珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目（以下简称项目）面向所有珠海市基本医疗保险参保人员以及部分符合条件的未参加珠海市基本医疗保险人员，投保实行“三不排除”，即不排除老人、病人及已享受重大疾病待遇人员。项目2025年度保费标准为190元/人/年度，保障时间为2025年1月1日至2025年12月31日，支持使用医保个人账户和现金账户为符合投保条件的本人和近亲属缴费，具体如下：

　　一、新投保缴费

　　（一）适用人群

　　1.珠海市基本医疗保险参保人员。

　　2.未参加珠海市基本医疗保险的，需符合以下条件之一：

　　（1）珠海市产业创新人才（包含经人才有关部门认定的高层次人才、经我市用人主体认定的人才）及其配偶、父母、子女；

　　（2）纳入本市相关部门管理的低保对象、残疾人或本市户籍的60岁以上失独老人；

　　（3）长期派驻珠海市工作且办理了珠海市居住证的市外单位在职职工；

　　（4）珠海市户籍人员（同一户口本下的所有家庭成员需同时参加本项目）。本条件试行一年，之后视实施情况调整，2025年已投保人员，续保不受调整影响。

　　（二）缴费时间

　　2025年1月1日起至2025年11月30日止。

　　（三）办理方式

　　1.个人办理

　　（1）线上办理：微信关注“珠海医保”、“珠海社保”或“珠海大爱无疆”公众号，登录“大爱无疆”服务平台，选择“投保申请”为符合投保条件的本人和近亲属完成投保。

　　（2）线下办理：符合投保条件的人员携带身份证或社会保障（市民）卡，以及银行卡到“大爱无疆”服务窗口办理投保手续。代办的还须携带代办人身份证。

　　2.团体办理

　　机关、企事业、学校、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位，可为符合投保条件的职工或特定群体办理和出资缴纳项目保费。有意向的单位可微信关注“珠海大爱无疆”公众号，进入“团体投保”填写有关信息登记，或致电服务专线 0756-8119709（中国人寿）、0756-6266552（太保财险）、0756-3361335（人保财险），或到“大爱无疆”服务窗口咨询办理。

　　（四）缴费方式

　　1.个人缴费：被保险人投保时可选择使用医保个人账户或现金账户（支持借记卡、微信支付等）划扣保费。需通过医保POS刷卡缴费的被保险人，线下办理投保时携带社会保障（市民）卡。

　　2.团体缴费：单位根据实际缴费人数将投保款项对公转账到“大爱无疆”收费专用账户。

　　二、续保缴费

　　符合续保条件即可自动划扣续保年度的保费，被保险人无需另行办理。

　　（一）续保条件

　　2024年已参加项目的被保险人，不包括选择不自动重新投保的被保险人。

　　（二）续保宽限期

　　2025年1月1日至2025年3月31日为续保宽限期。被保险人在续保宽限期内完成缴费的视为续保成功，生效日为2025年1月1日且无待遇等待期，否则需重新投保。

　　（三）缴费方式

　　1.2024年使用医保个人账户余额或现金账户划扣保费的被保险人，按照被保险人选择的缴费方式划扣2025年度保费。

　　2.2024年使用医保POS刷卡缴费的，需到“大爱无疆”服务窗口刷卡缴纳2025年度保费，或微信登录“大爱无疆”服务平台修改为线上的缴费方式。

　　3.2024年由单位团体缴纳保费的被保险人，单位在续保宽限期内继续缴纳2025年度保费视为续保成功；2025年度单位不再缴纳保费的被保险人，在续保宽限期由个人完成缴费，视为续保成功，否则需重新投保。

　　三、承办机构

　　中国人寿保险股份有限公司珠海分公司（首席保险人）

　　中国太平洋财产保险股份有限公司广东分公司（共同保险人）

　　中国人民财产保险股份有限公司珠海市分公司（共同保险人）

　　更多资讯请关注珠海市医疗保障局官网以及“珠海医保”、“珠海社保”、“珠海大爱无疆”微信公众号，或致电95519、95500、95518咨询。

　　附件：珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”项目2025年产品细则

珠海市医疗保障局

2024年12月19日

　　附件

珠海市附加补充医疗保险“大爱无疆”

