1、脑卒中急性期VTE预防 目录 急性出血性卒中VTE预防 急性缺血性卒中VTE预防 1 2 3 脑血管病死亡率高、致残率高 损伤和中毒 心脏病 呼吸系统疾病 恶性肿瘤 脑血管病 国民死亡原因前五位 国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会. 中国脑卒中一级预防指导规范. 2015. 陈竺 主编. 全国第三次死因回顾抽样调查报告. 2008. 根据第三次全国死因回顾抽样调查报告，脑血管病目前已跃升为国民死亡 原因之首，其中卒中是单病种致残率最高的疾病。 其他不常见 原因 血栓前状态 夹层 动脉炎 偏头痛/血管痉挛 药物滥用 其他 卒中 原发性出血 10-30% 60-80% 缺血性卒中 脑出血 蛛网膜下

2、腔出血 动脉粥样硬化 性脑血管病 穿支动脉病 （腔隙性） 心源性栓塞 隐匿性卒中 心房纤颤 瓣膜病 心室血栓 其他 低灌注 动脉源性栓塞 TOAST Investigators. Stoke. 1993, 24 (1): 35-41. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014. 中华神经科杂志，2015,48（4）：246-257. 顾双双等. 国际脑血管病杂志. 2012,20（7）：513-518. 如无预防措施，50%卒中患者会发生DVT。 -卒中后2-7天发生DVT风险最大 卒中患者 近50%发生 DVT 约5%DVT患者 进展为致死性 PE Kelly J. Stroke. 2001;

3、32: 262-267. 如不采用VTE 预防措施 Kelly J. Stroke. 2001;32:262-267. Viitanen M. Acta Med Scand. 1987; 222: 401-408. AHA/ASA Guidelines. Stroke. 2013, 44(3):870-947. 90% 30% 27% 37% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1周内2-4周内2-3个月3个月后 卒中患者死亡原因 支气管 肺栓塞 心脏病(多 脑血管疾病 10%的卒中后死亡是由于PE，而 该并发症只在1%的卒中患者中可 被检测

4、出。 -2013年 AHA/ASA指南 PE是卒中后前4周内最常见第二位死因 -瑞典的一项调查，对于卒中后死亡的患者经尸检证实其死亡原因 卒中患者易并发VTE的原因 范莉等. 国际脑血管病杂志. 2014,22（11）：867-870. 顾双双等. 国际脑血管病杂志. 2012,20（7）：513-518. 高龄 卧床和偏瘫 人体对急性脑损伤后的炎症反应 医源性因素： 脱水药导致静脉血液淤滞 瘫侧肢体下肢静脉穿刺增多 脑出血患者早期使用止血和抑制纤溶的药物，使患者血液处于相对高凝状态 既往病史（如伴有恶性肿瘤） 我国INVENT研究：卒中后2周内DVT发生率为12.4% 首都医科大学天坛医院牵

5、头的INVENT研究，为一项多中心、大样本、前瞻性队列研究，旨在评估急性 脑卒中患者DVT发生风险，建立一种评分系统进行风险评估。纳入患者862例，基线DVT预防措施包括 抗凝药物、抗血小板药物、早期活动，在入院143天静脉超声诊断DVT，结果显示急性脑卒中患者2周 内总体DVT发生率为12.4%（95%CI 10.3-14.7%）。 Li-Ping Liu. CNS Neuroscience 371:387-94. 降低卒中后患者VTE风险方法： 早期活动 抗凝药物的应用 物理外部加压 目录 急性出血性卒中VTE预防 疾病负担1 2 3 第9版ACCP卒中患者抗凝和抗栓治疗指南推荐： Ant

6、ithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e601Se636S 3.1.1 对于急性缺血性卒 中活动受限的患者，推 荐预防性皮下使用肝素 （UFH or LMWH）或间 歇性充气加压装置优于 不预防（IPC）（Grade 2B）。 3.1.3 对于所有急性卒中 且活动受限的患者，不 推荐使用弹性袜 （ Grade 2B ）。 3.1.2 对于急性缺血性卒 中活动受限的患者，推荐 预防性剂量的LMWH优 于UFH（ Grade 2B ）。

