临床上在上颌窦区域进行口腔种植治疗时，如果操作不当，具有发生口腔种植体进入上颌窦的风险，包括上颌窦底提升术同期植入口腔种植体及非窦底区域口腔种植术等。上颌窦底提升术因其并发症相对较少、局限且易补救，而成为当下骨增量技术中最有预见性的治疗方案之一，在临床口腔种植治疗中得到了广泛的应用，但必须注意的是，如果操作不当，依然会引起严重的不良后果，如上颌窦黏膜的大面积穿孔、骨移植材料进入上颌窦、感染或种植体进入上颌窦或鼻旁窦等并发症。其中口腔种植体进入上颌窦的并发症在临床上并不多见，但引起的后果较为严重。因此，术者在上颌窦区域施行口腔种植术时，仍应注意预防此类并发症的发生，并掌握其处理方法。本文将从病因、治疗、预防及病例分析4个方面系统阐述口腔种植体进入上颌窦并发症的防治程序，希望为读者在处理该类并发症时能够提供一定的借鉴意义。

主审：张志愿 宿玉成

主编：汤春波 邹多宏

作者：吴瑾 邹多宏

病 因

概 述

临床上发生种植体进入上颌窦并发症较少见，但后果严重，应及时处理。其致病因素较复杂，大体可分为医源性和病源性两大类。

医源性因素包括术者缺乏临床经验、违反治疗程序或不规范治疗、不熟悉上颌窦解剖特点及生理功能的认识等；病源性因素包括患者上颌窦底壁皮质骨薄或缺失、骨质疏松症、依从性差或口腔种植区域感染等。

医源性因素

缺乏临床经验 术者缺乏上颌窦底提升同期口腔种植术或上颌窦区域种植术的临床经验。无论是上颌窦外侧壁开窗提升术还是经牙槽嵴顶开窗提升术的同期植入口腔种植体，都需要一定的临床经验，对于初学者来说，很难把控种植体的初期稳定性。特别是经牙槽嵴顶的窦底提升同期种植者，对种植体的选择、骨质密度和骨高度的判断及处理、术者的操作手法等都有一定的要求，以便种植体获得一定初期稳定性，有效预防种植体脱落或进入上颌窦的并发症。

违反治疗程序或不规范治疗 为了保证种植体的初期稳定性，在上颌窦底骨高度≥4mm时，均可采用上颌窦底提升同期口腔种植体植入术。随着技术的进步和适应证的放宽，甚至目前有学者认为窦底牙槽骨高度＞2mm对上颌窦底内提升术都是安全的，上颌窦底外提升术可以对上颌窦底骨缺损的病例进行骨增量。但一般情况下，在剩余骨量＜4mm的患者，多建议采用延期植入种植体的治疗方案，如果术者贸然采取内提升术进行口腔种植，此时发生口腔种植体进入上颌窦的风险会显著增加（图1）。

图1 右侧种植体进入上颌窦，CBCT（锥形束CT）示种植体植入区域上颌窦底壁的牙槽嵴高度＜3mm,A为曲面体层片示右侧种植体进入上颌窦，左侧2颗短种植体上颌窦区域的牙槽骨；B为CBCT示左侧上颌窦区域牙槽骨高度为1~3mm，2颗种植体进入上颌窦的风险大；C为右侧1颗种植体已经在上颌窦内（本病例图片来自外院）

