2021年12月1日，美国胸科医师学会（ACCP）发布了《2021 CHEST指南：静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗（第2次更新）》 [1] 。CHEST就VTE抗栓治疗指南的制定和不断更新已近40年。最近的完整版发表于2012年，即第9版《美国胸科医师学会：循证临床实践指南——抗栓治疗与血栓形成的预防》（AT9）。2016年，ACCP对AT9进行了第1次更新，解决了12个PICO（适应人群Ptients、干预措施 I ntervention、对照研究 C omparision以及临床结局 O utcome）问题，并添加了3个既往未解决的PICO问题。自2016年更新以来，又出现了许多新的证据，进一步为VTE患者的护理提供了依据。基于此，本次更新就17个PICO问题提供了指导，其中4项是既往指南中未解决的PICO问题；专家组提出了29条指导建议，包括13条Ⅰ级推荐，涵盖了VTE抗栓治疗的各个方面，包括二级预防管理以及降低PTS风险。

在此，《门诊》杂志特将本次指南更新要点编译整理，希望对您的工作有所裨益。（点击文末“阅读原文”，下载原文PDF）

孤立性远端DVT患者是否应该予以抗凝治疗？

1、对于急性孤立性远端DVT患者：（i）若无严重症状或延伸风险因素，建议连续2周的深静脉成像监测优于抗凝治疗（Ⅲ B）；（ii）若有严重症状或延伸风险因素，建议抗凝治疗优于持续深静脉成像监测（Ⅲ C）。

2、对于接受连续成像监测的急性孤立性远端DVT患者：（i）若血栓没有延伸，则不推荐抗凝治疗（Ⅰ B）；（ii）若血栓延伸，但仅局限于远端静脉，则建议抗凝治疗（Ⅲ C）；（iii）若血栓延伸至近端静脉，则推荐抗凝治疗 （ⅠB）。

孤立性亚节段肺栓塞（PE）患者是否应该予以抗凝治疗？

3、对于亚节段PE（未累及更多近端肺动脉）且腿部无近端DVT：（i）VTE复发风险低的患者，建议临床监测优于抗凝治疗（Ⅲ C）；（ii）VTE复发风险高的患者，建议抗凝治疗优于临床监测（Ⅲ C）。

偶然诊断的无症状急性PE患者是否应该予以抗凝治疗？

4、对于偶然发现的无症状PE患者，建议与有症状PE患者相同的初始和长期抗凝治疗（Ⅲ B）。

脑静脉或脑静脉窦血栓形成的患者是否应该予以抗凝治疗？

5、对于脑静脉/静脉窦血栓形成的患者，推荐至少在治疗阶段（前3个月）进行抗凝治疗，而非不予以抗凝治疗 （Ⅰ C）。

急性DVT患者予以溶栓、机械或药物干预vs.单独抗凝治疗？

6、对于DVT患者，建议单独抗凝治疗优于介入治疗（溶栓、器械或药物干预）（Ⅲ B）。

急性PE患者予以全身溶栓治疗vs.单独抗凝治疗？

7、对于急性PE合并低血压（如收缩压＜90 mm Hg）且出血风险不高的患者，建议全身溶栓治疗优于不进行此类治疗（Ⅲ C）。

8、对于大多数与低血压无关的急性PE患者，不推荐全身溶栓治疗（Ⅰ C）。

9、对于开始抗凝治疗后恶化但尚未出现低血压，以及出血风险可接受的择期急性PE患者，建议全身溶栓治疗优于不进行此类治疗（Ⅲ C）。

急性PE患者予以机械或药物干预vs.单独抗凝治疗？

10、对于接受溶栓治疗的急性PE患者，建议使用外周静脉急性溶栓治疗，而不是导管溶栓（CDT）（Ⅲ C）。

11、对于合并低血压的急性PE患者，同时伴有（i）高出血风险、（ii）全身溶栓失败、或（iii）可能会在全身溶栓起效前发生休克导致的死亡（如几小时内），如果有专业的技术和资源，建议采用导管辅助血栓清除优于不进行此类治疗（Ⅲ C）。

