1、从医院、药企和患者等利益相关者角度解析药房托管作者：江苏省苏北人民医院 高小坤 关键词：药房托管 利益相关1 药房托管的背景分析我国居民“看病难、看病贵”的矛盾十分突出 , 党和政府以及广大人民 群众十分关心 , 社会各界对此反映十分强烈。这一问题的成因虽然错综复杂 ,但 其中医药购销和医疗服务行为中的不规范行为损害了群众利益, 加重了群众负担成为“看病难、看病贵”的重要因素。众所周知 , 构成看病贵的一个重要原因 , 是药品贵 ;而药品贵, 并非药品的实际成本高 , 并非药品没有降低的空间 , 而是药 品销售和流通渠道不合理 , 药品销售的暴利不合理。综观世界各国的经验 , 实行医药分离 ,

2、 无不是构建合理的医药流通体制的 关键 ,2000 年国务院颁布的关于城镇医药卫生体制改革的指导意见明确提 出:要在逐步规范财政补助方式和调整医疗服务价格的基础上 , 把医院的门诊药 房改为药品零售企业 , 独立核算、照章纳税。然而在医院补偿机制存在缺陷的 情况下,医药分开很难推广 , 加上医药分开必然涉及产权 ,而产权改革又是最难操 作的, 医院缺乏参与医药分开改革的积极性。如果强行分开 ,会产生很大动荡 ,一 旦医院短期内资金紧张 , 就可能导致医疗项目中断 ,工作人员情绪不稳 ,进而影响 患者的生命健康。在医药分开进退两难时 , 结合卫生改革的方向和现有的国情 , 我国很多医 院和地区走

3、了一条既不同于传统的医院药房运营模式 , 也不同于彻底的医药分离 模式的“中间道路” , 即“医院药房实行企业化托管经营” , 简称“药房托 管”。所谓药房托管是指医疗机构将本单位药学部门负责的 , 药事管理工作中的 药品采购、供应及贮存管理工作 ,通过签订契约的方式 , 委托给具有专业化管理 水平的医药经营企业或有关机构 , 采用市场化运作 , 药房经营收益实行按比例分 配的一种药品购销管理改革模式。药房托管作为医药分开的过渡模式 ,既可以巧妙地避开产权问题 , 在一定 程度上实现了医药分开 ; 同时又可以解决医院补偿不足的问题 , 医院药房托管将 打破医药分开进展不顺的僵局 , 使医药分开

4、的改革实现“软着陆”。目前这一模 式发展较快 , 已经被许多地区和医院采用 , 其中又以南京的“药房托管”模式为 时间最早、规模最大而最受学术界及医药行业内部和人民群众的关注。药房托 管作为一项新生事物 , 作为在现行医疗卫生体制和医药购销机制下的一种遏制商 业贿赂、缓解群众看病贵问题的探索和实现医药分开的尝试 , 必然涉及医院、医 药企业、医药代表和患者等多种相关利益群体的切身利益。2 药房托管制度的理想状态2. 1 医院方面(1) 有利于提升医院竞争力。医院作为药房托管的委托方 , 同时又是医 疗、药学服务的提供方 , 医院在药方托管后的责任主要包括 :及时反馈药品的使 用情况等产品信息

5、, 加强对托管方进行药品采购、贮存、调配等的监督。托管后 医院避免了药品采购、保管等业务的资源占用 , 脱离了药剂科人员的薪酬负担 , 实现了医院药品的“零库存”和流动资金增加 , 降低了医院药房的管理和经营成 本; 医院负责人能从具体的药品管理事务中解脱出来 , 将更多的精力用于医疗质 量管理。总之 , 药房托管可以使医院减少药房经营的负担和费用 , 可以改进服务 方式和提高医院服务水平 ,增强医院竞争实力 , 符合其利益要求。(2) 有利于药房及其员工的发展。药房作为托管主体 , 是药品、药学服 务的载体 ,托管后的医院药房所有权不变 , 员工的身份不变 , 但药剂科的职能发生 了根本性转