7、对于缺血性卒中患者VTE的药物和机械预 防应尽早启动，持续到患者出院或恢复活动。 如早期活动需要或发现皮肤不良反应，应临 时中止机械预防措施。药物与机械预防 联合使用，可能带来额外受益。 Remarks 卒中使用抗凝药物的风险和效益平衡 凝血 出血 何时启动预防性抗凝，药物剂量选择 UFHLMWH 预防性剂量10,000-15,000 U/d sc3,000-6,000 IU/d sc 在卒中发生后48h内启动抗凝药物预防 Kamphuisen PW. Thromb Res. 2007 ; 119 (3 ): 265 - 274 . Antithrombotic Therapy and Pre

8、vention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Guidelines. CHEST 2012;141(2)(Suppl):e601Se636S Meta分析：LMWH 可显著降低缺血性卒中患者 VTE、PE发生率，优于UFH。 纳入三项RCT，共纳入患者2028名，其中两项试验关于依诺肝素40mg qd sc，两项试验中UFH用法用 量为5000 U tid sc，另外一项为5000 U bid sc。有效性结果表明LMWH可显著降低VTE发生率（OR, 0.54; 95% CI, 0.41 to 0.70; p 70岁、制动度1级。 缺血性卒中患者VTE预防小结： 缺

9、血性卒中患者VTE发生风险高，常见预防措施有： 早期活动、抗凝药物、机械加压。 指南推荐尽早使用抗凝药物或机械加压（卒中发生后48h内），抗凝药 物常见为UFH、LMWH，证据显示LMWH在有效性、使用便捷性上优 于UFH，安全性与UFH相当。抗凝药物预防疗程一般在7-10天，出院时 或恢复活动时可终止。如需延长抗凝药物预防，需权衡其有效性和安全 性的净收益，仍有待进一步证据支持。 机械加压推荐使用间歇充气加压装置（IPC）。弹性袜因其有效性不 显著，且皮肤不良反应发生率高，不予推荐。 目录 疾病负担 急性缺血性卒中VTE预防 1 2 3 出血性卒中VTE风险 Tzu-Ching Wu. St

10、roke. 2011, 42(3):705-709 如无预防措施，研究显示，ICH患者两周内40%发生DVT，1.9%发生 PE。 并发VTE使本就病死率极高（1月内病死率35-52%）的ICH患者风险 增加，同时延迟卒中后康复进程、延长住院时间。 INVENT研究提示，在卒中分型中，自发性脑出血本身就是卒中后 DVT发生的风险因素。 从卒中患者DVT发生原因分析，脑出血患者早期使用止血和抑制纤溶的药物，使患 者血液处于相对高凝状态；使用脱水药导致静脉血液瘀滞。增加了DVT发生风险。 自发性脑出血（sICH）诊疗指南（AHA/ASA，2015年） 7、ICH患者自入院起应使用间歇性充 气加压法

11、（IPC）预防VTE（级，A 类证据）；梯度压力弹性袜（GCS） 对于减少DVT发生和改善预后没有优 势（级，A类证据）。 8、对血肿不再增大且肢体缺乏活动 者，可以考虑在发生出血后1-4d皮下 注射小剂量低分子肝素或普通肝素预 防VTE（b级，B类证据）。 AHA/ASA guideline. Stroke. 2015; 46:8. 物理外部加压法 对卒中后患者VTE预防 主要有：梯度压力弹性袜GCS、间歇性充气加压法IPC。三个大规模 CLOTS试验分别评估了GCS、IPC的效果。 CLOTS 1 OR 418, 95% CI 240727）。 CLOTS 2：长弹力袜（及大腿）较之短弹力

12、袜（踝以下） 能显著降低DVT发生率 （-2.5% 95% CI, 0.7 to 4.4 百分 点; P=0.008) 10.00% 5% 10.50% 1% 0.00% 2.00% 4.00% 6.00% 8.00% 10.00% 12.00% DVT发生率 皮肤不良反应发生率 GCSno GCS 6.30% 8.80% 0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00% 6.00% 7.00% 8.00% 9.00% 长弹力袜短弹力袜 DVT发生率 CLOTS 3: 间歇性充气加压法（IPC）在卒中后患者中可明显降低 VTE发生率 卒中患者NO IPC 组与 IPC组V

