下肢血管闭塞症的治疗策略分为三个阶段：血管开通、管腔准备和管腔维持。导丝导管在血管开通中发挥关键作用，而DCB、DES和支架则是管腔维持阶段的重要工具。管腔准备阶段，可用的减容器械和球囊种类繁多（包括普通球囊、高压球囊、约束球囊、切割球囊、刻痕球囊、棘突球囊和震波球囊等），每种球囊都有其独特的适应症和优势。如何根据病变类型选择合适球囊？在2024年6月22日举行的第七届下肢动脉腔内治疗新技术峰会（LETS 2024）上，来自首都医科大学宣武医院血管外科的郭连瑞教授就“下肢动脉血管准备不同类型球囊的选择与应用策略”这一话题进行了精彩的演讲。
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血管准备的概念及目标
血管准备（Vessel Preparation）是指在应用支架、DCB或DES等治疗性手段前使用PTA、减容等手段达到碎裂/去除斑块、消除钙化、清除血栓、扩大管腔、提高血管顺应性的一系列操作。
血管开通后，进行血管准备的关键在于实现优秀的管腔获得，并在同时最小化限流性夹层的发生，实现二者的最佳平衡。面对钙化病变、慢性完全闭塞（CTO）病变以及长段病变等挑战，选择合适的球囊类型和使用策略显得尤为关键。血管准备成功的标准是同时实现残余狭窄＜30%，没有限流性夹层，且节段压力节差≤20 mm Hg。血管准备的具体作用：良好的管腔获得，改善血管顺应性，提升药物输送效率，尽可能减少血管壁的机械张力，避免严重夹层的出现，减少压力梯度。
血管准备中不同球囊应用的特点
1. 普通球囊（半顺应性球囊）和高压球囊
普通球囊由于其经济有效性，仍然是血管准备中最常用的工具。然而，直接使用大尺寸球囊可能导致斑块无序碎裂和过度扩张，从而增加斑块位移和限流性夹层的风险。夹层的发生率在某些情况下相对较高，这要求在普通球囊的使用上采取更为精细的策略。
普通球囊扩张的局限性包括增加血管损伤和夹层风险，特别是在增加扩张压力时，可能加剧所谓的“狗骨头效应”，即两端过度扩张，中间扩张不足。为了避免这种情况，使用半顺应性球囊时，应采取措施减少两端的狗骨头样效应，以保护邻近的正常血管组织。
为了实现理想的治疗效果，应考虑“递增性球囊扩张”，即选择多个不同直径的球囊，由小到大地进行扩张，如靶血管的直径为D（mm），则依序选择D－2（mm）、D－1（mm）和D直径的球囊，有些钙化比较重者还需用D＋1（mm）进行扩张。递增性扩张方式可以有序、渐次地扩张病变，对于减少夹层的形成有一定意义。
针对普通球囊难以扩张的病变，选择高压力（RBP）低顺应性的球囊是一种有效的策略。这类球囊能够在更高的压力下工作，使得原本难以扩张的病变得到有效处理。然而，高压球囊的使用也伴随着潜在的问题，尤其是对邻近血管壁可能造成的压力损伤。因此，在应用高压球囊时，需要权衡其扩张效果与潜在的组织损伤风险。
2. 约束球囊
约束球囊，例如Chocolate球囊，以其独特的镍钛丝约束结构，提供了一种可控且均匀的无创扩张方式，有效降低夹层的发生率并减少补救性支架植入的需求。这种球囊设计的优势在于其能够实现病变部位的均匀扩张，同时减少对血管壁的损伤。约束性球囊通过限制斑块位移，在较低压力下实现均匀扩张，从而降低夹层风险。现有文献，包括Chocolate球囊上市后的注册研究，已经证实了这种球囊在减少夹层发生、优化管腔获得以及提高12个月一期通畅率方面的优越表现。
然而，由于约束丝的存在，这类球囊在面对需要高压扩张的严重病变时，可能无法提供足够的扩张力。因此，在病变选择上，约束球囊更适合用于相对简单的病变，如轻度钙化或部分中度钙化的病例。对于纤维性斑块，约束球囊是一个合理的治疗选择。特别地，在膝下病变的治疗中，约束球囊常被视为首选方案。
3. 切割球囊
切割球囊表面定向附着3～4组刀片，刀片切割高度为0.31mm，通过先切开斑块，然后利用球囊扩张挤压和推动，实现局部有序且深度可控的撕裂。这种方法减少了内膜损伤和环形应力，降低了再狭窄的风险，因为损伤主要局限于划痕处，而血管中膜保持完整。
