本次课程主题为“现代宫腔镜的转折——阴道内镜技术”，首先需明确：阴道内镜不是阴道镜，而是宫腔镜技术的重要革新。

宫腔镜曾被比作“灰姑娘”，而阴道内镜技术被誉为“现代宫腔镜的转折点”，其发明者比托奇大夫也被称为“现代宫腔镜创始人”。他提出“即诊即治（C&T）”理念，创建“office hysteroscopy（诊室宫腔镜）”概念，对近代宫腔镜发展贡献卓著。宫腔镜：从“灰姑娘”到妇科诊疗金标准，两百年技术革新如何重塑宫腔疾病治疗？

中国宫腔镜技术在夏恩兰教授引领下快速发展30年，加之生育政策调整、微创技术深化，医患对宫腔镜普及的热情极高。如今，以阴道内镜技术为核心的门诊宫腔镜检查与手术，正推动宫内疾病诊疗向“更微创、更高效、更便捷、更安全”迈进，更提出“即诊即治即预防”的三位一体理念，契合全球“第一次就要做对（get it right first time）”的诊疗原则。

郎院士建议，结合我国以公立医院为主的医疗体系特点，“office hysteroscopy”在我国译为“门诊宫腔镜”，其开展需技术提升、设备支持、资源优化及患者接受，而缓解患者疼痛、减少麻醉依赖是关键突破点。

1997年，意大利比托奇大夫提出阴道内镜技术（Vaginoscopy，又称“非接触性宫腔镜”），核心操作是无需使用窥器、宫颈钳、探宫腔及扩宫颈，即可完成宫腔镜检查。与传统宫腔镜相比，其优势显著：

2017年中国发表首篇阴道内镜技术临床应用研究，虽较国际晚20年，但近五六年发展迅猛。研究显示，术者经验对技术成功至关重要，失败主因多为宫颈粘连，此时需超声监护或5Fr器械辅助，避免盲目操作导致穿孔。

1.器械规格：比利时Campo教授于2005年提出“迷你宫腔镜”概念（外鞘直径≤3.5mm，可无麻醉操作）。我国临床常用宫腔镜外鞘直径4.5mm-5.5mm，采用阴道内镜技术时也可实现无麻醉操作，无需额外购置新器械。

2.发展趋势：一次性宫腔镜是未来方向，其整合光源、摄像、循环灌流功能，使用便捷（如撕开包装即可用）。我国目前已有十多款一次性宫腔镜，国际品牌更搭配了可伸缩息肉抓取器等即诊即治器械，不过二者均需进一步降低成本以实现广泛普及。

3.创新操作方法：若需在阴道内镜检查中取活检，可取出光学视管，保留外鞘管，通过外鞘管伸入加长改良的环状子宫内膜采集器，旋转采集器（利用其上倒刺）获取充足内膜组织，满足细胞学与病理学检查需求，实现“微病理诊断”。

1.高危人群筛查：响应2025年初两会“控制体重”号召，体重控制终极目标是减少癌症的发生。北京市卫健委开展子宫内膜癌高危人群筛查（35岁-55岁北京女性，无论挂何科室号，若存在高危因素，即推送12家筛查医院信息）。数据显示，子宫内膜不典型增生（EIN）患者100%有高危因素，不伴不典型增生患者98%有高危因素，凸显高危人群筛查必要性，而阴道内镜技术是筛查的重要手段，最大程度减少漏诊率，但仍需大样本卫生经济学研究。

2.国际普及与国内规范：全球各类妇科内镜协会均推荐阴道内镜技术用于门诊宫腔镜。我国于2022年在夏恩兰教授领导下，由妇幼协会宫内疾病防治专委会组织全国宫腔镜专家，历时一年公布《阴道内镜技术中国专家推荐意见》，旨在指导技术学习与安全普及。

1.人员要求：术者需经系统阴道内镜技术培训，掌握操作技巧及并发症预防与处置。建议术者独立实施宫腔镜检查500台以上，且在上级医生带教下完成至少100台阴道内镜手术后，方可独立开展阴道内镜手术。

2.设备与器械配置：

1.适应证：与传统宫腔镜一致，包括异常子宫出血、影像学提示宫腔内占位病变、内膜异常增厚、宫腔形态发育异常、宫腔粘连、不孕因素排查、宫腔内异物、宫内节育器嵌顿及迷失等；同时拓宽适用范围，涵盖无性生活史者、幼女阴道异物、绝经后阴道狭窄/粘连、子宫极度前屈/后屈、肥胖、双下肢外展障碍、宫颈显露困难、宫腔过大、宫腔窦道患者，以及阴道肿瘤、感染、畸形（部分由异物引起）患者。