6、变。托管前 , 医院药剂科大量精力耗费在药品采购、入库、发送等 “非典型性”职能上 ; 而托管后药剂科可以集中精力 ,加强临床药学工作的开 展、指导和监督医生合理用药、进行药物不良反应的监测与报告、解答患者用 药咨询等工作 , 把医院药学工作主要的功能发挥出来。药剂人员也只有把精力放 在本职工作上 , 通过工作来实现自己的价值 ,才能得到医院和托管企业的双重认 可, 才能更安心于临床用药和咨询服务。药房托管后 , 新的现代企业管理理念和风险竞争意识会较好地提升内部 管理水平和服务质量。从医药商品学角度来看 ,托管方在药品供货方的选择 , 药 品运输、验收、储存、养护等管理环节上 , 更加专业和

7、精细。由于托管方长期专 业化地经营药品 ,对所经营药品的品性、技术细节和发展趋势有深刻的认识 , 能 及时为医院提供最新的医药信息和科技成果 , 帮助医院药剂科整体工作水平的提 高, 使药房管理更加专业化、细分化 , 医院药剂科的药学服务功能不仅得到重新 回归, 而且降低了管理成本 , 管理效率也得到了提高。(3) 有利于规范医生合理用药。医务人员收受药品回扣的现象令广大群 众深恶痛绝 , 其存在原因是药品的售出要借据医生处方。药房托管后 , 由于医院 的药品供应商只局限于一家药品经营企业 , 一旦发现商业贿赂 , 药品经营企业将 会受到惩罚 , 危及自身信誉和经营安全。另外 , 药品经营企业

8、托管后为追求自身 利益最大化 , 在采购药品时优先选择那些符合国家认证资质、价格低和利润大的 药品, 这样就挤压了药品回扣空间 ,既降低了患者看病费用 , 在一定程度上也遏制 了医疗行业不正之风。在切断医生与药品回扣关联的同时 , 也使医生放下心理负 担和舆论压力 , 可以放心使用药品 ,切实从药品的有效性、安全性、经济性、适 当性出发去选择药品 , 起到医疗保障作用。2. 2 患者方面托管后, 医院将引入企业经营的管理模式 ,药房管理会更加科学、高效、 严格, 减少损耗、加快药品周转速度 ,节省药房空间和流动资金 ,降低药房的经营 和管理成本。同时 ,托管药房减少了中间流通环节 ,利润空间增

9、大 , 有助于控制药 价虚高, 减轻患者负担。药房托管理应能够从源头上堵住药品采购中的不正之风 同时也能够切断医生与医药企业的利益关系 , 使药品回扣无处藏身 ,减轻患者的 经济负担 , 让人民群众真正享受到这项改革的成果。2. 3 药品经营企业托管方是接受药房的经营单位 , 承担被托管药房人员的工资福利、办公 费用以及对新设施设备的投入 , 负责全部药品的采购、配送和日常管理。在医院 药房作为我国药品零售主要渠道的格局下 , 药品零售企业进一步发展的空间受到 很大制约 ,药品批发企业也面临着拓展生存空间的问题 , 因此, 药品批发商和零售 商都把眼光投向了医院的药房 , 希望通过托管的方式渗

10、透到医院药房 , 从中找到 新的利润空间。托管后药品经营企业能够获得较大的市场份额 , 通过规模经营 , 增加了向其上游挤压利益空间的筹码 , 能够得到应有的利润。接受托管后要在保证医院的药品收入稳定的同时来分享门诊药房药品利 润这块蛋糕 , 但要求只能谋求较低利润率 , 因而改变经营者的逐利行为 ,真正让利 于民, 就成为考察药房托管方的主要因素。药房托管后企业的科学管理模式引入 医院, 托管方可以凭借专业的药品经营管理、流通渠道的缩短 , 集中配送药品来 降低成本，通过渠道的畅通，销量的增加来获取利润。可以凭借贯彻执行 GSP和 先进的物流设施来保证药品质量 , 可以发挥信息纽带作用 ,

11、向医院推荐最新科技 产品, 并与医院共同组织培训医师、药师 , 组织学术交流 , 以保证药品的合理使 用。3 药房托管的现实状况存在问题分析3. 1医院方面药房托管后 , 医院药房的所有权和经营权分离 , 所有权仍属医院 , 经营权 和管理权交给医药经营企业托管 , 医药经营企业定期将药房利润或者销售收入的 一部分返还给医院 , 这样就能够保证医院的收益不受影响 , 虽然能够暂时使医院 对药费的依赖程度有所下降 , 但在政府补偿机制不到位的前提下 , 药费仍是医院 收入的主要组成部分 ,药房托管只是在形式上使医院摆脱了以药养医问题 ,但在 经济上医院仍不能彻底解决“以药养医”问题。3. 2患者