切割球囊特别适用于治疗纤维化严重的短病变，如吻合口或短段支架内再狭窄（ISR）。它能够在使用最小力量的情况下切开增生组织，稳定斑块，并充分扩大管腔，同时减少对血管中膜的损伤。
然而，切割球囊也有其局限性。由于其底座和刀片较硬，可能无法通过角度大于45度的血管，且在迂曲血管中的通过性较差。此外，切割球囊的长度通常不超过2厘米，因此不适用于长病变，以避免血管撕裂或破裂的风险。
在使用切割球囊时需要选择合适的球囊尺寸，可以考虑先使用普通球囊进行预扩张，然后针对难以扩张的短段病变使用切割球囊。文献资料显示，切割球囊能够实现定向、有序、深度可控的斑块碎裂，从而达到良好的管腔延展效果。长期随访显示，切割球囊在12～24个月内能够维持较高的通畅率，但其适用性主要限于短段病变。
4. 刻痕/棘突球囊
刻痕/棘突球囊表面附着有定向或非定向的刻痕丝或尼龙丝，数量通常为2～4根。这些球囊在较低的充盈压力下工作，通过刻痕丝集中扩张压力，有效扩裂斑块，同时避免对正常血管造成过度扩张损伤。这些球囊的设计允许它们在纵向上有序地扩裂斑块，从而减少限流性夹层的发生。由于刻痕丝的存在，这些球囊能够在低压下实现病变的均匀和有序扩张，增加管腔获得，同时尽可能减少限流性夹层的风险。
市场上已上市的刻痕球囊在定向性、刻痕丝数量以及主要技术上各不相同。若干文献中，不同球囊的疗效有所差异，总体来看，与普通经皮腔内血管成形术（POBA）或约束球囊相比，刻痕球囊能够在较小的压力下，在扩张早期实现斑块的纵向扩裂。
此外，还有文献指出，使用刻痕球囊并合并药物涂层球囊（DCB）治疗后6个月的结果非常令人满意。这种组合治疗方法能够在保持血管完整性的同时，提供良好的管腔获得和长期疗效。
5. 震波球囊
在传统的球囊扩张中，面对重度钙化，可能会遇到压力聚集导致的球囊破裂、病变血管破裂或血流限制性夹层等风险。震波球囊专为治疗中、重度钙化病变而设计，其工作原理是通过球囊导管将声压力波传递到钙化部位，利用脉冲式冲击波穿透血管壁，有效破坏中膜和内膜的钙化以及偏心斑块。能够在不损伤血管内壁或内膜的情况下，恢复血管的弹性并重塑病变血管。震波球囊的使用过程相对简单，具有高成功率和低并发症风险，使其成为一种安全有效的治疗重度或深层钙化血管的方法。
血管准备中球囊选择的指导原则
1、根据病变特征选择球囊：
（1）重度狭窄及CTO病变：优先考虑球囊的通过性，以确保能够有效到达病变部位。
（2）长段病变：选择长球囊以降低严重夹层的发生率，避免因球囊边缘和重叠部分产生夹层。
（3）钙化病变：根据病变的具体情况，有针对性地选择切割球囊、刻痕球囊等特殊球囊，以实现更有效的斑块处理。
2、综合考量患者的整体情况——个体化选择：
（1）病变部位：对于股总动脉、腘动脉等部位的病变，由于夹层处理较为困难，建议优先使用减容或特殊球囊进行处理，严格控制夹层的发生。
（2）病情情况：慢性肢体威胁性缺血（CLTI）患者的耐受性较间歇性跛行患者差，应尽可能快速处理，减少操作时间。选择长球囊等特殊球囊，以减少夹层的发生，可能是更有利的选择。
（3）经济情况：考虑到患者的经济承受能力，对于经济条件有限的患者，应选择高性价比的治疗方案，实现治疗效果与经济负担之间的平衡。
总 结
随着下肢动脉治疗进入载药时代，血管准备的重要性日益凸显。球囊预扩张作为血管准备的关键手段，其策略和技术选择对治疗结果有着决定性影响。传统POBA，尤其是高性能的POBA球囊，在处理CTO和长段病变中仍具有不可忽视的作用。特殊球囊，如切割球囊和刻痕球囊，以其卓越的管腔获得能力和夹层发生率的降低，在面对高度钙化的病变时显示出独特的优势。在临床实践中，下肢动脉血管准备需综合考虑患者的具体情况，包括病变特征、病情严重程度、经济状况等，以实现个体化的治疗选择。
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