编者按
遵义医科大学附属医院姜顺涛医师分享了1例急性心肌梗死患者使用PCSK9抑制剂控制血脂水平，逆转斑块狭窄的病例。患者为中年男性，因突发持续性胸痛8小时急诊入院，临床诊断为急性心肌梗死。患者既往有2型糖尿病，属于ASCVD超高危，故接受他汀联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗治疗。复查LDL-C水平显著下降，1.4 mmol/L且降幅≥50%，并长期维持低水平状态，，且LDL-C长期维持低水平状态，冠脉狭窄也明显逆转，症状减轻。特邀遵义医科大学附属医院医院赵然尊教授对病例进行点评，充分肯定了PCSK9抑制剂在降低血脂，缩小斑块体积方面的有效性、合理性和必要性，并表示尽早且持续使用PCSK9抑制剂可为患者带来更多获益，并可改逆转斑块进展，降低心脑血管事件发生风险。
病史资料
患者信息：55岁，男性。
入院时间：2021年3月2日。
主诉：突发持续性胸痛8小时。
现病史：患者因“胸痛8+小时”急诊入院。8+小时前（约2021年03月02日12时00分）患者于安静休息状态下突发胸痛，疼痛位于心前区，呈压迫感，无左肩部疼痛，无心悸，无大汗淋漓，无气促，无恶心、呕吐，无晕厥、黑矇，无意识障碍，无大小便失禁，无腹痛、腹胀及腹泻等不适，患者未予以重视及就医。1+小时前（约2021年03月02日19时00分）胸痛较前加重，故拨打120由救护车护送入我院，行心电图（约2021年03月02日19时32分）示急性广泛前壁心肌梗死，约（2021年03月02日19时40分）到达我院急诊，并启动急诊PCI绿色通道（约2021年03月02日20时05分）到达导管室，拟收入心内科进一步治疗。
既往史：糖尿病病史5年，长期使用胰岛素控制血糖。
个人史：无特殊。
家族史：无特殊。
体格检查：P 68次/分、BP 90/56 mm Hg、R 20次/分，神志清楚，正力型，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿啰音。心音有力，心律齐，HR 68次/分，未闻及明显杂音。
辅助检查：
心肌酶：快速肌钙蛋白（+）。
血脂：总胆固醇CHOL 6.24 mmol/L↑，甘油三酯TG 1.21 mmol/L，高密度胆固醇HDL-C 1.03 mmol/L↓， 低密度胆固醇LDL-C 4.24 mmol/L↑，apoB 1.37 gl/L↑。
血糖：11.41 mmol/L。
心电图：1.急性下壁、广泛前壁心肌梗死， 2.完全性右束支阻滞。
诊疗方案
入院诊断
1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁、下壁心肌梗死 Killip I级；2. 型糖尿病。
治疗经过 ：入院后行急诊PCI，急诊处理LAD病变，植入4.0×21 mm药物支架并以4.5×12 mm高压球囊后扩（图1）。择期处理RCA病变，于近段钙化斑块经3.0×13 mm棘突球囊处理后，植入3.0×23 mm、4.0×38 mm及4.0×12 mm药物支架3枚（图2）。并给予阿司匹林 100 mg po qd+替格瑞洛 90 mg po bid抗血小板；琥珀酸美托洛尔47.5 mg po qd，控制心率，改善心肌供氧；瑞舒伐他汀 20 mg po qd+依洛尤单抗注射液140 mg/次，半个月一次。同时监测血糖，门冬胰岛素14u 早餐前 10u晚餐前+SGLT2i降糖。
4.5×12 mm高压球囊后扩 （图1）
近段钙化斑块经1.5 ×15 mm预扩球囊、3.0×13 mm棘突球囊处理后，在IVUS指导下植入3.0×23 mm、4.0×38 mm及4.0×12 mm药物支架3枚，经后扩后造影结果如上 （图2）。
根据《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》，对于超高危ASCVD（严重ASCVD事件）患者，LDL-C的控制目标为<1.4 mmol/L且较基线降幅超过50%。此患者发生急性心肌梗死，考虑为极高危患者，血脂水平过高，因此给予高强度他汀联合PCSK9抑制剂依洛尤单抗降脂治疗。治疗3周后复查，血脂变化如下表。
持续治疗11个月后，LDL-C平稳达标
复查冠脉造影，提示病变逆转。
PCSK9抑制剂用药策略
PCSK9抑制剂用药理由：
首个PCSK9抑制剂用于ACS患者急性期（1-3天）的EVOPACS研究证实，依洛尤单抗用于急性期ACS患者，显著降低LDL-C 77.1%，并使95.7%的患者LDL-C达标。一项回顾性、非随机、观察性、单中心研究共入选64例存在血脂异常的新发ACS患者，经OCT成像检测发现，在他汀基础上联合依洛尤单抗治疗可促进ACS患者脂质斑块的逆转和纤维帽厚度的增加。GLAGOV研究提示在他汀治疗基础上使用依洛尤单抗治疗显著逆转冠脉斑块，FOURIER研究更是验证了，与安慰剂相比，依洛尤单抗显著降低主要终点相对风险15%，关键次要终点相对风险20%。结合指南和临床试验研究，对于ASCVD患者，依洛优单抗注射液应尽早使用，可使LDL-C迅速达标，显著逆转斑块，同时使患者的心血管获益随时间不断增加，取得满意的治疗效果。
