1、病人需常规穿刺锁骨下静脉，股静脉，必要时穿动脉，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HR），HIS束，冠状窦CS,和右室心尖（RV）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）LAO下两个瓣环的大概位置 注意CS电极的形状RAO下4个电极的位置HRACSHISRV正位AP注意一下脊柱的位置和电极弧度的变化上两图为RAO、 下为LAO分别显示了环肺标测电极分别进入左上LSPV、右上RSPV、左下LIPV、右下RIPV肺静脉的情况心律失常的射频消融已经从原来的二维观察过度到现在的三维重建，目前三维的的操作界面有两种，一种为圣犹达的

2、 Ensite 3000 系统分NavX和Array ，NavX 系统为接触式标测，Array 为非接触式标测，就是熟称的“球囊”再有一种就是强生的“CARTO介绍一下Ensite 3000指导下的常见消融这是该系统的电极贴片Ensite系统采用的是贴片定位技术，分六块贴片，前后、左右、头颈后部，和左大腿内侧 中间的是一个计时模块，一旦激活计时模块，系统便倒计时18小时。这是ensite系统的组成，想有些同道在导管室已经见过了，但还是给大家看一下以房颤消融AF为例简要说明一下，第一步，导管进入心腔后由于AF需要穿房间隔，待穿刺后激活系统，系统可以显示导管在心腔内的位置，注意，图中一个长的是放在

3、CS的冠状窦电极，一个是在心房 4极电极HflM g 怙用I. MBl Mi ffPXMv cmwWjIP W I 強 M-l3-KJ.專匸绢尸 h# t wHn1! & 卯 4fl pV* W 1W叭皿 fehmpv- iU E-riMMiAsAmttWrlM Spn 17W*hUfa |U ifafk JiM5je E*nL这是用导管在建立左心房模型，导管到过的位置就可以被记录下来，这样可以用导管在心腔内勾画一个模 型，而且是立体的，图中是建的左房，因为房颤要打左房和肺静脉也可以让患者先做一个心脏 CT造影，然后将CT导入改系统，先用导管建模，建完后和CT的三维成像融合，下面就是这个过程这

4、是用导管建的左房和左上和左下肺静脉的过程，图中是在进行左下肺静脉的修模，注意，下面那个是CS 电极做参考帥Wwi RU BadEUfrurn:创萍曲.曲gm 蚪lHMnmjil dGmced曲JW9WI 1 M疇子住w*trigKrk f MjWihwfflim iI Q*dr I:耳3NUN 吶Uuf.JUfl! 4-*l这是建完模后的左房rZoom f 1,01x Lr jtV I IJH. _Pan这是网格图这是导管建模和 CT融合后的左房，图中是因为正在做房颤消融后的房速的激动顺序标测， 看起来眼花，实际看以从颜色看出哪里最早，图中有个大头的影子，注意看，做完了比这个要好看得多jwf*

5、fk旳尹 Rf Tttbd3 iKCid 41 Iv-a0这个费用比较高，一台 AF下来要5-6万RMBX ?、VMM411|1|1|1 Off l*紹 fbuing Signal DhpUlCl frt data AetElie&WteTfvupMMCHit* h Cl RX?LRAo 左侧显性房室旁道时，CS电极上V波最早； 右侧显性房室旁道时，LRA上V波最早。2、AVNRT时：心房激动顺序呈向心性，即HBE上A波最早。3、AVRT时：心房呈偏心性激动，即HBE上A波晚于CS（左侧旁道）或LRA（右 侧旁道）。4、起搏标测：心室刺激时，正常情况下心房激动顺序呈向心性。隐匿性房室旁道时，心

6、房呈偏心性激动，A波最早处即为旁道所在的部位。右室流出道特发性VT时也常采用起搏标测法，应用电极导管在心室内膜不同部位以VT时的频率起搏心脏，同时记录体表12导联心电图，并与自发VT的QRS波比较，二者完全一致的部位可能就是VT的起源点。5、心房内膜标测：在心房内放置多根电极导管，或特制导管（如Halo电极），标测心动过速时最早出现心房电活动的部位和激动顺序， 常用于房性心动过速、 房扑和房颤时的电生理 检查。6、 心室内膜标测：在心室内放置多根导管， 或1根导管移动标测VT时最早心室激动点（与体表心电图上最早的QRS波比较），常用于左室VT的标测。四、心内电生理检查的临床应用对于快速性心律失

7、常， 现在已很少单独进行心内电生理检查，多于RFCA时一并进行。 对于缓慢性心律失常，普通体表心电图基本上可肯定诊断，现在已很少进行心内电生理检查， 过去主要用于房室传导阻滞的定位。对窦房结功能的评价已基本上为TEAP所替代。1、确定房室传导阻滞的部位：PA间期延长心房内传导延缓AH间期延长或A波后无相关的HV波房室结阻滞H波宽度超过30ms,特别出现H波和H希斯束部位阻滞HV间期延长和H波后无V波希斯束水平以下阻滞2、评价窦房结功能：利用右房起搏法测量SNRT和SACT来评价窦房结功能，国内已基本为TEAP所替代。3、DAVNP的诊断：行右房S1S2刺激，当S1S2缩短510ms时，A2H2