2.禁忌证：与传统宫腔镜一致，主要包括下生殖道急性炎症期、严重心肺功能不全等无法耐受手术者，以及妊娠（生育年龄患者需严格排除妊娠）。

1.就诊及预约：所有患者需经门诊诊疗，术者需熟悉病情、分析检查指征、排除禁忌证与妊娠可能，告知检查必要性及注意事项，签署知情同意书；推荐设置门诊快捷预约机制及宣教告知程序。

2.术前检查：仅实施必要检查，包括阴道分泌物检查（排查炎症）及院感管理相关传染病检查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；孕激素或联合口服避孕药预处理可使子宫内膜变薄，改善视野、缩短手术时间、提高手术满意度；GnRH-a不常规推荐，仅用于严重贫血患者，利于术前预处理及提高血红蛋白水平。

3.围术期处理：门诊患者无需常规宫颈准备；检查前后无需常规使用抗感染药物（术后感染发生率仅0.01%-1.42%，尚无证据表明预防性用药可减少感染）；下生殖道急性炎症期禁止检查。

1.核心方法：将光学视管直接放入阴道，依次探查阴道穹窿、宫颈管（重点寻找宫颈腺癌病灶）、子宫内口附近（关注剖宫产瘢痕憩室）及宫腔；操作时需结合超声监护（尤其针对绝经期小子宫、子宫过度前倾/后屈、既往宫腔检查失败者，避免穿孔）。

2.特殊人群关注：对幼童、青春期无性生活者，需加强人文关怀（语言安抚，因多数无麻醉，语言是“最佳麻醉剂”）；对阴道狭窄、体位受限患者，需灵活调整操作姿势，确保探查充分。

患者BMI51，绝经后出血伴高血压、糖尿病，因体位受限（无法平躺，仅能半坐），传统窥器检查仅见血水。采用阴道内镜技术，在无麻醉、半坐位下或取病理，同时放置曼月乐环，GnGh-a三个月，并指导综合管理减重，BMI降至43时行手术，目前患者存活。

患者三次剖宫产，绝经后因曼月乐嵌顿被建议切子宫。阴道内镜检查（无窥器阻挡）沿曼月乐尾丝进入宫腔，显示曼月乐粘连在宫腔内，宫腔检查镜触碰松解粘连，顺利取出曼月乐，保留子宫。

患者宫颈癌放疗期间，核磁提示宫腔内130ml液体，超声提示“子宫濒临破裂”。阴道内镜技术下放出大量液体，缓解患者下坠感，避免传统宫腔镜因放疗后阴道狭窄无法操作的困境。

幼女阴道后穹窿横亘异物，初始用宫腔镜取异物1小时未成功，后经直肠手指辅助调整异物位置，用微腹腔镜钳子取出。再次探查阴道，不经意间顺利进入“初潮前宫腔”，证实阴道内镜在幼童中也可安全应用。

患者初潮后月经不规律，长期雌孕激素治疗后闭经，外院诊断“重度粘连”。阴道内镜检查显示“粘连样增生（cheese like）”，随镜体推进粘连逐渐推开，病理提示EIN，后续放置曼月乐环治疗，避免因盲目激素治疗延误病情。

患者因重度贫血休学，诊断为右侧壁4cm二型黏膜下肌瘤。阴道内镜技术下完成手术，术后二探显示宫腔恢复良好，处女膜完整，患者后续完成学业。

患者6岁患再障，用中草药控制3年，9岁初潮后大出血（血小板最低4×10⁹/L，血色素最低2g/dL），输血及血小板后出现抗体。10岁时因宫腔内8cm-9cm赘生物伴严重感染无法行骨髓移植，采用阴道内镜评估后机械性旋切去除赘生物，术中出血1200ml（血容量2400ml），用卡孕栓辅助止血，术后感染控制，顺利进仓移植，挽救生命。

患者腹腔镜子宫切除术后3年阴道残端未愈合，多家就诊未缓解，长年排液伴阴道感染。阴道内镜检查（无麻醉）明确残端“两个窦道”位置，在超声监护下用环状及针状电极清理腐烂组织，避免开腹修补可能导致的膀胱损伤，术后三天，3年的异常排液停止。

妊娠期宫颈息肉分真性宫颈息肉（宫颈来源）与蜕膜脱垂两类，采用无麻醉阴道内镜技术，用等离子电切镜在宫颈外口水平切除息肉（不进入颈管），术后无需保胎。目前已发表2篇SCI文章证实该方法安全有效。

➱现代宫腔镜医生须具备多学科能力：

1.操作能力：熟练掌握阴道内镜技术，会使用超声（超声是宫腔镜医生的“眼睛”，辅助判断宫腔情况），若发生穿孔需掌握腹腔镜下缝合技术。

2.综合诊疗能力：兼具内分泌医生（评估月经紊乱、激素内分泌治疗）、生殖医生（关注生育需求）、肿瘤医生（识别宫内恶性病变）、产科医生（指导孕期相关诊疗）的知识储备，为患者提供全面建议。