13、TE发生率 0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% NO IPCIPC 12.1% 3.6% 8.5% CLOTS trials collaboration. Lancet. 2013, 382: 516-24. 肝素类抗凝药物 对出血性卒中后患者VTE预防 2011年意大利的一项meta分析评估了抗凝药物 在ICH患者VTE预防的有效性和安全性 纳入四个研究（其中两个随机研究），共包括1000名ICH患者。研究涉及抗凝药物（UFH、LMWH）与 物理加压方式（弹性袜）、空白对照的比较。观察终点：症状性或无症状性DVT、症状性或无症状性PE、 血肿

14、体积增大、死亡。 M Paciaroni. J Thromb Haemost. 2011; 9: 893-8. 结果分析：肝素类抗凝药物可显著降低ICH患 者PE发生率 抗凝药物与对照组比 较，对ICH患者DVT 发生的影响（4.2%vs 3.3% RR, 0.77; 95% CI, 0.441.34; P = 0.36） 抗凝药物与对照组比较， 对ICH患者PE发生 的影响（1.7% vs. 2.9 %;RR,0.37; 95% CI, 0.170.80; P = 0.01 M Paciaroni. J Thromb Haemost. 2011; 9: 893-8. 结果分析：肝素类抗凝药物

15、不会引起ICH患者 血肿增大 抗凝药物与对照组比 较，对ICH患者血肿 体积的影响（8.0% vs. 4.0%; RR,1.42; 95% CI, 0.573.53; P = 0.45） 抗凝药物与对照组比 较，对ICH患者全因死 亡率的影响（ 16.1% vs. 20.9%; RR, 0.76; 95% CI,0.571.03; P = 0.07） M Paciaroni. J Thromb Haemost. 2011; 9: 893-8. 美国：在出血性卒中急性期（2-4d）和亚急性期（7d）, 皮下使用肝素类药物预防DVT不会造成血肿增大。 该研究对比了抗凝治疗后第一次复查CT和 入院时

16、CT结果，定义了血肿块的绝对增长 （5ml）和显著增长（33%）作为观察 指标。左表显示：入院7天内使用药物预防 DVT，对于单纯ICH患者，和未置EVD管的 患者，血肿块均值无显著变化（-0.38.8 ml，p=0.77；-1.56.8ml，p=0.69）。 对于所有患者（包括IVH及其中置EVD管患 者），血肿块均值显著变小（-4.311.0 ml， p=0.0015）。这种变化与脑室引流相关。 Tzu-Ching Wu. Stroke. 2011, 42(3):705-709 土耳其一项RCT比较了LMWH和弹性袜对于 ICH患者VTE预防的安全性 ICH 患者 （n=75） 依诺肝素组

17、 40mg/d 皮 下（n=39） 长弹力袜组 （n=36） 入院48h内随机分 组使用干预措施 头颅CT24h复查 头颅CT 72h复查 头颅CT 7d复查 头颅CT 21d复查 头颅CT 7d查肺部血管CT 和双下肢静脉彩超 Orken. The Neurologist. 2009; 15: 329-331. 主要安全性终点为：血肿体积。 CT示血肿体积使用ABC/2法计算， 体积增加33%或12.5 ml视为 有统计学意义。 研究结果提示：ICH患者48h后启动LMWH预 防VTE不会造成血肿增大。 LMWH弹力袜 无症状DVT3例1例 症状性DVT0例0例 无症状PE1例1例 症状性P

18、E0例 1例 （卒中后17天） 前期影像学研究显示ICH患者血肿扩大多出现在卒中后3h内（36%），24h后血肿扩大 基本未见报道。而DVT发生最早在卒中后48h，2-7天是并发DVT高峰期。故该研究提 示卒中48h后启动低分子肝素进行VTE预防是安全的。 Orken. The Neurologist. 2009; 15: 329-331. 血肿显著增大LMWH弹力袜 24h 头颅CT9例0例 72h 头颅CT0例0例 7d 头颅CT0例0例 21d 头颅CT0例0例 出血性卒中患者VTE预防小结： 对于自发性脑出血患者，相较缺血性脑卒中患者，VTE风险更容易被忽略，应更重 视出血性卒中患者VTE的预防。 指南推荐尽早使用间歇性充气加压法（IPC）预防VTE。 对血肿不再增大且肢体缺乏活动者，可以考虑在发生出血后2-4d皮下注