沈怡琳1叶斌1吴继昌1胡海霞1

范翠1施知泓1秦济栋2向明亮1*

1上海交通大学医学院附属瑞金医院耳鼻咽喉头颈外科

2上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）

【摘要】

目的总结并提供单孔机器人经口咽喉部良性肿物手术经验。

方法分析上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（海南博鳌研究型医院）2023年8月1日至2024年4月10日，采用单孔机器人经口手术治疗的3例咽喉良性肿物患者资料，男性1例，女性2例，平均年龄56.3岁。包括会厌囊肿1例、杓会厌襞囊肿1例，舌根型甲状舌管囊肿1例。分析术中中转率、术中出血量、手术时间、住院时间、疼痛评分及吞咽功能评分等指标。

结果患者均顺利完成手术，肿物均完整切除，无中转开放。术中出血量0~7 ml，中位出血量3.0 ml；自首次暴露满意至完成手术时间为5~30 min，中位手术时间7.0 min；无门牙松动脱落、咽侧壁软组织擦伤等不良事件发生。患者术后24 h均恢复经口进食，无进食呛咳、术后出血、术后呼吸困难等发生；平均住院天数为3.7 d。术后第3天疼痛VAS评分较术后第1天降低，术后1个月吞咽功能恢复良好。

结论单孔机器人经口咽喉部良性肿物切除术安全、高效，并发症少。

经口内镜微创手术治疗咽喉部肿瘤的优点在于创伤小、不影响外观、患者痛苦程度减轻且术后恢复快、器官功能保留良好、避免了颈外切口和气管切开，缩短了住院总费用和住院时间，是咽喉部手术的发展方向。目前常见的方式为利用支撑喉镜，在冷兵器、CO 2激光或等离子的辅助下进行手术，由于经口路径视野局限，因此对患者的自身暴露条件和肿瘤的位置、范围，以及器械的要求极高，有时会因为肿瘤部位较深体积较大、经口手术视野欠佳、器械的局限性等原因，导致出血量增多或肿瘤无法完整切除等风险。为克服传统咽喉部微创手术的局限性，机器人手术系统开始逐步被运用于经口手术。

1999年达芬奇机器人手术系统被正式推出，由于机器人具有定位精准、操作灵活、可重复性强、稳定性高等优点，于2000年被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于腹腔手术。此后，达芬奇机器人不断进行更新换代。2005年，Weinstein和O′Malley将第一代商用机器人手术系统应用于咽喉部病变经口手术［1,2］。多项临床研究已证实，经口机器人手术（transoral robotic surgery，TORS）具有高效、安全、微创等优点。在咽喉良性病变的TORS方面，已经显现出优势［3］。

然而，经口的手术视野极为有限，同时刚性器械难以在口腔内进行固定，为克服传统经口手术器械的刚性、直径方向和尺寸方面的缺陷，更为灵活的单孔柔性机器人被研发上市［4］。新一代SP机器人手术系统的器械臂能够旋转270°，在2.5 cm的圆形插管内容纳了一个立体双目摄像头和三种手术器械，这些器械类似于蛇状外观，前端具备额外的肘关节，使得这些仪器具有更强的灵活性。在充分暴露的情况下，灵活的机械臂允许器械通过口腔到达鼻咽、口咽、下咽和喉部进行手术［5］。该系统于2019年获得FDA批准，并用于TORS。最初的适应证仅限于年龄大于18岁，先前未经过治疗的口咽良性肿瘤或T1-2期恶性肿瘤［6］，后适应证逐渐扩大。

目前第五代达芬奇单孔系统SP（Single-Port）机器人在多个国家例如美国、韩国、日本等已广泛使用，但尚未在我国正式上市应用。为后续进一步将单孔机器人运用于我国TORS手术的治疗应用，本院率先开展单孔机器人经口手术临床试验。现将已完成的手术案例进行分析总结，为单孔机器人TORS的推广应用提供临床参考。

资料与方法

一、临床资料

二、手术设备准备

采用达芬奇SP单通道内窥镜手术系统（型号：SP1098）完成手术。该系统由3部分组成，包含一个医生控制台、一个患者手术平台和一个影像处理平台（图1），并与内窥镜、手术器械和附件配合使用。单孔机器人手术平台只有一条用来对患者解剖结构进行定位的器械臂，器械臂包含四个手术器械驱动器，可安装三把直径5 mm的手术器械（手术剪、电铲、双极、抓持器等）和一把直径8 mm的0°内窥镜。张口器采用改良的Davis张口器，包括Feyh-Kastenbauer、奥林巴斯、Davis三种张口器，根据患者病变部位、舌体肥厚程度、术中暴露程度等进行选择。

三、麻醉和体位

患者需行全麻，优先考虑经鼻气管插管使口腔留有更多空间置入单孔机器人机械臂。如经鼻插管困难，可选择经口插入内径5.5~6.5 mm麻醉气管导管。患者体位一般为平卧位。