3.MDT思维：对复杂病例（如生育需求与疾病治疗冲突），需组织多学科讨论，制定个体化方案，避免盲目决策（如不该生育者盲目妊娠会危及母儿安危）。

1.培训机制：北京天坛医院每年开展为期一周的国家级继续教育培训班，培训医生已在当地成为优秀宫腔镜医生，辐射周边地区；进修医生需独立完成100台阴道内镜手术方可结业。

2.赛事推广：举办全国阴道内镜大赛，首届冠军授予基层医院医生（其改造取环钩，用阴道内镜无麻醉为绝经后患者安全取环）；第二届大赛前三场突围赛已完成，上万人观看，总决赛将在兰州宫腔镜大会举办。

3.协作支持：依托医院多学科优势（血液科、血库、麻醉科等），为复杂病例诊疗提供保障；团队25年协作，应对各类宫内疾病，推动技术普及。

问题：对多发粘膜下肌瘤或斜膈综合征（疑为“子宫畸形综合征”）患者，阴道内镜全景式视野是否因无法调整轴向遗漏侧壁病灶？是否需联合超声或转为传统宫腔镜？

回答：不会遗漏。阴道内镜采用30度视角视管（类似腹腔镜），通过旋转光纤可观察宫腔各角落（需专业培训，避免“直镜操作”误区）。建议联合超声引导（尤其子宫畸形、过度倾屈时）；若病灶需进一步治疗（如大粘膜下肌瘤），可转为传统宫腔镜电切镜，即“先诊断（阴道内镜），后选择恰当器械、恰当术式”，符合“即诊即治即预防”原则。

问题：遇到子宫极度前屈或后屈病例，如何调整手法通过宫颈管？是否需特殊体位？

回答：因无窥器阻挡，镜体可上下摆动90度、左右调整，顺着子宫轴线推进即可。无需特殊体位，常规平卧位（截石位）即可，避免头低臀高或头高臀低（易引发空气栓塞）。

问题：阴道内镜中如何有效预防阴道菌群上行感染？

回答：阴道为杂菌环境，无症状者无需常规排查阴道菌群；仅对有症状（如瘙痒、异常分泌物）或特殊病例（如反复感染）进行微生态检测与干预。BV（细菌性阴道病）患者若无症状，无需等待“菌群正常”再手术，避免延误诊疗；术前无需常规使用抗感染药物，下生殖道急性炎症期禁止手术即可。

问题：膨宫效果差如何处理？电切时气泡太多怎么办？

回答：膨宫效果差需排查原因：评估子宫肌功能（如腺肌病）、检查灌流系统（入水/出水是否接反、循环是否通畅）、查看宫颈管情况（颈管紧会影响灌流），不可盲目增加宫腔压力（风险高）。电切气泡多（尤其双极电切镜，因组织气化），可快速360度旋转镜体减少气泡；推荐使用低温等离子电切镜（气泡更少），气泡并非气栓主要来源，重要的是减少宫腔进出次数，避免空气进入血循环。

问题：出血1200ml病例是否可考虑自体血回输？

回答：宫腔镜手术不可自体血回输，因术中使用灌流液，血液被稀释污染；腹腔/盆腔出血（非恶性疾病）可自体血回输，恶性疾病不可。

问题：阴道内镜下如何取环？微型钳无法取出时怎么办？

回答：微型钳无法取出时（如环体大于钳口），可使用侧入式取环钩：用细阴道内镜探查，取环钩沿镜体同步进入宫腔，精准勾取节育环；去年阴道内镜冠军得主发明“镜钩一体”细取环钩，提高取环成功率。若环嵌顿严重，需换大冷刀或电切镜切开周围组织后取出，避免“强取”损伤宫腔。

问题：曼月乐放置后，腺肌症合并内膜增生患者出血1年多，服地屈孕酮及止血药有效，停药复发，环位置正常，47岁患者该如何处理？评估内膜无问题是否继续用药？孕激素是否增加血栓风险？是否需取环？

回答：首先建议阴道内镜复查，排除其他问题（如3-4型肌瘤凸向宫腔、内分泌异常）。内膜无问题时，若患者耐受药物且无血栓风险，可继续用孕激素（少量孕激素对身体影响小）；若不耐受或反复出血，可选择“子宫内膜去除术+曼月乐放置”，保留子宫（适合无生育需求者）。孕激素确有血栓风险，需评估患者血栓高危因素（如高血压、糖尿病、吸烟史）；47岁患者若无生育需求，环位置正常且内膜无问题，不建议取环（曼月乐仍有抑制内膜作用）。若出血少量不影响健康，可观察；若导致贫血，需积极干预（如手术）。

问题：如何联系北京天坛医院进修？

回答：可通过天坛医院官网申请（注意官网仅开放特定时间段）。