宋英民 井艳
参考书目：《实用食管法心脏电生理学》、《食管心脏电生理检查方法与临床应用》、《食管心脏电生理检查方法与临床应用问答》李忠杰
第九讲 操作方法
一、检查前描记同步12导联心电图以备对照。
二、放置食管电极
1.麻醉：分别于患者喉头和待插管鼻孔（根据患者鼻腔情况等确定）滴麻药，滴喉头时嘱其张大口发“啊”音，鼻孔滴后轻按压。
2.插管：动作轻柔、医患配合
1）插管前交待患者插管过程中需下巴下压，未插好之前不能抬头，嘱其如何做吞咽动作（像喝一大口水一样使劲咽），麻醉15分钟左右将食管电极导管顶端浸沾盐酸丁卡因胶浆后自患者滴药鼻孔进行插管。
2)插管时导管呈适当弯度，一手执管，一手慢慢拨动导管进入，动作要轻、慢、稳，不能用蛮力，尽量减小导管头部对咽喉壁刺激。电极导管进入鼻腔近上腭部时将鼻腔外电极导管抬向头顶部，可顺利通过该生理弯曲。如遇鼻中隔弯曲插入困难时，可改用另一侧鼻腔插入。到达咽部有阻力时，可稍许旋转导管以改变导管顶端方向，同时嘱患者做吞咽动作，顺势将导管插入食管。一旦导管误入气管患者会出现剧烈咳嗽或气急，此时应将电极导管退出后重新插入。对咽喉部刺激较敏感者可向咽部喷少量1％地卡因液，或采用其它一些减轻反应的方法（如嘱患者喝水、作深呼吸等）。
3.导管电极定位(确定最佳起搏点）
当电极导管进人35-40cm或到达按身高测算公式计算[(受检者身高+200 ) ÷10]cm时，电极基本位于相当于左心房水平。
①经验法：根据身高定位：男性：35－40 (37cm) 女性：33－37 (35cm)
②耳剑距法：病人的耳剑间距(耳垂至剑突)加8cm。
③看食管心电图定位：通过导联连接线连接食管导管电极与单通道心电图机任一胸导联（多为V1）连接，描记食管心电图，调整电极导管在食管内位置并初步确定正负极位置（4极导管）。如P波和QRS波群呈负向，提示电极导管不够深；如基线飘移不定，P波形态过于低矮，QRS波群呈qR或R型提示电极导管过深，可稍退出。P波波形高大、呈正负双向或直立形态时为最佳心房电位。
导管电极固定
当录得最大的负正双相或直立P波时表明此处最贴近左心房，用胶布在鼻腔外固定导管后，用连接线将导管尾端一对电极与刺激仪输出端连接后即可测试起搏阈值。当采用新型食管心脏电生理一体机检查时，导管尾端近端的第2、4 电极与电生理一体机的双极食管导联连接后，记录到的即为双极食管导联心电图，第1、3 电极与电生理一体机的输出端连接后即可进行心脏电生理检查。
三、测定起搏阈值
1.起搏阈值：以快于自身心率10-20次/min的频率刺激时逐步将起搏电压从低调高，直至心房被稳定起搏后的最低电压即为起搏阑值。
不同的患者因心房肌应激性不同，电极在食管内位置不同以及接触是否紧密等因素影响下，起搏阈值不尽相同，一般在15-25V之间。起搏阈值越低，对患者刺激越小，反之对患者刺激越大，起搏阈值>25 V时患者会感到灼痛感，甚至极少数患者躯干随刺激频率发生跳动，难以完成检查。此时要设法将起搏阈值降低，以减轻患者痛苦。常用方法有:
①仔细调整导管电极在食管内位置，使电极贴靠左心房最近；
④采用负极居中，正极分别位于负极的近端和远端两侧的双正极起搏法；
⑤采用四极或六极电极导管，一极为正极和多极为负极的多极起搏法。由于相应增加了电极面积和电极间距，起搏阈值可明显降低；
⑥导管反复消毒使用后，电极金属表面严重氧化或连接线接触不良等会使起搏阈值增高，应及时更换新的电极导管。
2.实际起搏电压：高于起搏阈值2-5V的电压。进行电生理检查时刺激电压应高于起搏阈值2-5V，以保证全部有效起搏心房。食管电极能有效起搏心房后，再按临床需要进行不同类型的心脏电生理检查。
刺激脉冲发放
根据检查目的进行不同方法的刺激，如单纯检测窦房结功能和房室交接区功能者可先采用分级递增刺激，在测定窦房结恢复时间的同时检测房室交接区的阻滞点，然后采用期前刺激法测定窦房结和房室交接区不应期，同时也可测出心房不应期。对有阵发性室上性心动过速病史的患者需分别采用期前刺激负扫描和正扫描的方法测出诱发窗口以及终止窗口，完成标测后视情况用猝发刺激、超速刺激或亚速刺激终止心动过速。如果要了解及复制一些常见的心脏电生理现象，常采用心房分级递增刺激和不同基础周期长度的期前刺激进行扫描，必要时加用第二次期前刺激(S3)或第三次期前刺激(S4）。
在采用程控期前刺激法检查时，选择不同的S1S1基础周期长度非常重要。通常大部分心脏组织的不应期随着刺激周期长度的缩短而缩短，为了使基础刺激时心脏不应期尽量保持与窦性心律时相同，S1S1周期长度应略短于窦性周期长度，这样既能有效稳定起搏心脏，又能最大程度使不应期接近正常生理范围。当刺激频率过慢无法有效起搏心房时可缩短S1S1基础周期长度，但刺激周期过短又易使部分房室交接区不应期较长的患者，在基础刺激时即出现传导延缓，影响了其后期前刺激检测不应期的正确性，应及时在500-1000 ms范围内调整基础刺激周期长度，消除影响。
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