四、手术过程

（一）置入张口器

在完成全身麻醉及消毒铺巾后，置入张口器暴露咽喉部手术部位。如果进行口咽部手术，尤其是扁桃体、咽后壁及软腭区域，可以直接置入开口器；如果进行舌根部、喉咽部及喉部手术，则需要将舌体向外牵拉固定，以便更好地暴露手术部位。需要注意的是，在牵拉固定舌体时必须对舌腹侧进行保护，以免下牙列损伤舌腹侧黏膜。当张口器完成手术部位暴露后，需要悬吊固定（图2）。单孔机器人咽喉部手术使用的专用张口器的特点是压舌板可以调节置入的深度和角度，与传统的扁桃体张口器相比，可暴露范围更深更广。

（二）定位Trocar

在完成置入张口器暴露手术部位的操作后，将手术机器人外科车就位，可摆放于患者头侧左右斜线45°范围之内的任何位置。接着需要完成Trocar定位，此操作是单孔机器人咽喉部手术成功的关键，准确的定位可以保证手术器械和3D摄像头到达理想的手术部位，并使手术器械和3D摄像头可以全方位转向以保证手术顺利完成。具体操作步骤如下：（1）使用端口离合按钮将Trocar头端定位到距离张口处5~10 cm的位置，并使机械臂的长轴与患者的张口平面尽可能保持垂直；（2）使用机械臂离合按钮在矢状位调节机械臂以对准手术部位。在此过程中，Trocar头端可能会偏离之前已定位的张口部位，需使用端口离合按钮再次进行微调以重新定位到张口中心位置。

（三）安装3D摄像头和手术器械

单孔机器人的Trocar含有3个圆形器械管腔和1个椭圆形镜头管腔，通常情况下，镜头管腔安排在上端，器械管腔安排在下端及两侧。如手术相对简单或手术部位空间较小时，可以仅安装两侧的器械，下端的器械可以闲置不用。

（四）置入张口器以及摄像头对焦

使用驱动离合按钮将摄像头和手术器械通过Trocar经口放入手术部位，在完成这一步骤时，应确保放入的摄像头和手术器械与张口器及患者自然腔道没有发生接触。如发现有可能会发生接触，应在进入张口器前通过使用端口离合按钮或机械臂离合按钮调整Trocar的位置和方向。

（五）摄像头及器械调整时的注意事项

当摄像头和手术器械到达手术部位后，术者即可通过医生操控台接管系统进行手术。如果术者发现摄像头和手术器械位置不合适需要调整，一定要在退出摄像头和所有手术器械之后才可以再次进行Trocar位置的调节，切忌未退出摄像头和所有手术器械就直接调整位置，这样可能对手术部位造成医源性创伤。

（六）手术操作步骤

在视野充分暴露后，术者一般左手使用双极钳抓取病变组织，右手使用电钩、电铲或单极弯剪对病变组织进行切除（图3,4,5）。如果病变组织较大，可以使用第三器械再次进行抓取牵拉，以方便手术进行。床边助手需手持负压吸引器吸除切割过程中产生的烟雾，保证视野清晰。如果术中出现病变组织位置靠前，摄像头阻碍手术器械操作时，可以做如下操作：退出摄像头和所有手术器械，将器械驱动旋转180°，同时按下摄像头旋转按钮，将摄像头视图旋转180°，并重新分配器械驱动器1和3，同时Trocar也旋转180°，这样就完成了摄像头的位置转换，再次将摄像头和器械送入手术部位即可进行手术。与支撑喉镜相比，单孔机器人切除咽喉部良性病变时，其术野暴露更佳，操作空间大，无需反复调整位置进行切除。若器械在狭小的口腔内发生碰撞或操作受阻，或深部结构暴露不佳，单孔机器人还可将内镜调整为“眼镜蛇”模式，以便更好地观察咽喉深部的结构。

五、术后评估及统计学方法

所有患者在术后第1天和第3天行疼痛视觉模拟量表（VAS）评估疼痛程度，在出院前1天和术后1个月时，行安德森吞咽障碍量表评估术后吞咽情况。采用SPSS 24.0软件包进行统计，采用配对t检验进行统计学分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况及相关并发症

所有患者顺利完成了手术。从开口暴露至手术结束退出自然腔道的时间为5~30 min不等，中位时间为7 min。出血量0~7 ml不等，中位出血量为3 ml。住院时间在3~4 d，中位住院天数为4 d。随访时间为10~18个月，所有患者术中术后均无并发症发生。

二、术后疼痛及吞咽功能评估

在术后疼痛程度评估方面，术后第1天VAS评分为（2.33±1.15）分，术后第3天VAS评分为（2.00±2.65）分，提示第3天疼痛程度有改善，但差异无统计学意义（t=0.28，P=0.808）。

