+人工真皮植入联合自体皮片移植治疗的患者为对象，实施疼痛护理、体位安置、创面护理、防逆负压引流球护理、饮食与营养宣教、并发症预防与护理、功能锻炼、MDT延伸护理的围手术期护理。结果：45例患者创面完全愈合，平均愈合时间为39.97±3.97天。足跟负重区修复术后局部皮片耐磨性良好，外观满意。1例患者部分皮片坏死，经后续换药后愈合。结论：围手术期分阶段全程护理保障了足部恶性黑色素瘤患者从外科手术向术后辅助治疗的顺利过渡。

恶性黑色素瘤是来源于皮肤或其他器官黑素细胞的肿瘤，其恶性程度高、转移发生早且死亡率高^[1]。恶性黑色素瘤一经组织学确诊，手术切除是标准的治疗方法。传统足跟部软组织缺损修复方法包括腓肠神经营养血管皮瓣^[2]、改良腓动脉穿支螺旋桨皮瓣^[3]、足底内侧动脉皮瓣^[4]移植等。人工真皮由猪肌腱提取的极低抗原性凋亡胶原蛋白加工而成，与人体组织有良好的亲和力^[5]。近年来，人工真皮在修复缺损创面中的应用避免了传统皮瓣修复术的并发症，呈现越来越明显的优势^[6]。该治疗方法分为两阶段（间隔1-2周）即先植入人工真皮后行自体皮片移植。因此，围手术期分阶段全程护理对手术的顺利实施及术后足部负重区创面愈合具有十分重要的意义。回顾我科2018年01 月--2020年 12月收治46 例行人工真皮植入联合自体皮片移植的恶黑患者，获得较好临床效果，护理报告内容如下。

1 临床资料

1.1  一般资料  共计46例患者入组，男28例，女18例，年龄46-78岁，平均年龄61.3±8.7岁；创面大小3.47±1.92；其中1例足底病变共3处，范围共4.5✖3.5cm。8例手术病理报告回示“皮肤肢端雀斑样黑色素瘤”。自体皮片切取均选择左侧或右侧下肢皮肤。

1.2 手术方法：

1.2.1 ①一期手术：患者取仰卧位，待麻醉满意后，术区消毒，铺无菌巾；美兰标记左侧腹股沟肿大淋巴结位置，沿腹股沟皱襞作长约13cm斜弧形切口，切开皮肤及皮下组织，分离浅筋膜，在淋巴结周围仔细结扎、切断筋膜组织，彻底止血，充分剥离可疑的淋巴结及其周围脂肪组织，结扎淋巴管，完整切除淋巴结；彻底止血后，生理盐水反复冲洗术区，逐层间断缝合切口，无菌敷料包扎固定；足底原切口处行扩大切除，切除原切口周围2.0cm组织，创面充分止血后，双氧水，碘伏，生理盐水反复冲洗。剪取相应大小人工真皮，覆盖贴合创面，3-0Prolene线缝合固定于左足跟皮肤；切除的肿块及淋巴结脂肪组织送病理，手术顺利，麻醉满意，术后病人安返病房。

1.2.2 ②二期手术：患者取仰卧位，常规消毒铺巾，局部浸润麻醉。小心去除足跟处人工皮肤，见肉芽创面生长良好。根据缺损大小从右侧/左侧大腿取皮，局部生理盐水冲洗，植于创面处，4-0可吸收线缝合皮片边缘，打包加压，取皮区藻酸盐、棉垫加压包扎。手术顺利，麻醉满意，术中出血50毫升，术后患者安返病房。

1.3 结果  19例患者（41.3%）曾接受过诊断性活检，24例患者（52.17%）曾接受过局部皮肤癌切除。一期手术平均手术时间为46.7±9.46分钟，未见与人工真皮相关的并发症发生。间隔1-2周后行二期手术，平均手术时间为38.3±6.4分钟。45例创面完全愈合，外形满意，耐磨性良好；供皮区均自愈。其中1例患者足跟移植皮片部分呈现黑色坏死，经后续换药后愈合。本组患者平均创面愈合时间为39.97±3.97天，平均住院日为31.07±1.84天。

2  护理

2.1 疼痛护理：使用数字评分法（NRS）评估疼痛，若NRS≥4分，遵医嘱予药物干预，同时观察患者生命体征、面部表情、睡梦时间、情绪等。本组18例患者（39.1%）口服非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs），10例患者（21.7%）换药前30分钟注射阿片类药物镇痛，护理需密切观察镇痛效果及药物副作用如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、便秘等。同时为患者提供安静舒适的环境，开展疼痛知识教育，并评估患者对疼痛管理的目标。

2.2 体位安置：患者全麻术毕返回病房即去枕平卧位，抬高患肢高于心脏平面20-30cm，以利于静脉回流减轻水肿，注意人工真皮移植处皮肤应抬高悬空，不可压迫。翻身时不可压迫或牵拉患肢创面。

2.3 取皮区及植皮区护理：术前1日取皮区以肥皂洗净，剃净毛发；术后取皮处覆盖敷料干燥后即自行脱落，不可强行撕出以免造成皮肤损伤。人工真皮植入术后需要间隔2-3天更换外敷料，观察硅胶膜下方有无积血、积液或积脓，检查硅胶膜下血管丰富的真皮。去除硅胶膜后即刻行自体皮片移植，打包固定，术后4-7天拆包，隔日换药，观察有无渗液、异味等。敷料包扎时注意压力适中^[5]。