PCSK9抑制剂使用方法：
PCSK9抑制剂依洛尤单抗注射液 140 mg/次，皮下注射；2周1次，出院后持续使用。
病例小结
姜顺涛
姜顺涛，参与中国医师协会心血管专科医师培训，科室内全科医生规范化培训带教导师，目前参与心内科冠脉介入治疗工作
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本例患者为中年男性，患有2型糖尿病，存在心血管疾病高危险因素。此次急性心肌梗死入院，属于ASCVD极高危患者。在接受高剂量他汀和PCSK9抑制剂依洛尤单抗联合治疗后，患者LDL-C显著下降，迅速实现＜1.4 mmol/L，降幅≥50%的目标，且LDL-C持续维持在较低水平，安全性良好。随访1年血脂控制平稳，无MACE，复查冠脉造影提示病变有所逆转。
ACS患者心血管事件复发风险高，通过强化降脂治疗逆转/稳定动脉粥样硬化斑块是降低ACS患者心血管事件复发的重要治疗策略之一。此类患者中早期使用PCSK9抑制剂，可进一步降低LDL-C水平，显著提高ACS患者LDL-C达标率。而他汀基础上联合PCSK9抑制剂可逆转及稳定冠状动脉粥样硬化斑块，显著降低心血管事件再发风险；在ACS超高危患者中，PCSK9抑制剂治疗可带来更多心血管绝对获益。
专家点评
点评专家：赵然尊
医学博士，教授，硕士生导师、苏州大学临床博士生导师。贵州省医学会心血管病学分会副主任委员、贵州省医学会心血管病分会心脏重症学组组长、中国心胸血管麻醉学会基层心血管病学分会常务委员、中华医学会心血管病学分会全国青年委员、中国卒中学会心血管病学分会全国委员、中国医师协会心脏重症专业委员会委员、中国医促会心血管疾病预防与治疗分会常务委员、中国医促会心血管疾病预防与治疗分会青年委员、中国医师协会心身医学专业委员会委员、贵州省医学会康复医学会副主任委员、中国医学救援协会心血管病学理事会理事，中国心衰中心联盟委员、中国心衰中心核查专家、贵州省千层次创新型人才、遵义市市管专家、遵义市15851人才精英工程。
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急性冠脉综合征（ACS）是最常见的致死性心血管急症之一。2022年美国最新心脏病和卒中统计报告显示：≥45岁人群，首次发生心肌梗死后，5年内死亡率仍高达36%~47%。因此，ACS患者从发病即刻几乎终身都是心血管事件的高危人群。2020年中华医学会心血管病学分会发布《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的血脂管理专家共识》中将超高危ASCVD定义为：发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件合并≥2个高危因素者。该患者为1次严重ASCVD事件（急性心肌梗死）+2个高危因素（55岁、糖尿病），危险分层为超高危ASCVD患者。据此，该患者血脂控制目标值应为：以LDL-C为主要靶目标，使LDL-C水平降至＜1.4 mmol/L且较基线较低≥50%，次要靶目标是非HDL-C＜2.2 mmol/L。因此，该患者应积极强化调脂治疗，选用他汀类药物联合PCSK9抑制剂的方案。3周后LDL-C水平由基线4.24 mmol/L降至0.69 mmol/L，并于术后11个月仍持续维持≤1.4 mmol/L。
已有的循证医学证据显示，ACS患者再发心血管事件的风险与LDL-C水平和斑块进展显著相关。一项综述汇总了他汀临床研究中心血管风险降低的幅度，结果表明ACS患者经他汀治疗，仍有58%~76%的残余心血管风险，且更小的LDL-C降幅意味着更高的心血管事件风险。HUYGENS研究发现，ACS患者使用依洛尤单抗治疗约1年，LDL-C水平显著降低（＜30 mg/dL），伴随显著增加最小纤维帽厚度（FCT），使易损斑块趋于稳定，斑块破裂高风险患者比例显著减少，与对照组（30.2%）比较，仅12.5%的患者有斑块破裂的高风险特征（最小FCT<65 μm）。FOURIER研究也显示，他汀类药物基础上，长期使用依洛尤单抗治疗，LDL-C维持在30 mg/dL左右，疗效稳定，且伴相应心血管事件降低，第1年相对风险降低16%，1年后相对风险降低25%。总之，ACS患者长期面临严峻的心血管事件再发风险，再发心血管事件风险与LDL-C水平及斑块进展关系密切，更低的LDL-C水平和逆转不稳定斑块，将显著降低未来心血管事件风险，改善长期预后。他汀类药物治疗基础上，长期使用依洛尤单抗降脂效果显著且稳定，实现冠脉斑块稳定，心血管事件风险降低，且获益随治疗时间延长而不断增加，安全性良好。需要指出的是，临床使用PCSK9抑制剂中是否必须联合应用他汀类药物？这主要与目前循证医学证据均是在他汀类药物联合PCSK9抑制剂获得的，从单纯调脂治疗角度讲，单用PCSK9抑制剂是可行的，尤其是对于那些合并肝功能异常的患者。
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来源：遵义医科大学附属医院
作者：姜顺涛、赵然尊
编辑：杰
审校：郑思思
