十八项核心制度

 

  

                                         首诊医师负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊；

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

频次：1—2次/周，随危重疑难病人数酌情增加。

参加人员：主治医师、总住院医师、住院医师、进修实习医师、责任护士及相关人员

查房内容：

频次：1次/日，危重病人随时巡视检查、重点查房。

参加人员：主治、总住院、住院、进修实习医师、护士长

查房内容：

频次：分管病人≥2次/日，上、下班前各巡视一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数。危重、疑难、特殊病例和新入院病例及时向上级医师汇报。

查房内容：

疑难病例讨论制度

目 的：尽早明确诊断，制定最佳治疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

讨论对象：疑难病例、入院一周内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例。

主持人：科主任或主任医师（副主任医师）。

参加人员： 本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门、医院领导。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。

主管医师职责：

病例讨论记录内容：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

会诊制度包括：1急诊会诊制度，2科内会诊制度，3科间会诊制度，4全院会诊制度，5院外会诊制度，6外出会诊制度

会诊对象：本科难以处理的急、危、重症病人。

会诊对象：科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等。

会诊对象：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

申请人：主管医师

时限：24小时

资质：主治医师以上人员

会诊对象：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者

申请人及申请程序：科主任；报医务科同意后由医务科指定并决定会诊日期。

准 备：会诊科室提前1-2天将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医教科，由其通知有关科室人员参加。

会诊对象：本院不能解决的疑难病例或新开展技术项目。

要求：

1.认真填写《会诊邀请函》，除写明简要病史、初步诊断和会诊目的及要求外，还应写明会诊费用支付形式并于会诊前与患方谈妥。

会诊资质：主任医师、副主任医师及高年资主治医师。

禁止情形：不具备相应资质的；技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；邀请超出被邀请医师执业范围的。

申请程序：外院必须提供单位介绍及会诊书面邀请函，经医务科同意并备案后方可外出会诊，特殊情形外出专家由医院指定。

医疗纠纷：邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。

危重病人抢救制度

目 的：及时有效抢救急危重病员，提高抢救成功率 。

组织结构：院内急救专家组。

职责：负责重大抢救或成批外伤病员的统一指挥调度。

要求：听从指挥，服从安排，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人的责任，并视情节轻重给予纪律处分 。

应急报告：当遇有重大抢救或成批急性外伤、中毒等病员时，急诊科或有关接诊科室的值班人员一方面立即采取抢救措施，另一方面应及时报告，上班时间向医务科，非上班时间或节假日向院总值班室报告，以便有组织和更高效的抢救。

各科室均应按期安排急救“二线班”。

人员资质：责任心强、业务技术熟练的高年资主治医师、副主任医师。

要 求：担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替代人员，并向医教科或总值班室报告

急诊科应急要求：

抢救记录：由责任医师认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记。对可能涉及纠纷者，应及时报告医务科。

抢救分工配合：明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主。

护理人员严格执行抢救医嘱，严密观察病情变化，随时报告。执行口头医嘱时应复述一遍，并与医师核对药品后执行。

抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，每班清点交接，确保齐全完备，随时可用。       

危重病人抢救结果，应电话报告医教科和科主任。

科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论，总结经验，吸取教训，不断提高危重病人抢救水平。

手术分级管理制度

目 的： 确保手术及高风险有创操作的安全和质量，规范各科室各级医师的手术及有创操作管理，防范医疗事故。

四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。

低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。

高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。

低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。

高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。

低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。

高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。

低年资主任医师：从事主任医师工作3年以内。

资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。

医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医教科批准）

低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。

高年资住院医师：可主持一级手术。在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

主治医师：可主持二级手术。

高年资主治医师：经上级医师批准，可主持三级手术。

副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。

高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。

主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术。

资深主任医师：主持四级手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。

手术审批权限：

正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

术前讨论制度

死亡病例讨论制度

目的：总结死亡病例的诊疗经验，提高抢救成功率，降低临床死亡率。

讨论时限：

主持人与参加人：科主任主持；本科医护人员参加，必要时医教科组织派人参加 。

讨论程序：死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断，然后集体讨论。

死亡讨论内容：诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训 。

讨论记录：详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

查对制度

病历书写与管理制度

值班与交接班制度

分级护理制度

分级护理：患者住院期间，医护人员根据患者病情和自理能力，确定并实施不同级别的护理

新技术准入制度

目的： 加强医疗新技术的准入管理，保障医疗安全，提高医疗质量，促进医学科学的发展。

适用对象：凡引进本院尚未开展的新技术、新项目

分类：

要 求： 新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医教科。医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。新业务、新技术实施过程中由医教科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政(务)科提交总结报告，医政(务) 科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

“危急值”报告制度

危急值概念：是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。

制度目的：将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生。

要求：各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”， 在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录。临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。

抗菌药物分级管理制度

抗菌药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。

手术安全核查制度

手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

临床用血审核制度

为了更好地贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的要求，指导临床科学、合理、规范用血，加强血液使用的管理，结合我院输血工作实际情况，特制定本制度。

不合理使用红细胞：

非手术科室：患者Hb(血红蛋白)>60g/L或Hct（红细胞压积）＞0.2，无缺氧症状；输血前常规应用地塞米松。

手术科室：红细胞用量过大，患者失血量<20%自身血容量或 Hb>100g/L时使用红细胞。

纤维蛋白原<0.8g/L。

信息安全管理制度