一、研究对象
本研究采用随机、平行对照的试验设计方法，获得医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。收集2019年2月至2020年3月在北京中医药大学东直门医院周围血管科住院符合以下标准的60例糖尿病足患者。患者均符合1999年世界卫生组织对糖尿病足的诊断标准［6］。采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组，各30例。
纳入标准：（1）年龄50~75岁；（2）缺血程度为轻度缺血或无缺血：踝肱指数（ankle brachial index，ABI）为0.71~1.20［7］；（3）创面深度Wanger 2级；（4）伤口≥2周不愈合，符合慢性伤口诊断标准［7, 8］；（5）糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）<8.5%；（6）签署知情同意书，自愿参加本研究。
排除标准：（1）清创后，组织变脆、易出血，出血难以停止或凝血功能异常，不能立即用负压治疗［7］；（2）伤口疼痛剧烈，不能忍受负压治疗；（3）有严重局部感染（美国感染病学会临床3级及以上）或其他重要器官并发感染（如呼吸道和泌尿系统感染）［9］；（4）合并恶性肿瘤；（5）中~重度贫血及中~重度低蛋白血症患者；（6）正在接受糖皮质激素、免疫抑制剂治疗和化疗的患者；（7）严重心、肝和肾功能不全的患者。
剔除标准：（1）治疗过程中足部出现红肿、疼痛，不能完成试验，终止研究，记录为不良事件；（2）出现严重的内科合并症或死亡，导致试验终止（如急性心肌梗死、急性脑梗死等）终止研究，记录为不良事件；（3）治疗过程中出现负压失密封，气体进入，负压治疗无法完成，拆除负压。
二、研究方法
1.基础治疗：对所有患者进行全身性基础治疗，戒烟、戒酒，糖尿病饮食，控制血压、血脂，口服降糖药物及胰岛素治疗，控制空腹血糖至≤8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L［10］；若患者足部感染需要抗生素治疗，则依据细菌培养和药敏结果选用合理抗生素。
2.溃疡的局部处理：对所有患者治疗前进行创面床的准备，清除已失活组织、进行性坏死组织以及过度增生纤维化组织，并最大程度地保留伤口未完全失活组织［7］。
3.分组负压治疗：（1）对照组：伤口床处理后，采用便携式负压源，用负压吸引材料覆盖创面，保证负压引流系统完全密封且气密，用生理盐水由输液管经负压冲洗管匀速灌洗，液体量根据创面大小决定，以完全浸润创面但不至于过多影响负压贴膜，导致漏气。将负压值保持在-125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［7］，调节模式间歇模式（吸引5 min，停止2 min），滴灌时间（灌洗时间+液体停留时间）设定为30 min，间歇模式时间设定为11.5 h，负压与滴灌交替，12 h循环一次，7 d更换一次敷料，治疗周期为14 d。（2）试验组：在对照组治疗的基础上将生理盐水改用羟甲基壳聚糖生物胶液（石家庄亿生堂医用品有限公司，规格为50 ml/瓶）。
4.观察指标：（1）创面容积减少值：使用生理盐水测量创面容积［11］。用透明的薄膜敷料覆盖伤口，然后使用注射器注射盐水，注射容积即创面的容积。记录治疗前、后的伤口容积，创面容积减少值=治疗前创面容积-治疗后创面容积。（2）糖尿病足溃疡疗效指标量化与赋分标准［12］：见表1，记录治疗前、后两组患者糖尿病足伤口局部情况变化。（3）安全性指标：研究进行期间，检测包括血常规，肝、肾功能等结果，并观察记录不良事件和不良反应。
三、统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行数据处理。对计量资料行正态分布检验，符合正态分布者用
