患者男，57岁，主因“右上腹胀痛不适伴巩膜黄染1个月余”入院。于入院前1个月无明显诱因出现右上腹疼痛，呈间断性钝疼，伴有巩膜及全身皮肤黄染，无肩背部放射痛。就诊于当地县医院，诊断为胆总管结石，给予输液治疗，黄疸消退后出院（具体不详）。院外继续口服中药，入院5d前再次发现巩膜黄染，无发热及寒战，为求进一步治疗，就诊于我院普外科，门诊以“胆总管结石”收住。入院查体：身高165cm，体重45kg，体重指数16.53kg/m²，皮肤巩膜轻度黄染，营养不良，右侧胸廓塌陷。入院查血常规未见明显异常，生化：总胆红素17.7μmol/L，直接胆红素14.3μmol/L，谷丙转氨酶95U/L，白蛋白30.1g/L，谷氨酰转肽酶190U/L，碱性磷酸酶173U/L。胸部正位片：双肺间质性改变，合并左肺代偿性肺气肿，右侧胸膜钙化灶并粘连，右肺下动脉影增宽（图1）。磁共振胰胆管成像（MRCP）示：1.胆总管中下段多发结石，肝内外胆管扩张（图2）；2.慢性胆囊炎。诊断为“胆总管结石，慢性胆囊炎”，并行经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）。

ERCP过程中胆管插管造影显示胆总管显著扩张约13mm，其内可见2枚充盈缺损，最大直径约8mm，乳头中切开，少量渗血。取石网篮套取结石，取出多个碎块，球囊清理出泥沙样结石。造影显示仍有充盈缺损，网篮再次取石时发生嵌顿，X线下观察网篮头端位于肝右叶（图3），可张开和回收，但体外牵拉时患者剧烈疼痛，反复尝试无法取出而终止操作。留置鼻胆管于右肝管分支胆管（图4）。急诊行腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术。术前诊断：1.胆总管结石；2.胆道异物（取石网篮嵌顿）；3.胆囊炎。术中胆道镜探查见取石网篮嵌顿于右肝管三级胆管汇合处，其内无结石和组织（图5），并见胆总管残余结石，左右肝管、肝总管未见结石。剪断网篮后将其和导管分别经腹壁和口腔取出，嵌顿处黏膜有损伤（图6、7）。清理结石、冲洗胆道，胆总管内置22号T管引流。于胆囊床置22号腹腔引流管引流。术后给予抗炎及保肝支持治疗，T管引流通畅，无发热等情况。术后1周复查肝功能：总胆红素46.7μmol/L，直接胆红素30.7μmol/L，谷丙转氨酶46U/L，白蛋白28.6g/L，谷氨酰转肽酶132U/L，淀粉酶132U/L。予带T管出院。术后8周复查肝功能正常、T管造影未见结石残余（图8）后拔管，患者康复良好。

图1　胸部正位片示右侧胸膜钙化灶并粘连，左肺代偿性肺气肿　　图2　磁共振胰胆管成像示胆总管中下段多发结石　　图3　经内镜逆行胰胆管造影术X线下显示网篮嵌顿于肝右叶　　图4　留置鼻胆管于右肝管分支胆管　　图5　术中胆道镜探查可见取石网篮嵌顿于右肝管三级胆管汇合处　　图6　切断后取出的网篮　　图7　嵌顿处损伤的胆管内膜　　图8　T管造影未见结石残余

讨论  目前ERCP作为胆胰疾病常用的微创诊疗手段，已经广泛应用于肝外胆管和胰管的结石和良恶性狭窄等疾病的诊断与治疗。与外科手术及经皮肝穿刺胆道引流术等技术相比，作为经内镜微创手术，其创伤小、术后恢复快等优点已为广大医师和患者所普遍接受，ERCP已经成为上述良恶性胆胰疾病的重要治疗方法。

胆道网篮取石作为ERCP常用取石技术，术中并发取石网篮嵌顿的情况并不少见，其中抓取结石后的网篮嵌顿于胆道狭窄段或相对狭窄的乳头口是最常见的原因，而胆总管是最常见的嵌顿部位^［1-2］。该类并发症的处理视嵌顿原因和部位，以及医疗设备和资源配置等情况的不同而具有不同的挑战性。常用的方法有大球囊扩张乳头开口、激光碎石、SpyGlass、腹腔镜联合胆道镜、传统外科手术等^［2-3］。本例ERCP网篮取石过程中，伴随网篮的牵拉患者出现剧烈腹痛，放松网篮后腹痛缓解，起初考虑套取结石嵌顿、套取胆道内赘生物或胆道穿孔可能，遂转急诊胆道探查手术。术中结合胆道镜明确诊断取石网篮头端嵌顿于肝内胆管。分析其可能原因为术中网篮进入肝内胆管，在收缩过程中网篮头端的金属隆起和导管外侧的塑料管钳夹胆管内膜，随后发生的局部水肿和损伤导致网篮头端最终嵌顿于该处。

本例取石网篮嵌顿于肝内胆管的情况极其罕见，其机制尚不十分清楚，但这种并发症一旦发生，必然增加患者的损伤、痛苦和医疗费用。ERCP操作过程中各种动作尽量轻柔精准，有助于避免此类并发症的发生。此外，该病例也再次提醒内镜手术医师，尽管ERCP是微创技术，但创伤小并不意味其风险就低，术前仔细评估患者一般情况如本例的肺不张、消瘦，充分预判患者对手术本身乃至并发症的耐受情况，更有利于保障医疗安全。

参考文献

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