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0   1   病例简介

病例资料

患者：女，75岁，身高 155cm，体重 52kg；

主诉：左耳听力下降伴反复流脓；

既往史：10年前曾接受经皮冠状动脉支架置入术，目前偶有心慌，NYHA心功能评为II级；高血压病及病史，均口服药物控制良好。

术前诊断：1. 中耳炎,2. 鼓膜穿孔,3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病,4.高血压2级（极高危）,5.2型糖尿病 ; 

相关检查及检验结果未见明显禁忌;

拟行左耳鼓室探查及成形术;

麻醉过程

麻醉准备

入室生命体征正常，入室后面罩吸氧，开放外周静脉，桡动脉穿刺置管术，予以监测：心率81次/分，血压132/79mmHg，SpO2 99%  ECG示窦性心律。

麻醉诱导

予芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵行麻醉诱导，同时给予地塞米松5mg防止术后呕吐。

面罩通气

静脉给予罗库溴铵30mg后尝试面罩辅助通气时，患者血压突然升至230/110mmHg,心率升至100次/min。

立即通过丙泊酚及瑞芬太尼加深麻醉，同时排除错误用药，检查动脉测压传感器位置及患者双侧瞳孔均无异常，患者血压继续升至最高270/130mmHg, 血氧饱和度（SP02)无异常改变。

高血压危象

ECG显示：心电图显示多源性室性早搏。

紧急处理：立即进行血气分析、血电解质、血糖检测，在检测及等待结果期间（高血压危象出现后约5min后)且未经心血管活性药物干预下血压及心率恢复正常。

在无任何刺激情况下，第二次高血压危象在5min后再次出现，并持续3min后自行缓解。

麻醉医生高度怀疑嗜铬细胞瘤，与手术医生沟通后决定取消本次手术，

进一步CT检查显示左肾上腺24mmx34mmx31mm大小肿瘤,24h尿儿茶酚胺显示肾上腺素增高至108.01ug/d(正常<20ug/d）。

转归及预后

4周后，患者行腹腔镜左肾上腺肿瘤切除术，术后恢复良好。

02   嗜铬细胞瘤  

嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）是一种起源于嗜铬组织的肿瘤，肿瘤组织可阵发性或持续性地释放大量儿茶酚胺，如去甲肾上腺素、肾上腺素等。

该病特征性表现是阵发性或持续性高血压、头痛、心悸、出汗及代谢紊乱，并可造成心、脑、肾等严重并发症。首选手术切除，术前进行降压、扩容等充分准备。

麻醉前准备

大多数嗜铬细胞瘤围术期的危险来源于肿瘤切除中产生的高血压危象和肿瘤切除后的低血压、休克。麻醉前准备应当紧密围绕容量治疗和α-肾上腺素受体阻滞剂的应用进行。

在进行麻醉诱导时，避免使用增加儿茶酚胺释放的药物。保证足够麻醉深度进行插管操作，以防止心率过快和高血压的发生。同时准备可选择短效降压药和降心率药，如乌拉地尔、艾司洛尔等。

手术麻醉过程

切除肿瘤时，麻醉医生应该密切观察循环波动，及时处理，可以通过加深麻醉和使用短效降压药和降心率药防止高血压危象或心动过速。

在肿瘤切除前静脉输入大量液体治疗，以防止肿瘤切除后的低血压，同时准备好α-肾上腺素受体激动剂备用，以维持血压的稳定。同时术中应维持酸碱平衡和内环境的稳定。

0 3 围术期高血压危象管理要点    

高血压危象定义为血压突然升高至180/120 mmHg及以上。

病因

围术期高血压危象可见于多种情况或疾病，包括麻醉过浅加上强烈的有害刺激、颅内出血、急性冠脉综合征、恶性高热、过敏、甲亢危象、嗜铬细胞瘤、副神经节瘤、胰岛素瘤或类癌等。

图片来源丨斯坦福麻醉手术室应急手册

诱发因素

既往文献：在麻醉诱导后出现高血压危象的病例报告中，应用了多种不同麻醉药物，其中一半报道是应用罗库溴铵。所有病例中患者在高血压危象发生后即怀疑存在嗜铬细胞瘤或副神经节瘤，或怀疑为恶性高热，最后均证实为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤（PPGL)。

诊断及鉴别诊断

高血压危象的处理

图片来源丨斯坦福麻醉手术室应急手册

0  4 总结  

总之，如麻醉诱导气管插管前出现高血压危象，首先应明确病因。然后以加深麻醉为首要原则，血管扩张药物可用于控制高血压，但应用其他血管扩张药物之前禁用β受体阻滞剂。

未经诊断的嗜铬细胞瘤围术期风险较高，麻醉诱导期间的高血压危象发生在手术开始前，麻醉医生及外科医生需根据手术需要及病情特点共同商讨决定手术是否应继续按计划进行。

围术期多学科合作，及时诊断、有效处理，以期改善患者预后。

编辑 | 王宇浪  审核 | 申  磊