1、copd治疗治疗从指南到临床实践从指南到临床实践气体陷闭是气体陷闭是copd疾病进展的核心疾病进展的核心1长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-指南推荐的指南推荐的copd一线治疗一线治疗2抗胆碱能药物抗胆碱能药物-copd长期治疗的基石长期治疗的基石3内内 容容气体陷闭是气体陷闭是copd疾病进展的核心疾病进展的核心1长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-指南推荐的指南推荐的copd一线治疗一线治疗2抗胆碱能药物抗胆碱能药物-copd长期治疗的基石长期治疗的基石3内内 容容copd概况概况global strategy for the diagnosis, management, and reven

2、tion of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 一种进行性，不完全可逆的气流受限一种进行性，不完全可逆的气流受限的慢性疾病的慢性疾病 气流受限引起：呼吸困难，咳嗽，喘气流受限引起：呼吸困难，咳嗽，喘息，痰液增多等症状息，痰液增多等症状 正常正常copdcopd患者患者copd的临床病程的临床病程生活质量下降生活质量下降运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况下降健康状况下降adapted from cooper cb. am j med 2006; 119:s21-s31.呼吸困难呼吸困难copd呼气流速受限呼气

3、流速受限气体陷闭气体陷闭过度充气过度充气疾病进展疾病进展急性加重急性加重运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况健康状况下降下降生活质量下降生活质量下降copd的气体陷闭和过度充气的气体陷闭和过度充气气体陷闭对肺功能参数及症状的影响气体陷闭对肺功能参数及症状的影响运动性呼吸困难运动耐受性irv正常人正常人eilveelvtlcicic020406080100120140肺容积肺容积 (% 肺总量预计值肺总量预计值)copdvtfrccopd患者肺容积患者肺容积tlc = tlc = 肺总量肺总量; vt = ; vt = 潮气量潮气量; ic = ; ic = 深吸气量深吸气量 eil

4、v = eilv = 吸气末肺容量；吸气末肺容量； eelv = eelv = 呼气末肺容量；呼气末肺容量；irv = irv = 补吸气量补吸气量 frc=frc=功能残气量功能残气量即使是轻度即使是轻度copd患者患者eelv占占tlc比例在运动后显著高于静息时比例在运动后显著高于静息时batt et al. j appl physiol. 1991;70:223-230小结小结:气体陷闭是气体陷闭是copd临床病程进展的核心临床病程进展的核心生活质量下降生活质量下降运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况下降健康状况下降adapted from cooper cb. am j m

5、ed 2006; 119:s21-s31.呼吸困难呼吸困难copd呼气流速受限呼气流速受限气体陷闭气体陷闭过度充气过度充气疾病进展疾病进展急性加重急性加重运动耐量下降运动耐量下降活动受限活动受限健康状况健康状况下降下降生活质量下降生活质量下降气体陷闭是气体陷闭是copd疾病进展的核心疾病进展的核心1长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-指南推荐的指南推荐的copd一线治疗一线治疗2抗胆碱能药物抗胆碱能药物-copd长期治疗的基石长期治疗的基石3内内 容容可逆因素中央和外周气道平滑肌 的收缩支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物运动时肺动态充气过度不可逆因素气道纤维化性狭窄肺泡破坏使弹性回

6、缩力减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭copd治疗主要针对可逆因素治疗主要针对可逆因素姚婉贞，徐永健，主编。慢性阻塞性肺疾病，北京大学医学出版社，2007年，第一版copdcopd的药物治疗原则的药物治疗原则 以改善症状和提高生活质量为目标 根据疾病的严重程度逐步增加治疗 如果没有明显的副作用或病情的恶化,应该在同一水平维持长期规律治疗药物治疗应该按照一定的顺序排列药物治疗应该按照一定的顺序排列,以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案以便根据疾病严重程度来选择合适的治疗方案global strategy for the diagnosis, management, and revention of

7、 chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂指南推荐的指南推荐的copd一线基本治疗药物一线基本治疗药物global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 支气管扩张剂治疗支气管扩张剂治疗copd的地位的地位gold2009指南指出指南指出: :支气管舒张剂是控制支气管舒张剂是控制copd症状的最主要治疗措施症状的最主要

8、治疗措施（a类证据）类证据）支气管扩张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺支气管扩张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制copd症状的主要治疗措施症状的主要治疗措施（a类证据）类证据）常规使用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂疗效更好常规使用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂疗效更好, ,使使用更方便用更方便（a类证据）类证据）首选吸入治疗首选吸入治疗global strategy for the diagnosis, management, and revention of chr