项目2025年产品细则

第一部分 投保规定

　　一、投保条件

　　（一）珠海市基本医疗保险参保人员。

　　（二）未参加珠海市基本医疗保险的，需符合以下条件之一：

　　1.珠海市产业创新人才（包含经人才有关部门认定的高层次人才、经我市用人主体认定的人才）及其配偶、父母、子女；

　　2.纳入本市相关部门管理的低保对象、残疾人或本市户籍的60岁以上失独老人；

　　3.长期派驻珠海市工作且办理了珠海市居住证的市外单位在职职工；

　　4.珠海市户籍人员（同一户口本下的所有家庭成员需同时参加本项目）。本条件试行一年，之后视实施情况调整，2025年已投保人员，续保不受调整影响。

　　二、保费标准

　　每人每年190元。在保险期间内，被保险人不予退还所缴纳费用，享受待遇期限至保险期间结束为止。

　　三、责任期间

　　本项目产品责任期间自投保生效之日零时起至当年度12月31日二十四时止。

　　四、团体投保

　　机关、企事业、学校、个体经济组织、社会团体、民办非企业等单位，可为符合投保条件的职工或特定群体统一办理投保和出资缴纳项目保费。

　　五、续保宽限期

　　被保险人未选择不自动续保或未办理终止续保的按规定自动划扣续保年度保费。每年1-3月为续保宽限期，在续保宽限期内缴费视同连续投保，保单生效日为该年1月1日。缴费成功后，续保宽限期内发生的医疗费用，由被保险人携带相关资料到承办机构服务窗口申请报销。

　　六、关于不符合参保条件的规定

　　被保险人须自行确认符合本项目参保条件，不符合参保条件的人员以及参加珠海市基本医疗保险但同时参加其他地市基本医疗保险人员不享受本项目待遇，已缴保费可申请退还。

第二部分 产品责任

　　一、医保目录内责任

　　（一）被保险人投保年度内发生的下列合规医疗费用，累计2万元以上、150万元（含）以内的部分，支付90%；其中连续投保三年以上的被保险人累计1.2万元以上、150万元（含）以内的部分，支付90%：

　　1.住院、门诊特定病种医疗费用（含单独支付药品费用）。

　　2.普通门诊发生的单独支付药品费用。

　　被保险人须按基本医疗保险规定选择医保定点医药机构就医或购药。基本医疗保险按规定支付比例降低20个百分点的医疗费用，本项目支付比例调整为60%；因不符合就医规定导致基本医疗保险不予支付的医疗费用，本项目同步不予支付。

　　（二）合规医疗费用，是指被保险人按规定享受医疗保险各项待遇后，基本医疗保险目录范围内的以下部分：

　　1.应当由个人负担的核准医疗费用。

　　2.个人先自付一定比例的医疗费用。

　　3.超医保支付标准部分的医疗费用（不含超医保支付标准部分的床位费）。

　　4.其他符合国家和广东省规定的医疗费用。

　　二、医保目录外责任

　　（一）恶性肿瘤和罕见病自费药补偿

　　1.补偿待遇标准

　　（1）被保险人已由基本医疗保险认定为恶性肿瘤门诊特定病种（含恶性血液病，下同）的，投保年度内使用治疗性自费药累计在1万元以上、30万元（含）以内的部分，支付90%。

　　（2）被保险人经二级及以上医院确诊罕见病目录内疾病的，投保年度内使用罕见病相关治疗性自费药累计在2万元以上、30万元（含）以内的部分，支付60%。

　　注：罕见病目录以国家卫生健康委员会等国家相关部门印发的最新罕见病目录为准。

　　2.自费药管理

　　恶性肿瘤治疗性自费药（包含化疗药、靶向药、免疫制剂等）和罕见病治疗性自费药按以下规定进行管理：

　　（1）纳入补偿条件

　　纳入补偿范围的药品应符合以下条件之一：

　　①在国内有慈善援助或生产厂家、代理企业通过其他方式降低患者用药总费用25%（含）以上，且在珠海医保三级定点医院或指定药店及设有慈善援助赠药点的药店有销售；

　　②协议期内国家谈判药品中有医保支付范围之外适应症的药品；

　　③经市医疗保障部门和本项目承办机构联合工作委员会审议纳入的药品。

　　注：以上药品纳入基本医保目录后自动退出。自费药取消慈善援助的同时降低价格，在保障被保险人医疗费用负担不增加的前提下，可纳入自费药补偿范围。

　　（2）适应症范围

　　申请自费药费用补偿应符合以下适应症范围之一：

　　①符合药品说明书的适应症；

　　②依据中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤诊疗指南、广东省药学会《超药品说明书用药目录》，并经本项目承办机构组织肿瘤专家组认定后公布的适应症。