8、跳跃延长50 ms,提示存在DAVNPo4、AVNRT的诊断： 、慢快型AVNRT :激动经慢径路下传，快径路逆传，此时出口在希斯束，心房激动顺序呈向心性，即HEE上A波早于HRA和CS,HEE上VAV70ms,VAvAV或A波位于V波之前，AH较长，HA较短。 、慢-慢型AVNRT :激动经一条慢径路下传，另一条慢径路逆传，此时激动出口位于CS口附近，CS口A波早于HEE的A波，AH和HA均较长。 、快慢型AVNRT :激动经快径路前传，慢径路逆传，出口在CS口附近，CS口A波早于HEE的A波，AH较短，HA较长。窦性心律时行RVA刺激，心房激动顺序为向心性且呈递减传导。5、AVRT的诊断：

9、AVRT的折返环包括心房、房室结、心室、和房室旁路。经房室结前传，房室旁路逆传者 为顺向型（O AVRT），占AVRT的绝大多数。可同时存在DAVNP，既可经快径 路下传，也可经慢径路下传，此时心房激动呈偏心性，即CS或HRA的A波早于HEE。 右房激动最早提示旁路位于右侧，左房激动最早提示旁路位于左侧，然后根据CS远端、 中部和近端电极记录到的A波何处最早，判断旁路位于左前、左侧游离壁，还是左后。HEE 上VA100 ms，且VAVAV,AH的长短取决于激动是经快径路还是慢径路下传。窦性心律时行RVA刺激，心房激动顺序与SVT时一致，无递减传导特征。前间隔旁路邻近房室结，RV刺激和发作O A

10、VRT时心房激动顺序类似于慢快型AV NRT，通常难以区别。此时应于SVT时在希斯束不应期经予一个RV期前刺激（RS2）,当S2位于希斯束不应期且夺获心室，由于希斯束正处于不应斯，S2不可能经房室结逆传激动心房，只可能经旁路逆传预激心房，此时HRA上S2之后的A波提前，S2前后的AA间期不等，支持O AVRT。 如果为AVNRT, 而不存在旁路，则S2不可能逆传 激动心房，HRA上A A间期无变化。另外，AVNRT可同时伴有2:1房室传导阻滞或室房传导阻滞，而AVRT不可能同时存在房室传导阻滞或室房传导阻滞，一旦出现，则AVRT立即终止。还有一种特殊类型的AVRT,激动经房室结前传，由位于房室

11、交界区的慢旁路逆传，称之为持续性交界区折返性心动过速（PJRT）PJRT多见于儿童和年轻人，心动过速持续时间较长且反复发作, 患者一般无器质性心脏病, 药物疗效不佳。 心内电生理检查行心室 刺激或心动过速时，心房最早激动位于CS口及其附近，经旁路的室房传导呈递减性或文氏传导，室上性心动过速时VAAVo如果激动沿相反的方向环行，即经房室旁路前传，房室结逆传，称之为逆向型AVRT，此型非常少见。此时体表心电图可见预激波，QRS波宽大畸形，QRS波形态与窦性心律时相似，CS或HRA上AV缩短，心房激动顺序呈向心性，每个V波后均有H波和A波，需 与VT伴1:1室房逆传相鉴别。6、房内返性心动过速（IA

12、RT）和窦房折返性心动过速（SART）的判断：二者心动过速发作时， 均显示HEE上VAAV。SART时， 体表心电图上P波与窦性相似，心内心电图心房激动顺序与窦性相一致，HRA上A波最早出现。IART时，P波可为正向,在左房或右房可标测到最早激动点。7、研究房扑的发生机制:除放置常规的电极导管外,尚需沿三尖瓣环放置一环形的Halo 电极导管。 Halo 导管有10对2 0个电极，远端置于右房外侧壁下部， 中部行走于右房顶部，近端电极置于冠状窦口 （C S）和希斯束附近。根据 Halo导管上不同电极记录到的右房电活动的激动顺序可以判断房 扑的类型：1型房扑时，心房激动的运行方向呈逆时针方向，即右

13、房激动顺序由Halo导管近端到中部再到远端电极。 II 型房扑时心房激动顺序刚好相反，呈顺时针方向，即由Halo导管远端至中部再到近端电极。8、研究室性心动过速（VT）的机理：应用程序刺激如能诱发和终止VT, 可以推断其发生机制为折返。 少数触发活动所致的VT 也可能被程序刺激诱发和终止， 但更常见的是被超速起搏所诱发。 自律性增高引起的VT则 不能为程序刺激所诱发和终止。 通过电生理标测还可确定VT的起源， 区别是室内折返或希 -浦系统折返引起的VToVT起源点的确定通常有心动过速标测法和起搏标测法。9、研究房颤的电生理机制：房颤的电生理检查进展主要是对局灶性房颤进行研究， 此类房颤为单源性