缺乏对上颌窦解剖特点及生理功能的认识 ①上颌窦位于上颌骨内，是上颌骨重要的结构特点之一，是鼻旁窦中唯一与牙根、牙槽骨关系密切者。上颌窦的下壁即为牙槽突的底部，由前向后，位于第二前磨牙至第三磨牙的根尖上方，与上述牙根尖之间隔有时仅覆盖较薄的骨质，或一层黏膜包裹牙根根尖。其中以第一磨牙腭侧根及第二磨牙的近中颊侧根距上颌窦下壁最近。术者在该区域进行即刻种植时需要了解上述解剖特点，否则在进行种植治疗过程中，易在寻找种植体初期稳定性的过程中发生种植体进入上颌窦或术后因固位力差、种植体头上方缺骨、缺牙区遇到不当咬合力后发生种植体进入上颌窦的并发症。②健康的上颌窦通过中鼻道与外界相通，患者正常呼吸时，上颌窦黏膜会随呼吸运动而上下波动。上颌后牙缺失时，部分患者牙槽嵴与上颌窦之间的垂直向骨量不足，甚至为1~2mm，这样达不到种植高度要求，常规种植治疗无法完成。需要进行上颌窦骨增量手术，包括外提升术和内提升术，同期口腔种植或延期口腔种植。如果进行内提升（经牙槽嵴顶提升上颌窦）同期口腔种植术，当植骨骨量不到位，且应用易吸收骨粉时，上颌窦黏膜容易与种植体头黏附一起，遇到种植体初期稳定性不足时，随着患者呼吸，上颌窦黏膜的运动会影响种植体的稳定性，在急促呼吸时具有把种植体吸入上颌窦的风险。

病源性因素

骨质疏松症 骨质疏松症患者上颌后牙区骨质一般为Ⅳ类，在进行上颌窦提升术同期进行口腔种植时需要特别关注种植体的初期稳定性。种植体的初期稳定性差，是造成种植体进入上颌窦的主要原因。一般需要进行上颌窦提升术的患者，上颌缺牙区骨高度都会显著不足，再加上Ⅳ类骨质，在这种情况下要想获得理想初期稳定性较困难，特别是只有1~3mm高度牙槽嵴的病例。虽然文献报道，在牙槽嵴高度仅为1~2mm时，同期植入种植体也可获得成功，但应该意识到这种做法存在一定的风险。如果遇到一期创口关闭不良，那么形成骨结合之前，早期形成生物学宽度时将会导致一半以上的支持骨壁丧失，这样发生种植体脱落的风险会急剧增加，也包括种植体进入上颌窦的并发症。

术后感染 术后发生创口、植骨材料或种植体周围自体骨发生感染时，炎症会导致种植体与上颌窦之间骨质的吸收，甚至上颌窦黏膜破裂，最终引起种植体脱落，也会发生种植体进入上颌窦的风险。

其他 患者用力打喷嚏、游泳及剧烈有氧运动等都可能引起上颌窦窦内负压升高，这样可能导致尚未形成骨结合的种植体穿透上颌窦黏膜，从而滑入上颌窦。

处理原则及治疗方案

概 述

处理原则为及时、快速及微创取出种植体。

一旦发生种植体进入上颌窦并发症要尽快将其取出，以免诱发上颌窦炎及医疗纠纷。如发生急性上颌窦炎，手术侧症状为同侧头痛、鼻阻塞及鼻分泌物增多；头痛晨起轻、午后加重，可伴有发热、乏力及周身疼痛等。

临床上判断上颌窦黏膜是否破裂或穿通，除了直视下观察外，可采取捏鼻鼓气的方法进行检查，进而判断种植体位置（位于黏膜与上颌窦骨壁之间还是穿过上颌窦黏膜进入上颌窦内）。具体取出上颌窦内种植体的方法如下。

种植体进入上颌窦，而黏膜未破

首先尝试经牙槽嵴顶口腔种植窝内取出种植体 清除口腔种植窝周围及窝洞内血块、软组织或骨粉等物质，充分暴露口腔种植窝洞；然后应用超声骨刀球状刀头或金刚砂钻磨头沿窝洞周围扩大窝洞，同时用生理盐水冲洗，去除黏膜下植入物（植骨患者）；建议术者在放大镜（2.5倍）下用合适的内提升工具剥离种植窝洞底部周围的上颌窦黏膜，并抬高寻找脱落的种植体，并用生理盐水冲洗，这样可以使脱落的种植体流动，便于观察其位置；发现种植体后在用内提升工具保护黏膜的前提下通过吸引器吸出种植体，最后再次生理盐水冲洗后缝合创口，术后口服抗生素3～5天，2周后拆线。若窦底黏膜感染，则应静脉给抗生素5～7天，创口留置引流条，待炎症消除后，再次严密缝合。