　　3.申请程序

　　被保险人申请自费药费用补偿的，应经本项目专家库中所属专科医师签名确认符合相应病种诊断及自费药使用适应症后，由本项目承办机构核定。

　　4.就医管理

　　被保险人经核定可享受自费药补偿的，须选择医保三级定点医院就医购药，或选择指定药店及设有慈善援助赠药点的药店购药。

　　5.待遇享受规定

　　（1）被保险人自费药费用补偿自恶性肿瘤或罕见病确诊之日起享受，但投保生效日之前发生的费用不予支付。符合条件的被保险人应先申请慈善。

　　（2）被保险人投保前已患恶性肿瘤的，首年支付比例调整为60%。

　　（3）以灵活就业人员身份参加珠海市基本医疗保险的市外户籍人员，投保前已患恶性肿瘤或罕见病的，需连续参加珠海市基本医疗保险满一年后方可享受自费药项目补偿。

　　（二）PET-CT检查项目补偿

　　被保险人投保年度内新确诊恶性肿瘤或复发（含转移）的，可各享受一次PET-CT检查项目补偿，其检查费用（不含显影剂）支付60%。

　　注：

　　1.被保险人投保后新确诊恶性肿瘤或复发（含转移）当年未享受PET-CT检查项目补偿的，续保后确因病情需要可享受一次PET-CT检查项目补偿。

　　2.被保险人申请PET-CT检查项目补偿的，应在医保定点医疗机构检查，并向项目承办机构提交相关资料，由承办机构核定后予以支付。

　　（三）特殊医用耗材费用补偿

　　投保年度内，18周岁及以下的被保险人，经医保三级定点医院内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的，在指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材（储药器、管路、血糖试纸）、动态血糖监测设备所产生的费用，个人负担费用由附加补充医疗保险支付70%；胰岛素泵主机最高支付金额4.2万元，被保险人每3年内限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付金额1085元／月；动态血糖监测设备最高支付金额490元／月。

　　其中，本年度新投保且投保前已确诊1型糖尿病的，支付比例调整为40%；胰岛素泵主机支付最高限额调整为2.4万元，被保险人每3年内限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付金额620元／月，动态血糖监测设备最高支付金额280元／月。

　　（四）“港澳药械通”费用补偿

　　投保年度内，被保险人在“港澳药械通”珠海市内指定医疗机构确因病情需要使用该医疗机构已向本项目承办机构申报审核同意的“港澳药械通”指定药械所发生的医疗费用，累计1万元以上、30万元（含）以内的部分，支付60%。

　　注：

　　1.指定医疗机构根据省药监局、省卫生健康委发布的相关通告动态调整，指定药械由珠海指定医疗机构向本项目承办机构申报审核同意后纳入。

　　2.以上药械在国内上市后自动退出。

　　3.被保险人使用“港澳药械通”指定药械，应经本项目指定专家签名确认符合使用适应症后，由本项目承办机构核定。

　　（五）辅助生殖费用补偿

　　被保险人确诊为不孕不育症，投保年度内在珠海市内医保定点医疗机构施行了人工授精或胚胎移植术的，每对夫妻在珠海市内医保定点医疗机构发生的辅助生殖相关检查检验、医用耗材和治疗费用（胚胎/囊胚/卵子/精子的冷冻及保存费用除外）的个人负担部分，累计1万元以内的支付100%。

　　三、定额现金补偿

　　被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的重大疾病的（重大疾病目录详见附件），一次性定额补偿2万元。

　　四、特定被保险人责任

　　（一）特困人员、低保对象待遇补偿

　　1.珠海市民政部门管辖的特困人员、低保对象享受本项目医保目录内责任的起付标准下调至5000元。

　　2.投保前已患恶性肿瘤的，首年恶性肿瘤自费药支付比例不变，为90%。

　　注：特困人员、低保对象名单由珠海市民政部门提供。

　　（二）道德模范及身边好人待遇补偿

　　珠海市推荐获评的道德模范及身边好人享受本项目医保目录内责任的起付标准下调至5000元，投保前已患恶性肿瘤的，首年恶性肿瘤自费药支付比例不变，为90%。道德模范及身边好人名单由市文明办提供。