急性PE患者予以抗凝治疗联合使用下腔静脉滤器vs.单独抗凝治疗？

12、对于急性下肢DVT患者，不建议在抗凝剂之外，使用下腔静脉滤器（Ⅰ B）。

13、对于急性下肢近端DVT且有抗凝禁忌证的患者，推荐使用下腔静脉滤器（ Ⅰ B）。

急性PE患者应该住院治疗vs.门诊治疗？

14、对于低风险PE患者，推荐在能够获得药物、获得门诊治疗以及家庭环境足够的前提下进行门诊治疗，而不非住院治疗（Ⅰ C）。

急性VTE患者的治疗阶段应予以标准抗凝治疗（LMWH过渡到口服VKA）vs. DOAC？

15、对于VTE患者，推荐阿哌沙班、达比加群、艾多沙班或利伐沙班作为治疗阶段（前3个月）的抗凝治疗（Ⅰ B）。

急性VTE（癌症相关血栓形成）患者的治疗阶段应予以LMWH vs. 口服 Xa 抑制剂？

16、对于患有癌症的急性VTE患者（癌症相关血栓形成）起始和治疗阶段的治疗，推荐口服Xa抑制剂（阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班）优于LMWH（Ⅰ B）。

合并抗磷脂综合征的急性VTE患者的治疗阶段和延期阶段的治疗，应予以标准抗凝剂（类肝素转换为口服VKA抑制剂）vs. DOAC？

17、对于正在接受抗凝治疗的抗磷脂综合征患者，建议在治疗阶段调整剂量VKA（目标 INR 2.5）优于DOAC治疗（Ⅲ C）。

急性下肢浅静脉血栓形成（SVT）患者是否需要抗凝治疗？

18、对于有进展为DVT或PE风险的下肢SVT患者，建议使用抗凝剂治疗45天优于不抗凝治疗（Ⅲ B）。

19、对于接受抗凝治疗的SVT患者，建议每天服用2.5 mg 磺达肝癸钠优于其他抗凝治疗方案，如（预防或治疗剂量的）低分子肝素（Ⅲ C）。

20、对于拒绝或不能使用肠外抗凝剂的SVT患者，建议利伐沙班10 mg /天合理代替磺达肝癸钠2.5 mg /天（Ⅲ C）。

对于已完成治疗阶段的VTE患者是否需要在延期阶段持续抗凝治疗？

21、对于没有禁忌证的急性VTE患者，推荐进行3个月的抗凝治疗（Ⅰ B）。

22、对于被诊断有主要暂时性危险因素的VTE患者，不建议延期阶段抗凝治疗（Ⅰ B）。

23、对于被诊断有轻微暂时性危险因素的VTE患者，不建议延期阶段抗凝治疗（Ⅲ B）。

24、对于诊断为无暂时性诱因的VTE患者（非诱发性 VTE 或由持续性危险因素诱发），推荐延期阶段使用DOAC治疗（Ⅰ B）。

25、对于诊断为无暂时性诱因（非诱发性 VTE 或由持续性危险因素诱发），且无法接受DOAC治疗的VTE患者，建议延期阶段予以VKA抗凝治疗（Ⅲ B）。

接受延期阶段抗凝治疗的VTE患者予以减剂量Xa抑制剂（阿哌沙班或利伐沙班）vs.全剂量Xa抑制剂（阿哌沙班或利伐沙班）？

26、对于延期阶段的抗凝治疗，建议使用减剂量阿哌沙班或利伐沙班优于全剂量阿哌沙班或利伐沙班（Ⅲ C）。

接受延期阶段治疗的VTE患者予以阿司匹林vs.抗凝治疗？

27、对于延期阶段抗凝治疗的患者，推荐减剂量DOAC优于阿司匹林或不治疗（Ⅰ C），并建议利伐沙班优于阿司匹林（Ⅲ B）。

28、对于无诱因的近端DVT或PE患者停止抗凝治疗时，若无阿司匹林禁忌证，建议使用阿司匹林预防VTE复发，优于不使用阿司匹林（Ⅲ C）。

急性DVT患者为降低PTS风险是否应予以分级压力袜？

29、对于急性DVT患者，不建议常规使用弹力袜来预防PTS（Ⅲ C）。

参考文献

[1] Stevens S, Woller S, Kreuziger L, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST. 2021; 160(6): 2247-59;