上颌窦外侧壁开窗取出口腔种植体 如果经种植窝洞扩大后仍然找不到脱落的种植体，需要上颌窦外侧壁开窗；经外侧壁窗口用生理盐水冲洗去除上颌窦黏膜下植骨材料（植骨患者）；然后应用外提升工具大范围剥离上颌窦黏膜，发现脱落种植体后，同样在保护上颌窦黏膜前提下用吸引器取出种植体；如果确定上颌窦黏膜完整，且无感染，在征得患者同意情况下可以再次进行上颌窦骨增量手术，当然也可以直接缝合创口，术后处理同上。

种植体进入上颌窦，黏膜破裂,

种植体通过破裂的黏膜进入上颌窦

种植体进入上颌窦后，明确了黏膜破裂，一般采用上颌窦外侧壁开窗的方式取出种植体。由于种植体经过破裂的上颌窦黏膜进入上颌窦内，侧壁开窗后需打开侧壁窗口的上颌窦黏膜，探查种植体，发现种植体后，用吸引器取出，生理盐水冲洗窦腔，然后换新吸引器管，把生理盐水吸干净，窗口覆盖生物膜，最后严密缝合，术后2周拆线，窦腔无感染者，口服抗生素3～5天；如有上颌窦腔感染，应在牙槽嵴顶留引流条，术后静脉给抗生素5～7天，待上颌窦内感染消除后，再修补牙槽嵴顶漏口。此类患者无论上颌窦是否感染，笔者都不建议进行取出窦内种植体时同期进行窦内骨增量手术。由于种植体穿破上颌窦黏膜，进入上颌窦，通过种植体把细菌带入窦内，存在感染风险。在此基础上再进行上颌窦内骨增量，相较正常骨增量，植骨材料发生感染的概率增加。

内窥镜下取上颌窦内种植体

近年来，随着内窥镜技术的成熟，使用内窥镜处理种植体进入上颌窦的病例逐渐增加。由于其侵袭性小，并发症发生率低，被认为是一种有效取出种植体的方法，大致可分为两类——鼻腔内窥镜和口腔内窥镜。鼻腔内窥镜由于通过天然腔隙，手术更为微创。但受到种植体尺寸的影响，其应用受到了一定程度的限制。比较适用于口腔种植体位于上颌窦高位的病例，缺点是较难到达上颌窦底部。口腔内窥镜需要在尖牙窝处开一小孔，其操作方法与上颌窦侧壁开窗取出种植体类似。

预 防

在上颌磨牙区施行口腔种植术时，要预防发生种植体进入上颌窦的并发症。预防措施包括熟悉上颌窦解剖结构、患者全身系统性疾病检查、术前影像资料分析、口腔种植区域骨量及骨质评估、规范性操作及正确的种植体选择等。

熟悉上颌窦解剖结构 在上颌后牙区行即刻口腔种植术时，需要充分了解种植区域牙根与上颌窦底壁的关系。由于上颌磨牙腭根距离上颌窦底较近，甚至完全由上颌窦黏膜覆盖，因此，在即刻种植时，种植体偏腭侧植入，获取种植体初期稳定性过程中要避免其进入上颌窦。另外，一般上颌窦底壁会有一层皮质骨，术者可以利用牙槽嵴顶的皮质骨及窦底骨壁的皮质骨进行双皮质骨固位种植体，这样能够使种植体获得有效的稳定性。上颌窦与中鼻道相通，患者呼吸运动时，上颌窦黏膜会随之上下波动。因此，医嘱患者术后1~2个月内避免剧烈运动（包括游泳及跑步等），以防窦腔产生过大负压影响种植体初期稳定性，进而造成种植体脱落（种植体落入口腔或进入上颌窦）。

