在手术室外麻醉中，是否需要用其他方式替代气管插管控制气道？

正方观点： 由于手术室外麻醉的特点，气管插管全麻绝不应该作为首选的麻醉方式，更应作为最后的退路。因此，在手术室外麻醉中，需要用其他方式替代气管插管控制气道。

反方观点： 手术室外的气道管理应当优先选择常规技术，即气管插管全麻。因此，在手术室外麻醉中，无需用其他方式替代气管插管控制气道。

正方陈词

一篇于2015年发表在The Lancet的文章指出，全球年手术总量约3.2亿例，伴随着麻醉安全性的提升，麻醉直接导致的死亡率正在逐年下降，毋庸置疑，麻醉正在变得越来越安全。

影响麻醉安全的首要问题是什么？

在探讨手术室外麻醉中是否需要进行气管插管之前，麻醉医师更应关注麻醉安全的核心问题。

在临床工作中，因气管插管失败继而面临的通气困难或无法通气的困境，在极大程度上影响了麻醉安全。尽管麻醉监测技术、气道评估技术与气道管理理念已经取得了极大的进步，可视化气管插管技术也有了很大的突破，气道管理的技术培训与教育也经过了迅速发展，但是气道管理依然是影响麻醉安全的首要问题。

气管插管一定优于其他气道管理方式吗？

只要是麻醉医师实施麻醉的场所不在正规手术室内，就应该被认为是手术室外麻醉，例如无痛诊疗（人工流产、胃肠镜检查、膀胱镜检查、支气管镜检查等），避免体动的诊疗操作（如介入治疗、小儿CT/MRI检查等），短小手术（皮肤激光美容手术、眼科手术、短小的耳鼻喉手术）。手术室外麻醉管理以镇静为主，辅助镇痛，基本无需肌松。

究竟如何很好地控制气道管理的风险？全面细致的气道评估、目标明晰的设计思路、完备可行的应急预案、坚持不懈的良好习惯是控制风险的四个主要方法。

手术室外麻醉一定需要气管插管吗？

空军军医大学西京医院皮肤科收治了许多罹患“颜面部鲜红斑痣”拟行颜面部激光美容手术的患儿。这部分患儿的年龄以1岁～5岁为主，在一个疗程中患儿需要接受5～10次手术，每次手术时间较短（5～10分钟），且颜面部手术一般不铺单。

基于上述手术室外麻醉时间短、手术创伤小的特点，气管插管全麻方式并不适用，因此，空军军医大学西京医院麻醉科与皮肤科合作开展喉罩全麻下小儿激光美容手术，大大提高了小儿手术舒适度，患者及家长满意度极高。

与此同时，近年来非气管内插管下行胸科手术的病例数也在不断增加，非气管内插管行胸腔镜辅助下肺癌根治术、喉罩保留自主呼吸行胸腔镜下隆突重建术等手术方式也得到了临床医师的广泛认可。

从既往文献报道来看，在一篇涉及285例非气管内插管下行胸科手术的文章报道中，仅2例患者因持续低氧血症需中转麻醉方式（Journal of Thoracic Disease, 2012）；国内研究者观察了22例非气管内插管下行肺楔形切除手术的病例，所有患者手术期间动脉血氧分压（PaO2）始终大于90mmHg（Journal of Thoracic Disease, 2012）；Tammaso等人分析超过1,441例非气管内插管下行胸科手术的患者，其中因低氧血症中转麻醉方式的绝对发生率仅为0.72%（Thoracic Cancer, 2014）。

实践证明，基于手术室外麻醉的特点，气管插管全麻绝不应该作为首选，更应作为最后的“退路”。目前临床医师的观念也在悄然转变，“Tubeless模式”——无气管插管、无胸管、无尿管、无胃管手术，真正体现了精准医学与术后快速康复的理念。

反方陈词

即使经验丰富的麻醉医师也会在气管插管时遇到以下并发症：误吸、气道损伤、插管暴露困难、插管失败、插管后导管移位或拔管等相关问题。

可视喉镜的缺点：

多年来，使用可视喉镜进行气管插管是麻醉医师的一项基本技能，可视喉镜的优点主要包括四点：①3D肉眼图像（优势在于可判断气管插管的深度）；②雾气和分泌物对工具影响较小；③有经验的麻醉医师成功率更高；④成功插管并不需要完美的暴露，而且采用直接喉镜进行气管插管失败率非常低，仅为0.05%～0.35%。

但是，气管导管在到达显示屏之前的过程是不可见的，因此气道损伤较为常见，腭咽弓、腭舌弓和软腭穿孔在使用可视喉镜插管的案例中均有发生。

尽管采用可视喉镜进行气管插管时视野开阔，但导管的置入比较困难，一般需要管芯辅助，插管可能会花费更多的时间；大角度的喉镜片需要熟练的操作，且在张口受限时无法使用；雾气和分泌物会使视野模糊不清，视屏图像可能会不清楚；可视喉镜显示的2D画面会使麻醉医师失去对深度的判断；多种可视喉镜可用时，选择合适的喉镜更加困难，这些都是可视喉镜的缺点。

事实上，没有一种设备能够解决所有的临床问题，从全局来看，每种设备都具有独特的性能，没有一种技术会优于所有其他技术。

在肥胖患者的气道管理中，可视喉镜硕大的手柄和镜片会加大喉镜置入的困难。尽管能很好地暴露喉部，但是气道导管的置入和调整也可能失败。

视频喉镜会提高困难气道插管的成功率，但它不能保证100%的成功率，也没有直接喉镜便利。

在一项于2016年发表在Academic Emergency Medicine的研究中，研究者比较了直接喉镜及可视喉镜行紧急插管的成功率，结果显示，使用直接喉镜的首次插管成功率显著高于曾报道过的全国范围内的急诊插管记录。

困难插管仍然是麻醉学科、重症医学科、急诊科所面临的重大挑战。不能插入气管导管本身并不会危及生命，但是反复多次尝试插管可能会导致更严重的后果，如无法通气，不能给氧，由此导致的并发症可能是致命的。

非常规工具：

虽然声门上通气装置（SGA）已经成为常规的气道设备，但是仍然存在以下三个主要问题：第一，胃内容物反流误吸的风险；第二，在控制通气过程中漏气，导致通气不足，并增加胃膨胀的风险；第三，使用过程中声门上装置可能会发生位移。

喉罩在上呼吸道周围没有形成有力密封，无法防止胃内容物反流误吸，由于通常的喉罩密封压力是15～20mmH2O，从而增加了空气进入胃部的风险。

在第四次英国国家审计项目（NAP4）中，有创技术设备如探条在有经验的麻醉医师使用下也可能对患者造成创伤甚至导致死亡；导芯对插管时给操作提供视野有帮助，但是使用此设备将导管滑入气道时，导管尖端及导管前几厘米段的位置是无法在屏幕看到的。

小结

理想的气道管理仍需新的证据和策略，总而言之，应对困难气道，没有一种方法是万能的，但是掌握多项气道管理技术，熟悉不同气道管理工具，从而个体化应对每一位患者，是每一位麻醉医师的必修功课。
良好的判断能力源于经验，而经验则来自失败的判断。综上所述，在手术室外麻醉中是否需要其他非常规方式替代气管插管？答案是否定的，并且决定权在所有麻醉医师的手中。

本文首发：vision麻醉眼界

责任编辑：李欣慧

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