2.4  防逆负压球的护理：行腹股沟淋巴结清扫的患者常于腹股沟处放置防逆负压球引流淋巴液，护理时应注意负压球回弹有无超过1/2以上、负压球性能是否完好。如负压球内引流液超过1/2以上时，先倾倒记量，再轻轻捏扁负压球达2/3，完成负压再造。每班检查管道固定胶布有无松脱、标签是否清晰，保持有效负压，观察引流液的色、性质、量，管道周围有无渗漏及管道更换时间。翻身前逐个梳理引流管道，确定留有足够长度便于翻身，协助患者移向近侧、后翻至对侧，翻身完成后检查各类管道有无扭曲、打折、受压，引流管衔接处有无松动及滑脱。值得关注的是，使用粘性胶带固定管道时应采取“高举平台”法，即将胶带中间位置粘贴引流管正中，360°包绕管后使导管高于皮肤0.5cm，再将两边的胶带粘贴于两边皮肤上以避免粘胶剂相关性皮肤损伤^[7]。

2.5  营养与饮食宣教：依据NRS2002版营养风险筛查表（2008版）从疾病、营养状态、年龄3方面评估。对不能测量身高体重的卧床患者，通过观察饮食摄入量变化及白蛋白水平（＜30g/L）来评估是否存在营养不良。本组患者入院时NRS2002总分0.43±0.65，无存在营养不良风险。术后指导患者进食高蛋白、高热量、富含纤维素饮食，在饮食中可添加粗粮、麻油等预防便秘。本组11例（23.9%）糖尿病患者，指导患者饮食清淡、低脂、低糖、低胆固醇、高维生素饮食。

2.6 并发症的预防与护理

2.6.1 深静脉血栓：在入院时、病情变化时、手术后分别进行评估并记录于住院患者深静脉血栓栓塞症的预防措施及观察表中，依据caprini评估46例患者卧床期间血栓风险均为高危、极高危。责任护士在床头插血栓风险提示牌、列入交班，指导患者被动、主动踝泵运动，小腿肌肉-腓肠肌泵自主活动。根据医嘱每日皮下注射低分子肝素钠，并使用多腔充气腿套行健侧下肢的间歇加压治疗，同时关注患者D-2聚体回报结果。本组患者无1例并发深静脉血栓。

2.6.2 淋巴漏：淋巴结清扫时注意精细操作，放置负压引流管持续引流淋巴液，引流液＜10ml/24h即可拔管，局部加压包扎并压迫沙袋至引流管拔除，如后期局部积液可行穿刺引流。若持续不能制止漏液，必要时需进行二次手术缝扎漏液部位。本组患者无1例患者发生淋巴液漏，引流管拔出时间为一周左右。

2.6.3 移植物坏死：移植物如出现局部发黑紫色，皮温低，警惕移植物坏死。移植皮片是否能存活和患者年龄、创面大小、营养、糖尿病、活动等均有关，术后常规每日皮下注射重组人生长激素，静脉输注前列地尔注射液预防微小血管循环障碍。严禁吸烟、饮酒或进食辛辣刺激饮食，注意局部保暖。

2.6.4 压力性损伤：根据Braden评分从感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、摩擦力和剪切力、营养摄取方面评估压力性损伤风险，若评分≤12分则至少每日评估一次，采取每1-2小时观察受压部位、检查与皮肤接触的管道处皮肤、管理潮湿、每2小时协助患者进行题为变换、使用减压垫或泡沫敷料保护、床头抬高角度≤30度等护理措施。卧床患者护理上应强调“微翻身”的概念，取得患者配合。

2.7 功能锻炼：单纯的腹股沟淋巴结清扫术后4日即可下床活动。皮术后3-4周逐步进行负重锻炼，穿戴弹力袜，推荐使用硅凝胶鞋垫分散足跟处压力，充分保护足跟处皮肤。

2.8  MDT延伸护理  MDT是规范肿瘤诊疗、保障患者医疗安全的最优诊疗方案^[8]。我科和肿瘤中心紧密合作，在患者出院前负责联系恶黑学组医生确定后续治疗床位，关注疾病复发手术指征。入院时患者即通过微信绑定317护理公众号，指定1名高年资、有丰富临床经验的护士承担全程护理工作，出院后继续向患者发送换药提醒等健康教育信息，使用温哥华瘢痕评估量表（Vancouver Scar Scale,VSS）进行1-3月的随访。本组患者VSS得分为4.36±1.45，结果显示，患者均获得了较满意的手术效果(色泽、血液循环、柔软程度、厚度）。

3 小结

回顾本组病例我们发现，人工真皮植入联合自体皮片移植术整个治疗周期约3周，需分阶段行两次手术，较直接植皮或皮瓣手术时间延长，增加了患者经济负担；其优点为较皮瓣移植减少了手术创伤、手术风险低、出血少，植皮成活后皮肤质地良好耐磨。人工真皮联合自体皮片移植修复足跟部恶性黑色素瘤是一种新的思路，两阶段全程护理需加强创周皮肤浸渍、压迫、足底移植皮肤保护、清洗等的观察，重视预防深静脉血栓、坠积性肺炎等并发症，关注恶性肿瘤患者负面情绪。围手术期分阶段全程护理是足部恶性黑色素瘤患者从外科手术向术后辅助治疗顺利过渡的保障。

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