术前影像资料分析 临床上通过CBCT扫描可以有效观察上颌后牙区有关口腔种植的系列解剖结构，包括上颌窦分隔、窦底形态、窦底和牙槽嵴顶皮质骨厚度，牙槽骨密度、高度及宽度，即刻种植区域牙根与上颌窦底的关系，种植区域有无感染，上颌窦黏膜及上颌窦窦腔情况等。根据CBCT影像资料评估，术者可以对口腔种植区域情况充分地了解，为种植治疗过程中种植体获得理想初期稳定性奠定基础。这样可以有效预防发生种植体进入上颌窦的并发症。

口腔种植区域骨量及骨质评估 利用影像学资料可以有效评估口腔种植区域的骨质及骨量，据此制订治疗方案及选择合适的种植体。但临床上有时会出现实际偏差，这时需要术者根据实际情况及时做出调整。研究指出，CBCT对后牙区骨量的测量值在近远中向、垂直向及唇腭向较真实值均有所放大，但放大的最大值仅为0.378mm。如术前评估骨质为Ⅰ类或Ⅱ类骨，但临床操作发现其为Ⅲ类或Ⅳ类，这时术者就需要改变术式（包括级差预备、骨挤压、避免肩台预备及换种植体等），以增加种植体的初期稳定性。因此，在进行口腔种植治疗过程中，骨质及骨量评估应以影像资料为参考，临床实际操作为标准的原则。在临床操作过程中，需要术者有一定经验，通过口腔种植备洞判断骨质及骨量情况，特别是第一钻，然后根据情况，基于种植体的初期稳定性，决定最终的治疗方案。

病例介绍

本病例由上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔外科（牙种植专科）邹多宏教授提供。

基本信息 64岁女性患者。

主诉及现病史 右侧上颌后牙区口腔种植治疗，术中口腔种植体进入上颌窦，要求治疗。患者17缺失，牙缺失4个月后行口腔种植修复治疗，计划植入1颗种植体（Osstem），在种植体植入过程中发生种植体进入上颌窦并发症，立即转诊（图2）。患者全身状况良好，其他牙齿正常，无系统性疾病；无鼻窦炎、药物及食物过敏史；患者不吸烟，不饮酒。

图2 曲面体层片示患者17缺失，1颗口腔种植体在上颌窦内，种植体颈部朝向远中横向位于第一磨牙和前磨牙牙根上方，其他牙齿无明显异常

影像学检查 曲面体层片示17位置种植体进入上颌窦内，CBCT进一步验证了曲面体层片的诊断，但无法明确上颌窦黏膜是否穿孔及种植体具体位置（图3）。

图3 CBCT示口腔种植体位于上颌窦内，上颌窦窦腔无炎症，上颌窦黏膜无增厚，且与中鼻道开口正常，但无法确定上颌窦黏膜是否穿孔及种植体具体位置（是否在窦腔内还是在上颌窦黏膜下）

诊断 术中口腔种植体进入上颌窦。

治疗计划及治疗过程 由于患者精神高度紧张，进行种植窝洞检查及CBCT扫描后，无法确定脱落的种植体是否位于上颌窦黏膜与窦底骨壁之间，还是通过穿破上颌窦黏膜进入上颌窦。基于此，我们制订了经上颌窦外侧壁开窗取出种植体的治疗方案：①外侧壁开窗后行上颌窦黏膜提升，先在上颌窦黏膜与上颌窦底骨壁间寻找种植体；②如果上述方法无法找到种植体，切开上颌窦黏膜，在上颌窦腔内寻找种植体；③找到种植体后用血管钳或吸引器取出；④术后生理盐水冲洗；⑤侧壁开窗处常规覆盖生物膜，用抗生素3～5天，保持密切随访，3个月后根据情况再次评估，重新制订口腔种植修复方案。与患者充分沟通后，上述治疗方案被采纳。具体治疗过程见图4～图12。