12、方面药房托管后 , 医院层面容易产生药房一托了之 , 省事省心的错误思想 , 对 药品质量和用药安全的责任意识下降 , 加上受托方受经济利益、经营成本等方面 的顾虑,容易产生追逐价低、质次、利好的错误行为 ,一旦监管不力 ,很有可能产 生患者用药安全问题 , 影响患者的生命健康。药品作为一种特殊的商品 , 患者必 须在医生指导下使用 , 决定了医患双方信息的不对称性。实行药房托管使得开方 费对医生处方行为影响减小 ,但只要允许药品商品名 （药品品牌）出现,以“开方 费”的促销方式就不会消失。药品生产厂家为了促销其产品 , 仍然会给医生变相 回扣, 在经济利益的驱动下 , 一些医生就会牺牲患者的

13、利益来获得高额的回扣 , 这 在无形之中加重了患者的负担 , 损害了患者的利益。3. 3 药品经营企业药房托管后 , 药品经营企业为了实现降低药价的承诺而采购质量低下的 药品, 降低药学专业技术人员的福利待遇而使其大量流失、药学服务质量下降 , 不接受医疗机构的监管等问题 , 这无疑会影响医院的医疗质量和患者的生命健康 最终也会影响药品经营企业的声誉 ,从长远利益看 ,对托管各方都是不利的。4 健全和完善药房托管制度的政策建议4. 1 需正确处理好医院、托管企业和患者三者之间的利益关系医药企业注重的是经济利益 , 相对利润越高越好 ; 医院注重的是社会效益 和经济效益并举 ,价格太高影响社会效

14、益 , 短期的经济增长导致病源流失而最终 失去市场 ,价格太低影响医药企业和医院本身的经济利益 ; 而患者注重优质低价 , 且价格越低越好。医药企业的药品必须经过医院才能到达患者手中 , 医院成为了 药品流通的中间环节 , 因此, 必须处理好医院、企业和患者三者之间的利益关系 , 加强价格和质量监管 , 健全相应的制度和措施 , 确保患者利益不受侵犯。4. 2 财政补贴到位药房托管只是实现“医药分开”的一种探索性尝试、过渡性模式 , 在降 低医药费用方面有一定的积极作用。但是要想真正实现“医药分开”, 需要建立能够调节对医院的财政补偿、医疗服务收费补偿、药品价格补偿的机制, 而不能仅凭简单的行

15、政措施。降低医院药品费用的根本前提是国家财政必须给医院以 足够的补偿 , 否则, 医院就很难与药品收入脱离干系 , 仅仅在药房管理方式上想办 法是不会见效的。推行药房托管 ,直至医药分开核算管理 , 都要确保财政补偿足额及时到 位。在补偿不到位时推行医药分开核算管理 , 会造成医疗机构收支不平衡 ,进一 步影响医疗事业的生存和发展。医药分开是阻断药品“促销链”、限制药价虚 高的有效手段 , 但在目前国家“以药补医”的政策没有大的调整 , 政府对医院的 补偿不足 ,药品定价虚高的源头没能有效控制的情况下 , 如果单方面实行“医药 分开”, 最终只能是以增加患者的负担为代价。因此 , 政府必须加大

16、对医疗机构 的财政投入 , 才能确保药房托管直至医药分开政策的顺利开展。4. 3 劳务收费适度提高在政府对医疗机构的补助不足的局面下 , 再加上义务人员的劳动力价值 体现不充分 , 医疗收入不足以补偿支出 , 因此, 要确保药房托管顺利向医药分开过 渡,医院可以适度提高劳务收费 , 转嫁药品利润损失 , 降低医院对药品利润的依赖 体现医务人员的技术劳务价值。政府在制订医疗技术性劳务收费标准时, 应把握好尺度,既要真正体现医务人员的价值 , 又不能加重患者负担。4. 4 建立良好的约束机制控制医药行业的不正之风国家要大力整顿药品生产和流通企业 , 规范企业的销售行为 , 净化医药市 场。物价部门从源头上把药品价格核定在合理的价位上 , 就不会出现药