　　（三）见义勇为人身医疗费用补偿

　　被保险人在投保年度内经珠海市有关部门认定为珠海市行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等医疗费用，个人负担部分支付100%，年度累计最高支付限额为50万元。

　　（四）“两病卫士”定点门诊待遇补偿

　　投保年度内，纳入“两病卫士”项目（高血压和糖尿病）特定并发症干预管理促进服务的被保险人，纳入次月起其在选定的普通门诊统筹定点医疗机构就医发生的门诊核准医疗费用在基本医保支付比例基础上提高5个百分点，提高部分由本项目支付。

　　五、“爱健康”服务项目

　　本项目首席保险人在市医疗保障部门的指导下开展“爱健康”行动，为本项目被保险人提供全过程、全周期的健康管理服务，发生的服务费用和检查费用从本项目累计结余资金中支出。“爱健康”行动子项目另行公告实施。

　　六、珠海市纳税的医药企业产品专项补偿

　　在珠海市纳税的医药生产企业研发或生产的创新自费药、特殊医用耗材和特殊检查检验项目，符合以下条件的按规定申请经审议后可纳入补偿范围或合作范围。

　　（一）创新自费药

　　1.在珠海市纳税的医药企业自主研发或生产的恶性肿瘤和罕见病创新药可申请纳入恶性肿瘤和罕见病自费药补偿范围。

　　2.在珠海市纳税的医药企业自主研发或生产的辅助生殖药品纳入辅助生殖费用补偿范围。

　　3.在珠海市纳税的医药企业自主研发或生产的用于治疗本市其他门诊特定病种（非恶性肿瘤和罕见病）的创新药可申请纳入补偿范围，待遇参照恶性肿瘤自费药确定。

　　（二）特殊医用耗材

　　在珠海市纳税的医药企业自主研发或生产的用于本市门诊特定病种人员、重度失能人员或重度残疾人员疾病治疗相关的医用耗材（独立收费的单个品种），可申请纳入补偿范围，待遇参照恶性肿瘤自费药确定。

　　（三）特殊检查检验项目

　　在珠海市纳税的医药企业自主研发或生产的用于恶性肿瘤等重大疾病以及高血压、糖尿病等慢性病的早筛早诊的检查检验项目（含试剂）可优先申请纳入“爱健康”行动合作范围。

　　（四）其他项目

　　在珠海市纳税的医药企业自主研发或生产的，经市医疗保障部门和本项目承办机构联合工作委员会审议纳入的项目。

第三部分 理赔规定

　　一、待遇等待期

　　新投保的被保险人自投保生效之日起设置60天待遇等待期，期间发生的费用不予支付，期间确诊的重大疾病不能享受定额现金补偿。以母亲名义参加珠海市基本医疗保险的新生儿，落户珠海并在出生后三个月内投保本项目和完成缴费的，自出生之日起生效且不设待遇等待期。见义勇为人身医疗费用补偿、“爱健康”服务项目和超过50人的团体投保不设待遇等待期。

　　二、责任免除

　　投保前已确诊本项目产品规定的重大疾病的，投保后因同一疾病再次确诊或复发（含转移）的定额现金补偿责任不予理赔。

　　三、结算顺序

　　附加补充医疗保险的待遇结算在医疗保险各项费用（医疗救助除外）结算完成后进行。

　　四、理赔时限

　　被保险人的住院医疗费用自出院之日起、门诊费用自费用发生之日起、定额现金补偿自确诊之日起3年内未提出理赔申请的，视为自动放弃。

　　五、未参珠海医保人员的规定

　　被保险人未参加珠海市基本医疗保险或在保险期间停止参加珠海市基本医疗保险的，期间发生的医疗费用，如已享受异地医疗保障待遇，在扣除已享受相应医疗保障待遇的基础上按照本项目规定予以核算；如未享受异地医疗保障待遇，由承办机构按照珠海市城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关政策规定，扣除应由基本医疗保险和大病保险报销的相关费用后按照本项目规定予以核算。

第四部分 其他

　　一、解释权

　　本细则解释权属附加补充医疗保险承办机构。

　　二、更多资讯

　　更多资讯请关注“珠海大爱无疆”、“珠海医保”、“珠海社保”微信公众号。

　　附件：定额现金补偿重大疾病目录