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究竟是什么原因呢？

作者丨蒋晓军[1] 王振逸[2]

前言

肌酐（Creatinine，Crea）是肌酸代谢的终产物，尿素（Urea）是人体蛋白质代谢终产物，正常情况下血清中尿素与肌酐的比值在一定范围内波动，当比值显著异常时需排除可能干扰，谨慎审核肌酐或尿素中的异常结果。

在实验室结果审核中，发现一例两者严重不成比例且肌酐结果和患者临床实际情况完全不符合的病例，经过原因排查发现竟是M蛋白的干扰。以下是本次案例详细分析及处理过程。

案例介绍

患者，男，65岁。

【主诉】近一周血糖控制不佳。

【现病史】近五日每日空腹手指血糖平均在8.5mmol/L，一直规律服用格列美脲滴丸，控制血糖不佳，为求进一步治疗来我院内分泌门诊检查。患者神志清，精神好，尿量正常，无腹部不适，无恶心呕吐，体重无明显变化。

【既往史】平素体健，糖尿病三年。

【辅助检查】肝胆脾肾B超正常，空腹生化结果GLU 9.11mmol/L↑，HbA1C 7.0%↑，球蛋白 44.3g/L↑，β2-MG 3.1mg/L↑，CysC 1.36mg/L↑，肌酐（Crea）和尿素（Urea）见下表1，门诊生化均源自A系统（某进口品牌生化仪+国产试剂），根据患者现病史、检验检查结果及就诊医生反馈，患者肾功能轻度受损，不存在急慢性肾衰竭的诱因和症状。通过Lis系统查询患者半月前两项结果完全正常。

为什么肌酐结果短期内迅速升高？先排除标本问题，确认无纤维蛋白、无溶血脂血、无凝块干扰。再次用A系统重测，与原结果一致。当日改用病房生化B系统（迈瑞配套系统）复检两个项目，结果见下表1。令人惊讶的是：前后两系统肌酐结果相差竟达到6倍多。

表1

问题分析

究竟什么原因导致A和B系统结果出现如此大的差异？我们分别查看两系统反应曲线变化情况，见下图1和图2：

图1 A系统反应曲线

图2 B系统反应曲线

从两系统反应曲线中可以看出差异，A系统加入试剂2后副波长吸光度明显升高，说明可能存在干扰，而B系统副波长并未出现抬高现象。

为进一步验证是否是A系统存在干扰，分别将A系统R1、R2试剂和B系统R1、R2试剂混合在两个样品管中，依次记录为第1-2管，按照生化反应的比例加入等量患者血清后发现：第1管外观明显混浊，第2管外观无变化。

为什么患者血清在加入A系统试剂后会出现混浊现象呢？先依次排除仪器和试剂问题：A系统仪器是1年前刚装机，平时质控和维护保养正常，仪器状态良好，翻看试剂说明书原成分并没有更换升级。有没有可能是药物引起的干扰？

病史记载患者近半月未曾增加新药物，肌酐既往检测从未出现结果异常的情况。内源性干扰相关的实验室检查结果如下图3和图4。

图3 血清蛋白电泳

图4 免疫固定电泳

结合患者的骨髓涂片和病理检查，最终诊断多发性骨髓瘤（Multiple myeloma，MM）。综合分析该患者检验结果，怀疑酶法肌酐升高受到M蛋白干扰。

M蛋白究竟何物？M蛋白是B淋巴细胞单克隆恶性增殖产生的一种异常免疫球蛋白[1]，“M蛋白血症”又称为单克隆免疫球蛋白血症，最常出现在MM患者中。

MM常见症状包括高血钙、肾功能损害、贫血、病理性骨折，以及免疫力下降反复细菌感染、高粘滞血症等多种临床表现[2]，首发症状和体征多样性导致误诊率高于54%[3]，因此M蛋白血症容易被临床工作人员所忽略。

据文献记载M蛋白血症对生化免疫反应的干扰常较为严重，检测结果会出现异常高值或异常负值的情况[4, 5]，且不同类型的M蛋白对不同厂商试剂产生的影响程度不一，干扰可呈现正性或是负性，更严重的是在毫不知情的情况下发出错误报告。

为什么肌酐酶法试剂盒易受到M蛋白的干扰呢？M蛋白干扰反应的机制是其易在反应体系中析出，引起浊度和吸光度的异常。

当M蛋白遇到A系统时，结果异常可能来自如下三方面的影响：

1、该蛋白可能干扰反应原理本身；

2、该蛋白在不同缓冲体系、离子强度等条件下溶解状态不同，在达到该免疫球蛋白的等电点后，免疫球蛋白溶解度下降，出现检测过程中吸光度变化；

3、样本状态：高浓度免疫球蛋白血清黏度高甚至形成小凝块，吸样误差增大甚至无法吸样。

当遇到B系统时，我们在查看其厂家试剂说明书，同时与厂家人员进行沟通了解后发现：迈瑞肌酐酶法试剂优化后的配方中含有了特异性球蛋白增溶剂，可有效提升球蛋白在反应体系中的溶解度，故未见沉淀。

对于M蛋白干扰临床样本检测的问题，你知道几种处理方法呢？具体如何操作？

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临床建议

实验室处理异常结果的能力是否完善，直接关系到实验室的报告质量。为规避异常结果的错误发出，日常复核异常结果时需熟悉仪器的异常反应曲线，完善本实验室的生化复核标准（如利用尿素和肌酐比例显著异常）。此外还应结合患者病史、临床症状体征和其他检查结果作出综合分析，才能拥有发现异常数据的能力，找到问题背后的真相。

在临床生化检验工作中总结出不同厂商试剂的局限性，在几种检测系统结果出现显著差异时，选择合适的仪器和试剂将干扰降到最低，才能真正提高检验结果的质量。

参考文献：

[1] 张柳芸,向云会,李艳英,张娟.M蛋白在多发性骨髓瘤与淋巴瘤中的临床作用[J].中国实验血液学杂志,2022,30(04):1281-1285

[2] 中国医师协会血液科医师分会,中华医学会血液学分会.中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）[J].中华内科杂志,2022,61(5):480-487 .

[3] Padelli M, Capaldo C, Chauvet J, Leven C, Maguet H, Dolphin S, Blasco H, Carré JL. Sensitivity of Capillary Electrophoresis to Detect Monoclonal Immunoglobulins: a Report of Two Cases and a Systematic Review. Clin Lab. 2021 Jul 1;67(7) .

[4] 韩建华,程歆琦,吴洁,等. M蛋白对免疫透射比浊法和免疫散射比浊法检测免疫球蛋白的干扰[J]. 检验医学,2019,34(3):197-201 .

[5] 李鹏昌,程歆琦,苏薇,等. 高单克隆IgG对无机磷检测干扰的解除[J]. 临床检验杂志,2016,34(6):477-478 .

[6] Chakraborty S，Sen S，Gupta D.Spurious hyperphosphatemia in a case of multiple myeloma［J］．Ind J Clin Biochem，2014，29(2):250-252 .

本文来源丨检验医学网 责任编辑丨肖小燕

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