我们今天开始学习急性呼吸窘迫综合征（ARDS），ARDS是一种死亡率高的肺部损伤。治疗主要是机械通气和支持治疗。

在治疗ARDS我们选择有创还是无创通气？

多数临床医生对ARDS患者使用有创机械通气（即经气管内导管或气管切开进行呼吸机送气），尤其是中或重度ARDS患者。无创通气（NIV）由NIV设备经面罩、鼻叉管或头盔送气，可能仅用于血流动力学稳定、容易给氧、不需要立即插管且无NIV相关禁忌证的少数轻度ARDS患者。这一方法的依据是关于NIV对该人群有益的不一致资料(如预防插管、降低死亡率)和我们的临床经验。如果采用了NIV，必须密切监测患者并应降低插管的指征。

●对LUNG-SAFE研究（了解严重急性呼吸衰竭全球影响的大型观察性研究）数据的亚组分析表明，重度ARDS患者（PaO2/FiO2比值<150mmHg）使用NIV是死亡的独立预测因素，因此对于这种程度的低氧血症患者，医生使用NIV时应警惕。

●佩戴的呼吸面罩类型可能影响结局。在一项纳入83例轻或中度ARDS患者的单中心非盲试验中，相比使用全脸式面罩进行NIV，使用头盔进行NIV降低了插管率（18% vs 62%）。另外，头盔式NIV组脱离呼吸机天数更多、ICU住院时间更短，90日死亡率更低，且不良反应没有增加。但这项研究也提前终止，可能放大了效应量。此外，头盔式NIV的使用并未普及，且相关专业技术不足。

有几种类型的头盔在欧洲可以买到，每一种都有不同的特点。这张图显示了一个具有代表性的头盔界面，用于提供无创通气。

如果使用有创机械通气，呼吸机模式该怎样设置呢？

目前推荐对ARDS患者进行低潮气量通气（LTVV），又称为肺保护性通气，即潮气量为4-8mL/kg预测体重（PBW）。一般通过定容辅助控制模式进行LTVV，平台压（Pplat）目标为≤30cmH2O，并根据附表列出的策略设定PEEP。

几篇meta分析和数项随机试验报道了LTVV在ARDS患者中可降低死亡率，是该方法的依据。目前认为低潮气量能减轻机械通气诱导的肺泡过度扩张，后者会导致ARDS患者进一步肺损伤和死亡。

虽然有力证据支持LTVV的益处，但临床医生对该方法的应用不足，可能是因为对ARDS的诊断不足。2016年一项国际多中心前瞻性队列研究纳入3022例ARDS患者，其报道只有60%的ARDS被医生识别，且只有不到2/3的ARDS患者接受了≤8mL/kg PBW的潮气量。

我们同意对ARDS患者使用标准变量（潮气量和平台压、肺顺应性）来管理呼吸机设置。驱动压的应用也逐渐增加，但尚未明确界定其应用参数。

应用和滴定

LTVV通常需要以下初始操作步骤：

●选择定容或定压辅助控制通气模式

●设置初始潮气量和呼吸频率

●设置PEEP和FiO2

定容模式 vs 定压模式 

虽然不同医生的临床实践有差异，但大多采用定容辅助控制模式下的LTVV策略。不过，只要潮气量稳定且符合LTVV策略，也可选择定压模式。

假定呼吸间肺部力学和患者做功均稳定，在大多数ARDS患者中，定容模式会产生稳定的潮气量，而定压模式会提供稳定的气道压。无论选择定容还是定压，相较部分支持模式如，同步间歇指令通气（SIMV），完全支持模式（如辅助控制）更常用，初始设置尤其如此。这些模式的区别我们可以回看之前的文章重症技术之机械通气（十五）-机械通气模式选择。

潮气量和呼吸频率 

ARDS低潮气量研究试验报道LTVV可降低死亡率，我们推荐采用与该研究中相似的方案进行LTVV。将初始潮气量设定为6mL/kg PBW，初始呼吸频率的设置需满足患者每分钟通气量的要求，前提是≤35次/分（通常介于14-22次/分）。采用以下公式计算PBW：

●女性：PBW （公斤） = 45.5 + 0.91*（高度 [厘米] - 152.4）

●男性：PBW （公斤） = 50 + 0.91*（高度 [厘米] - 152.4）

PEEP和FiO2 

在ARDS患者中，外源性PEEP的目标是使肺泡复张最大化并维持，从而改善氧合并减少氧中毒。目前尚未明确设定外源性PEEP和FiO2的最佳方法，但我们在机械通气的启动阶段通常将PEEP设定为5cmH2O，FiO2设定为1。如果患者的氧合情况允许，可在启动后1小时内快速降低FiO2，外周血氧饱和度（SPO2)目标值为88%-95%(通常介于90%-95%)。然后根据ARDSLTVV研究的策略进一步调整PEEP和FiO2(见上表)。LTVV期间合理的氧合目标是PaO2为55-80mmHg（7.3-10.6kPa）或血氧饱和度为88%-95%。

昨日夜班稍感疲惫，保持良好的身体才能更好的工作学习，今天就先到这儿了，大家晚安！

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