在宫腔镜手术中，由于非妊娠状态子宫颈管狭窄坚韧、难以扩张，对于未生育、有子宫颈手术史及绝经期患者，存在子宫颈扩张困难、置镜失败、子宫颈裂伤甚至子宫穿孔或空气栓塞等严重并发症的可能。因此，实施子宫颈预处理对于减少宫腔镜手术并发症、保障手术安全至关重要。

子宫颈预处理是指通过药物或机械方法对非妊娠状态的子宫颈进行干预，使其组织结构发生改变、松弛软化、易于扩张，达到使手术器械无阻力进出子宫腔和减少手术并发症的目的。

子宫颈预处理方法分为药物预处理和机械预处理。

1.前列腺素衍生物：可使结缔组织胶原纤维降解，释放胶原蛋白酶及弹力蛋白酶，使子宫颈组织软化、易于扩张。

（1）卡前列甲酯：是PGF2α衍生物。

①适应证：诊断性宫腔镜、治疗性宫腔镜以及各类子宫腔手术，包括内膜组织活检、宫内节育器取出、病灶切除等术前的子宫颈预处理，尤其对于不孕症、无阴道分娩史及绝经期患者。

②用药方法：推荐用药途径为阴道后穹隆用药。阴道流血或其他不适合阴道用药的患者可直肠给药。门诊诊断性宫腔镜可于施术前1~2 h阴道后穹隆用药1 mg；子宫极度前倾或后屈、绝经期子宫萎缩明显或估计宫腔镜置入困难者可术前 10 h阴道后穹隆用药 1 mg；宫腔镜手术可于施术前晚阴道后穹隆用药1 mg，术前30 min可重复用药。

③注意事项：卡前列甲酯血浆半衰期约30 min，作用迅速，不良反应症状轻微，通常无需特殊处理。

（2）米索前列醇：是PGE1衍生物。

①适应证：各类子宫腔手术，包括子宫内膜组织活检、宫内节育器取出、宫腔镜诊断及病灶切除等手术前的子宫颈软化，尤其是不孕症、无阴道分娩史及绝经期患者。

②用药方法：可口服、舌下含服或阴道后穹隆用药。推荐术前至少 4 h 米索前列醇 200~400 μg阴道后穹隆置药。

（3）地诺前列酮：主要成分为 PGE2。

①适应证：国内主要用于足月分娩促子宫颈成熟或妊娠中期引产；临床研究显示对无阴道分娩史或绝经期患者也具有子宫颈软化效果。

②用药方法：推荐阴道后穹隆用药，剂量10 mg。

③注意事项：目前地诺前列酮栓在非妊娠期子宫颈软化中的应用报道较少，有待进一步观察研究。

PG衍生物的不良反应以胃肠道症状最为常见，其程度与用药剂量相关，主要表现为腹泻、腹痛等；其他反应如恶心、呕吐、一过性发热等，多数情况不影响治疗，偶有症状严重需停药对症处理。PG衍生物的禁忌证主要包括青光眼、哮喘、过敏性结肠炎、过敏体质和对PG类药物过敏者；除此以外，心、肝、肾或肾上腺皮质功能不全者也应禁忌使用。

2. 非罂粟碱类平滑肌解痉药：非罂粟碱类平滑肌解痉药以间苯三酚注射液为代表，选择性直接作用于泌尿生殖道及胃肠道平滑肌，可使子宫颈组织软化松弛，同时抑制痉挛的子宫平滑肌收缩。

（1）适应证：各类子宫腔手术及宫腔镜手术的子宫颈预处理，其突出特点是作用起效快，可在术中给药，或作为其他子宫颈预处理方法效果不佳时的补充用药，特别是对绝经期、不孕症等子宫颈坚韧的患者。

（2）用药方法：间苯三酚注射液可以静脉或肌肉给药，常用静脉滴注，剂量为40~80 mg；对于子宫颈组织极度坚韧的患者也可子宫颈多点注射。

（3）注意事项：间苯三酚注射液静脉滴注 3~10 min起效，15 min后血药浓度最高。对于存在PG类药物禁忌证的患者，具有良好的子宫颈软化效果。

与其他平滑肌解痉药相比，间苯三酚在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱样不良反应，不会引起低血压、心率加快、心律失常等心血管系统症状，胃肠不适和头晕等不良反应的发生率低，耐受性好。

