近日，国家医保局发布了《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（下称《通知》），不仅正式宣告新一轮医保基金飞行检查工作正式开始，并且将检查时间范围框定自2020年1月1日以来的医保基金使用情况。从现在往前追溯飞检，“倒查两年半”传递出十分强烈的监管信号。

信号一：实时监测，主动出击打击骗保

新一轮医保飞检无疑是有备而来。 绝不仅仅是做做面谈、翻翻病历、查查账本这么简单。

一方面，《通知》提出此次飞检进一步升级“智慧监管”手段，以数据分析为基础，结合重点环节、医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展全面分析。

另一方面，《通知》在“组织实施”提出的要求，飞检组的工作人员构成不仅涵盖医保、财政、卫生部门的工作人员，还指出应有约7人的“第三方机构人员”负责数据筛查分析等工作。据悉，“第三方机构人员”多数为信息技术人员，以及部分医疗、医药、财务等专业人员，在数据的收集、处理、筛查、分析中起到了重要作用。

同时，按照《通知》，今年在遴选被检查医院时，是根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定定点医疗机构，并在飞行检查启动会上公布。除开举报投诉线索及媒体曝光的线索之外，还涵盖了大数据线索：即医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的线索，具体将由医疗保障行政部门根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素来确定。

再结合两周前国家医保局“ 全国统一医保信息平台全面建成”的消息，医保信息化、标准化取得突破，更加可以确定将一改传统医保监管靠舆论监督、靠信息举报的传统手段， 进一步实现医保支付端的监管实时反馈、风险防范、主动出击。

信号二：重点监测血液透析、高值医用耗材等领域

按照最新发布的《通知》工作部署，2022年医保飞检将重点关注：

对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用），医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

医管专家徐毓才对此表示：“血液透析、骨科和心内科高值医用耗材等之所以成为重点检查对象，一方面是基于之前这方面暴露的欺诈骗保案件已经成为社会关注的焦点，另一方面这也是医保集采政策是否落地实施的试金石。”

回顾国家医保局在2021年医保飞行检查的典型案例，不难发现高值耗材以及血液透析属于骗保“重灾区”：

2021年1月，中国政府网互联网督查信息显示，此前西安市民举报西安医学院直属第三附属医院（原陕西省友谊医院）在血液透析检查中骗取国家医保基金，经查实，该院在约两年半的时间内，在血液透析中多记诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用，涉及违规金额302.21万元。

2021年3月，南京市医保局查实，南京市浦口区中心医院两名心内科医师存在不合理诊疗、不合理用药等违规使用医保基金行为，滥用“门诊慢性病医保报销”开具辅助用药，超量开药等违规使用医保基金40万元。

2021年8月，河南郑州六院骨科“套标”骗保事件引发广泛关注。当时郑州六院的骗保行为可简单概括为“以次充好”：在手术中，使用价格较低的医用耗材，替代同类价格较高的医用耗材，植入病人体内。这种行为不仅骗取了医保基金，还让患者花了冤枉钱，更可能造成医疗隐患。

2021年7月，深圳市医疗保障局根据举报线索，核查发现阿斯利康制药有限公司工作人员涉嫌欺诈骗保，经查实，涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的诈骗团伙涉案人员高达17名，并全部依法采取刑事强制措施。

按照国务院办公厅近日印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》已经强调：激励合理优先使用集采中选产品，加强医用耗材价格监测。由此可见，重点检查血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域的医保基金使用情况，是国家医保局对不合理使用药械、违规采购、未按要求采购和使用集采产品、“套标”等“高危”行为，提前拉响了警报。

信号三：大医院成为重点检查对象

《通知》指出，今年飞检对象是全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。

《 通知》同时 明确检查对象。根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象，并在飞行检查启动会上公布。

有业内人士推测，业内人士普遍推测，大医院或将成为首选目标。原因有三：

一是由于一二级医院开展血液透析及使用高值医用耗材（骨科、心内科）较少，重点检查血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域也意味着2022医保飞检也将重点检查大型医院。

二是“根据基金支出规模随机抽取”，这里的基金规模也是大医院使用量大；

三是之前飞检发现大医院体量大，作为国家飞检应该抓大鱼以起到震慑作用。

基于以上的分析，医院应提高认识，堵住漏洞，做好迎检准备。

文章汇编自：

看医界，《2022医保飞行检查来了！三大关注焦》，作者：徐毓才；

医药经济报，《医保飞检“倒查两年半”，剑指骨科、心内、血透、肿瘤等领域！》，版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除。

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