吞咽功能评估方面，患者均未留置胃管，全麻清醒6 h后即经口进食软食，无进食呛咳现象发生。安德森量表提示较出院前1天相比，术后1个月后患者吞咽功能均有改善，但只有在生理维度差异有统计学意义（表1）。

讨 论

本研究初步显示，单孔机器人运用于国人咽喉部良性病变TORS是一种安全、有效、可行的手术技术。首先，其优点在于良好的术区暴露以及设备对接时间明显减少。SP系统的公认优势包括双极设备的可用性、可用的第三个手术臂以及改进的高清立体3D图像质量［7］。传统的TORS在解决喉部疾病方面存在暴露欠佳、仪器缺乏和刚性机械臂的阻碍等问题，而单孔机器人的柔性机械臂能够更好地对喉部结构进行暴露和牵拉。术前准备方面，比起传统多臂机器人系统，SP显著减少了设备对接的时间［8］，平均时间在10 min甚至更短［9］。此外，由于所有的机械臂都是通过单臂插入的，这使得手术台周围的工作空间更宽，使外科医生和麻醉师更容易在手术过程中接近并观察患者。同时，内窥镜臂的转动关节可以通过导航系统来控制，手术医生可以自行直接设置内窥镜的角度和位置无需助手或护士帮忙。

其次，相比于传统的支撑喉镜，单孔机器人系统对于舌根、会厌谷、口咽喉咽交界处咽侧壁、会厌上半部（包括喉面和舌面）、杓会厌襞、喉咽后壁以及披裂等区域的暴露更宽敞满意和清晰，术中基本无需调整开口器的位置。在高清3D图像下，主刀医师可清晰地分辨出肿物的边界，也能更好地区分血管和神经以避免损伤。研究表明，相比于传统的多臂Xi或Si达芬奇机器人，在经口喉及下咽肿瘤切除术中，单孔机器人在暴露术野方面所耗时间明显缩短，同时由于其更好的术野暴露，在恶性肿瘤切除术中能获得更低的切缘阳性率［10］。我们在咽喉肿物单孔机器人手术中还发现，经鼻插管施行全麻以及向外牵拉舌体后再置入张口器，有助于更好地暴露舌根、会厌谷以及喉咽腔的上半部。

此外，SP单孔机器人的优点还在于良好的切割效率和有效止血。我们发现，相比于传统的经口等离子手术，SP机器人手术的术中出血量明显减少，这使得术中视野的暴露更为清晰，也减少了切除良性肿瘤时对周围黏膜或是肌肉组织的损伤。同时，相比于CO 2激光的切割效率和时间，SP机器人的单极电刀切割效率更高，速度更快，这大大缩短了手术时间，本团队1例较大的会厌囊肿切除仅用时5 min。在对患者术后的观察和随访中，我们发现术区肿胀的发生率非常小，所有患者均经口饮食，无需鼻饲。本团队将进一步收集咽喉部恶性肿瘤病例，来进一步验证其是否存在更多的优势。

单孔机器人运用于咽喉部良性病变的并发症发生概率总体很低，主要集中于牙齿的损伤、咽喉部的撕裂伤、术后再出血等方面。一项SP机器人应用于TORS手术的多中心非随机临床试验表明［5］，入组47例患者均顺利完成手术，没有转换为开放者，其中7例为咽喉部良性肿瘤，均无任何手术并发症及相关不良事件发生。依据本团队经验，术中为了暴露良好需将舌体向前牵拉出口外固定时，术后患者的舌体会有不同程度的肿胀。为了减轻肿胀，术中需要特别注意对舌体的保护，除了尽量缩短手术时间外，需注意用湿纱布保护舌体腹面以防下门牙对舌体的压迫和割伤。若舌体肿胀明显，术后可临时静滴10 mg地塞米松以促其肿胀消退。由于咽腔边界狭窄，在调整器械角度时常常会发生碰撞或与咽侧壁、舌根等软组织发生摩擦［11］，因此在需要调整内镜和器械角度时，切勿直接在狭小的咽腔内进行操作，而是需要将内镜和器械都全部复原退出后再进行调整。

虽然单孔机器人操作灵活更适合狭窄空间内手术操作，但是目前在经口手术中的运用仍存在限制。在切除良性肿瘤时，无论是单孔机器人的双极还是单极，相比于CO 2激光，其对组织切割的精细度略有不及；而关于咽喉部恶性肿瘤手术中的运用由于在我国目前是空白，未来我们将收集更多相关手术经验，以验证其优缺点。此外，单孔机器人费用较高，现阶段国内能够自如地承受这一医疗费用负担的患者不多。但也有研究报道，单孔机器人在泌尿外科手术中能减少患者的住院费用，这和机器人的技术优势例如减少手术出血、创伤较小、缩短患者住院时间有关［12］。随着经济的发展，以及国产单孔机器人的研发应用，源于单孔机器人手术技术上的明显优势，单孔机器人经口手术在临床的普及时日当未来可期。

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参考文献略