图4 局部麻醉下，用超声骨刀在右侧上颌窦外侧壁开窗

图5 提升上颌窦黏膜后未发现脱落的种植体，打开上颌窦黏膜后，发现种植体位于上颌窦窦腔后部

图6 用吸引器取出种植体

图7 生理盐水冲洗上颌窦后，用生物膜（Bio-Gide，13mm×25mm）覆盖外侧壁开窗口；A为上颌窦开窗口；B为覆盖Bio-Gide膜

图8 严密缝合创口

图9 术后6个月复查，CBCT示上颌窦黏膜及窦腔正常，缺牙区牙槽骨高度约6mm、宽度约7mm，骨质为Ⅲ类或Ⅳ类

图10 术后6个月与患者沟通后，采取上颌窦内提升术式植入1颗种植体（Straumann美学种植体，4.8mm×8mm，WN），术后曲面体层片示种植体近远中位置良好

图11 口腔种植体植入术后4个月复查，CBCT示种植体根方上颌窦内新骨形成良好，种植体颊腭向位置良好，种植体颈部骨位置正常，无显著骨吸收现象

图12 口腔种植体植入术后5个月，完成种植体最终修复，曲面体层片示修复体佩戴到位，无异常

病例点评

该病例属于种植体进入上颌窦并发症，但和上颌窦提升术无关。由于是转诊病例，所以其具体病因不详，可能与以下几种因素有关：

①术者在进行种植备洞时，种植钻穿破了上颌窦底壁，然后在种植体植入过程中为了寻找种植体初期稳定性而最终把种植体拧入上颌窦；

②上颌窦底壁未破，但患者上颌窦底壁的皮质骨较薄，术者在植入种植体过程中使用压力过大，造成种植体穿破窦底骨壁及上颌窦黏膜进入上颌窦窦腔内；

③选择种植体的问题。为了预防种植体进入上颌窦，最好选择锥形种植体或颈部显著增宽的柱状种植体，这样可以有效预防种植体向上颌窦方向移动。本病例术者选择的柱状种植体，且颈部无增宽，这样术者操作不当时，没有任何阻力阻挡种植体根向移动；

④术者缺乏上颌窦解剖知识或缺乏上颌后牙区种植经验。40岁以上女性患者，甚至更年轻者，在该区域的骨质一般比较疏松，为了获得理想初期稳定性，种植治疗过程中要进行级差式种植备洞或骨挤压。如果利用上颌窦底壁皮质骨的双皮质骨固位，建议进行上颌窦外侧壁开窗术，提升上颌窦黏膜后完成种植体的上皮质骨固位种植术。

当然通过本并发症的治疗，也给大家带来几点警示：

①上颌后牙区种植治疗时，一定关注骨密度，一般Ⅲ类或Ⅳ类骨质较常见，这样要使种植体获得一定初期稳定性，需要进行级差预备或骨挤压术；

②种植体备洞前要充分了解牙槽骨高度，切勿加压备洞，以免种植钻穿破上颌窦底壁；

③种植体植入过程中，勿用过大的压力，以免种植体被推入上颌窦内；

④一旦发生种植体进入上颌窦，应及时、快速处理，如果术者缺乏经验，请转诊处理；

⑤在处理并发症时，以取出种植体为核心，建议不要再做其他治疗（如植骨或软组织移植等），以免出现二次并发症；

⑥出现该类并发症后切勿让患者自行离开，术者要时刻陪伴患者，做好沟通，直到取出种植体，处理好并发症后再送患者回家，避免医疗纠纷。

新书简介

本文摘自由张志愿、宿玉成主审，汤春波、邹多宏主编，辽宁科学技术出版社出版的《口腔种植并发症预防与处理》一书。本书一方面从不同视角、多个维度为口腔医师提供了关于外科手术并发症、生物学并发症、机械并发症和工艺并发症原因以及处理方法的最新信息；另一方面，本书紧密结合临床实践，收集了丰富的临床病例，并通过图片形象细致地展示了各种并发症的临床表现和处理方法。本书具有很强的临床实用性，可以帮助口腔医师更好地评估治疗风险，避免或减少种植并发症的发生，为临床医师提供可靠的处理方案。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第358期06~08版

编辑 CMT宇萌

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——《中国医学论坛报·今日口腔》