表示，独立样本t检验用于组间比较；偏态分布资料用M（Q1，Q3）表示，数据比较采用秩和检验。计数资料用频数表示，类别变量的比较采用χ²检验，等级变量用秩和检验比较。P<0.05为差异有统计学意义。
一、一般资料
对照组中有1例患者在负压治疗中出现渗漏，无法继续进行治疗，最终共59例患者完成并纳入统计数据。两组患者间的基线数据差异无统计学意义（表2）。
二、创面容积减少值及糖尿病足溃疡疗效指标评分
治疗14 d后，试验组和对照组创面容积和糖尿病足溃疡疗效指标评分均较治疗前下降，差异有统计学意义；试验组容积减少值和糖尿病足溃疡疗效指标评分下降程度均大于对照组，差异有统计学意义（表3）。
三、安全性
两组患者安全性指标监测均无异常变化，无严重不良事件及反应。
糖尿病患者因其糖代谢异常导致该类患者的血糖长期处在升高的状态，一方面长期的高血糖造成血管内皮细胞损伤、氧化应激反应增强、抗氧化应激反应受损及炎性因子水平升高等［13, 14, 15, 16］，最终造成血管腔狭窄，下肢血流减少，足部缺血；另一方面，可造成神经病变，发病机制尚未完全明确，已知与代谢紊乱、神经纤维缺失、氧化应激、炎症、遗传及生活方式等有关［17］。下肢的神经病变可导致足部感觉异常、足弓力学失衡、足部畸形等，造成此类患者足部保护性感觉丧失。糖尿病足患者下肢血管病变及神经病变是其主要的内在因素，同时高血糖有利于细菌的生长，更加造成糖尿病足溃疡的迁延难愈［18］。
目前临床上对于糖尿病足溃疡患者的整体治疗主要包括控制血糖、抗感染、血运重建及营养等，而局部创面的处理主要为清创和换药。NPWT是用生物半透膜封闭创面，内部使用薄膜辅料覆盖或填充创面，外部以引流管连接负压机器的技术［19］，能有效引流创面分泌物，减轻局部的感染及炎症因子的刺激，又为伤口提供了湿性愈合的环境，同时避免了外界细菌的交叉感染；但其用于感染创面会造成感染扩散加重。而负压滴灌治疗是将负压与液体灌注结合起来，生理盐水是临床上最常见且廉价的灌洗液［20］，其本身无抗菌及促进愈合的作用，通过软化稀释分泌物，清洗创面，保持管腔通畅，进而促进了创面的愈合。
羧甲基壳聚糖属壳聚糖的一种衍生物，壳聚糖又名脱乙酰甲质［21］，化学名称为β-（1，4）-2-氨基-2-脱氧-D-葡萄糖。壳聚糖具有良好的生物相容性［22］、生物降解性、非毒性和低过敏性。羧甲基壳聚糖作为壳聚糖经过化学修饰后的其中一种衍生物，具有在任意pH的水溶液下有较好的溶解性［23］，既往研究显示其能促进成纤维细胞增殖，胶原沉淀及透明质酸的合成来促进创面愈合［5］。
本研究中，采用创面容积减少值为观测指标，而未采用创面愈合率［24］及创面愈合时间等常用观察指标，是因为根据临床经验，14 d的负压吸引治疗周期内，糖尿病足溃疡患者较少出现明显的创面面积缩小及痊愈的情况，而多是出现肉芽组织生长填充创面缺损，创面容积缩小。因此，采取创面容积的减少值及糖尿病足溃疡疗效指标量化评分作为观察指标。我们发现，对于糖尿病足溃疡患者，应用羧甲基壳聚糖作为灌洗液对创面进行负压滴灌治疗，可以明显促进患者创面中肉芽的生长填充，促进创面的愈合；组间对比显示能降低糖尿病足溃疡疗效指标量化与赋分标准评价积分，其疗效优于生理盐水。
本研究尚有不足，观察样本量较小，观察周期较短，未深入探究组织水平相关活性物质的前后变化，且为单中心的研究。今后我们将进一步扩大样本量，延长观察周期，拓宽纳入标准，进行局部组织染色及探究相关细胞生长因子的表达等方面进一步明确其治疗效果。
综上所述，羧甲基壳聚糖溶液可在促进糖尿病足患者创面愈合，改善创面症状方面起到良好的疗效，无明显不良反应。
参考文献略
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