3. 性激素制剂：临床常用于子宫颈预处理的性激素制剂主要是雌激素，可增加萎缩阴道、子宫及子宫颈的结缔组织弹性，促进组织增生，有助于子宫颈软化松弛。

（1）适应证：主要用于绝经时间长、子宫及子宫颈萎缩严重患者的子宫颈预处理，包括宫内节育器取出和宫腔镜手术时的子宫颈软化。

（2）用药方法：推荐阴道局部用药，连续 2 周；也可小剂量、短时间口服用药，例如戊酸雌二醇0.5~1 mg、每天1次，或替勃龙1.25 mg、每 天1次或2.5 mg、隔天1次。

（3）注意事项：以下情况应谨慎或参照说明书使用：原因不明的异常子宫出血，确诊或拟诊雌激素依赖性肿瘤，血液高凝状态，活动性深静脉血栓、肺栓塞或有此类病史，活动性或新近发生的动脉血栓栓塞疾病，肝肾功能不全等。

机械预处理是通过物理方法促使子宫颈软化，实现对子宫颈顺利扩张并保障手术实施的目的。

由于机械预处理需要经阴道进行，对于无性生活史、严重子宫颈萎缩的绝经期患者不建议使用。临床常用的机械预处理方法如下。

1.亲水性子宫颈扩张棒：包括天然海藻棒和人造聚乙烯乙醇整合海绵棒等，其依靠吸收子宫颈分泌物中的水分使自身膨胀，刺激改变子宫颈管的理化性能，使子宫颈软化，属于一次性子宫颈扩张用品。

2. 简易子宫颈扩张棒：临床最常用的为一次性导尿管，其自身不会变化，而是通过机械性挤压实现子宫颈软化效果。

1.药物预处理后阴道流血，能否继续实施宫腔镜手术？

药物预处理后阴道流血是由于药物在软化子宫颈的同时，引起子宫平滑肌兴奋收缩，使局灶或部分子宫内膜剥脱所致。多数情况下阴道流血量少于月经量，无需特殊处理；偶有阴道流血量多于月经量（如黏膜下子宫肌瘤患者），酌情肌内注射止血药物或缩宫素对症处理，不影响实施宫腔镜手术。

2. 药物预处理所致不良反应如何处理？

药物所致不良反应主要是胃肠道刺激症状，偶有药物过敏反应。症状的严重程度与给药途径和用药剂量相关；阴道用药较口服用药不良反应轻，随用药剂量的增加不良反应程度加重。多数情况症状轻微，为一过性反应，无需特殊处理；偶有症状严重者应与急腹症进行鉴别。

（1）PG 衍生物引起的严重腹泻、腹痛等，选择解痉类药物对症处理；

（2）米索前列醇可有一过性发热，罕见发生过敏反应引起严重过敏性休克，对有过敏史的患者应警惕。

3. 子宫颈机械预处理时“心脑综合征”的应对？

子宫颈机械预处理时，偶有发生心脑综合征，一旦出现相应临床症状，应取出子宫颈扩张棒，予以吸氧，多数能自行缓解；症状严重者酌情肌内注射或静脉注射阿托品0.5 mg。经上述处理无效，应及时多学科会诊处理。

4. 子宫颈畸形患者如何选择子宫颈预处理方法？

2013 年，欧洲人类生殖与胚胎学会和欧洲妇科内镜学会制定的子宫发育异常分类中，子宫颈畸形包括 C1~C4 四类，分别为子宫颈纵隔、双子宫颈、单侧子宫颈发育不良、子宫颈发育不全。

（1）子宫颈纵隔、单侧子宫颈发育不良患者，推荐卡前列甲酯、米索前列醇等药物进行子

宫颈预处理，术中联合使用间苯三酚注射液；

（2）双子宫颈者，建议机械预处理+药物预处理同时进行；

（3）子宫颈发育不全较为罕见，子宫颈未发育、子宫颈完全闭锁、条索状子宫颈、子宫颈残迹者，均无法实施宫腔镜手术。

5. 影响子宫腔形态的子宫肌瘤患者的子宫颈预处理方法？

影响子宫腔形态的子宫肌瘤包括黏膜下肌瘤0~Ⅱ型和壁间内凸肌瘤，对于肌瘤体积较大的患者，宫腔镜手术中发生子宫颈裂伤的风险增加，需要更充分的子宫颈扩张。推荐子宫颈预处理方法的联合使用，如PG衍生物联合间苯三酚注射液，或机械预处理联合间苯三酚注射液等。

作者：于博阳

来源：西交一附院妇产科公众号