14、房性期前收缩所诱 发，起源点多位于肺静脉. 起源于肺静脉的房性期前收缩的特点是异位P波与窦性P波的联 律间期较短（ 5 0 0 ms）,常存在P on T现象。心内电生理检查时，可标测到位于心房电 位前的单源性房性期前收缩的刺突样高频电位（Spike）,在此处点状消融可获得成功。10、常见电生理现象的判断：、 裂隙现象： 裂隙现象是指激动在一定联律间期内发生传导阻滞， 而长于或短于这个联 律间期均不发生阻滞的现象。房室传导的裂隙现象表现为在心动周期的某个时相（称为裂隙带），电激动不能通过房室结下传，而早于和晚于这个时相到达的激动，都能通过房室结下 传。心房程序刺激可以观察房室顺传的裂隙现象，当

15、心房程序刺激的联律间期逐渐缩短时， AH间期逐渐延长， 最后出现房室传导阻滞。 联律间期再进一步缩短时， 房室传导又可以暂 时恢复。裂隙现象是由于房室传导系统相邻两个水平应激性不同所致。晚于裂隙带到达的激动，如果正值远近两处均脱离了不应期，激动可以下传。在裂隙带到达的激动，由于远端处于有效不应期，激动受阻不能下传。而早于裂隙带到达的激动，由于近端处于相对不应期， 传导速度减慢，待激动到达远端时，远端已脱离不应期，恢复应激性，因而激动得以下传。 从理论上讲，房室传导系统不同水平的相邻组织间均可出现裂隙现象。、 隐匿性传导： 隐匿性传导指激动经过某部位心肌时，因该处尚处于相对不应期，激动可进入该部

16、位，但不能传出此部位。由于该处心肌的激动在体表心电图上没有直接信号，故不能进行辨认。但是通过此次激动对其后心电活动的影响，可以推测该处心肌组织已被激动。隐匿性传导多发生于房室交界区， 心房激动虽然未传入心室， 但已到达房室交界区深部， 以 致影响到以后继续到达房室交界区激动的传导。房室交界区隐匿性传导不仅见于房室顺向传导，也见于室房逆向传导。隐匿性传导可使下一个激动传导延迟、传导阻滞或传导改善，也可影响下一个激动的生成。隐匿性传导是分析心律失常时最基本的现象，与许多心律失常的发生有关。、 周期重整：周期重整是指在心动过速时，引进期前刺激激动心室，引起不完全代偿间 歇后，原来的心动过速继续发生。

17、 不论所用的期前刺激是单个还是多个，重整后的心动过速其第一个QRS波必须与刺激前的形态和周长相同。这段不完全代偿间期称为回归周期。期前刺激只有在折返性心律失常时才能引起重整。为了使心动过速重整，刺激必须能够到达心动过速的起源点，并找到可激动间隙。折返性心动过速的波前和波尾之间一定存在一个可激 动间隙。此时，刺激可进入折返环路，使心动过速重整。重整的反应方式是指回归周期与引起重整的早搏刺激的耦联间期之间的关系。有平坦型、递增型、递减型和混合型四种。平坦型反应是指回归周期在耦联间期相差3 0ms以上时保持相对恒定（相差10ms）。递增型反应是指回归周期随着耦联间期的缩短而延长， 递减型反应是指回归

18、周期随着偶联间期的 缩短而减少， 混合型反应是指在长耦联间期时呈平坦型反应， 在短偶联间期时呈递增型反应。、 拖带现象： 拖带现象是指以稍快于心动过速的频率超速起搏时， 原有的心动过速频率 跟随起搏频率而增加， 起搏停止后， 恢复原有的心动过速。 拖带现象实质上就是引起连续重 整的超速起搏。 若心律失常能够被拖带， 则肯定为折返性心律失常。 判断拖带现象的标准为： 超速起搏时心动过速缩短到起搏周期。 起搏停止后即恢复原有频率。 回归周期等于起 搏周期。 拖带时有室性融合波， 称之为显性拖带。 超速起搏时仅能在局部电图上见到融合现 象，而体表心电图上引起拖带的图形无改变，称之为隐匿性拖带。、心室和心房双重反应：心室双重反应是指一个心房激动引起两次心室反应。房室结双径路时， 一个房性期前刺激可经快径路下传激动心室。 当慢径路下传足够慢时， 同时可经慢径 路下传引起第二次心室激动。 心室双重反应亦可发生在有房室旁路的患者， 一次心房激动可 经旁路下传激动心室， 同时经房室结下传， 当其传导足够慢以致到达心室时心室已脱离不应 期而再次使心室激动。 心房双重反应是指一个心室激动引起二次心房反应。 房室结双径路时， 一个室性期前刺激先经快径路逆传激动心房， 当慢径路逆传足够慢时， 同时可经慢径路逆传 引起第二次心房激动