9、onic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) 规律应用长效吸入抗胆碱能药物可以规律应用长效吸入抗胆碱能药物可以减少减少copd急性加重频率急性加重频率改善肺康复训练的效果改善肺康复训练的效果噻托溴铵 pm (n=35)时间 (小时) 9 am 3 pm 9 pm 3 am 9 am噻托溴铵 am (n=37)安慰剂 (n=33)fev1 (l)p0.01 ，噻托溴铵早晚给药与安慰剂相比calverley pma thorax 2003;58:855860思力华思力华: 24小时持续扩张气道小时持续扩张气道小结小结gold指南推荐支气管扩张剂

10、是指南推荐支气管扩张剂是copd治疗的一线治疗治疗的一线治疗思力华思力华24小时扩张支气管小时扩张支气管,针对气体陷闭针对气体陷闭,改善改善copd症状症状是治疗是治疗copd理想的长期支气管扩张剂理想的长期支气管扩张剂气体陷闭是气体陷闭是copd疾病进展的核心疾病进展的核心1长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂-指南推荐的指南推荐的copd一线治疗一线治疗2抗胆碱能药物抗胆碱能药物-copd长期治疗的基石长期治疗的基石3内内 容容copd治疗管理目标治疗管理目标缓解症状缓解症状改善运动耐量改善运动耐量预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重改善健康状况改善健康状况短期短期gold 2009长期长期

11、预防和治疗并发症预防和治疗并发症 预防疾病进展预防疾病进展 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延长寿命延长寿命帮助患者帮助患者达到达到copd治疗的短期目标治疗的短期目标-1轻度恶化轻度恶化 由于气促加剧而从事较轻工作和由于气促加剧而从事较轻工作和/或减少日常活动或减少日常活动时间，包括任何比目前情况减退的表现时间，包括任何比目前情况减退的表现0无变化无变化 没有因气促所致的活动能力改变没有因气促所致的活动能力改变+1轻度改善轻度改善 由于气促改善活动能力可以恢复至减退前水平或由于气促改善活动能力可以恢复至减退前水平或日常生活自理的能力比过去提高日常生活自理的能力比过去提高tdi总评分达

12、到总评分达到1分或以上，具有临床意义的改善分或以上，具有临床意义的改善tdi总评分的临床意义总评分的临床意义1765092260344安慰剂安慰剂 (n=325)噻托溴铵噻托溴铵(n=507)思力华思力华 显著提高显著提高tdi总评分总评分改善呼吸困难症状改善呼吸困难症状思力华组的思力华组的tdi总评分显著高于安慰剂组，且在第总评分显著高于安慰剂组，且在第344天比安慰天比安慰剂组高出剂组高出1.14分，具有临床意义的改善分，具有临床意义的改善*p0.0001*评价时间评价时间 tdi总评分均值总评分均值casaburi r et al. eur respir j (2002)-0.50.00

13、.51.01.5tdi总评分总评分1分的患者比例分的患者比例 (%)*p0.0001，与安慰剂对照，与安慰剂对照p0.01，与异丙托溴铵对照，与异丙托溴铵对照p0.05，与安慰剂对照，与安慰剂对照为期为期1年的年的异丙托溴铵对照试验异丙托溴铵对照试验异丙托溴铵异丙托溴铵噻托溴铵噻托溴铵安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗casaburi r et al. eur respir j (2002)vincken w et al. eur respir j (2002)brusasco v et al. thorax (2003)研究研究思力华思力华 增加增加tdi总评分总评分 1分的患者比例分的患者比例0

14、1020304050为期为期1年的年的安慰剂对照试验安慰剂对照试验为期为期6个月的个月的沙美特罗沙美特罗/安慰剂对照试验安慰剂对照试验思力华思力华 显著提高显著提高copd患者的运动耐受时间患者的运动耐受时间odonnell d et al, erj, june 2004 trial 205.131 运动耐受时间运动耐受时间(秒秒)491.7秒+ 105.2秒+ 21.4 %+ 66.8 秒+ 13.6 %* p0.01* p0.05*噻托溴铵噻托溴铵 (n=96)安慰剂安慰剂(n=91)天数运动时间 (分钟) p0.01噻托溴铵: 运动恢复02468101214161820108765432

15、109最大很重严重有些重中度轻度极轻无极重安慰剂: 运动恢复第42天（给药后2.25小时）：在恒定运动速率的踏车运动试验中、在恢复期前5分钟的呼吸困难程度 (borg 评分)思力华思力华 提高提高copd患者的运动耐受力患者的运动耐受力第第42天（给药后天（给药后2.25小时）小时）maltais et al. chest 2005;128:1168-78 trial 205.223*p0.05康复康复研究药物思力华思力华 联合康复治疗改善运动耐受时间联合康复治疗改善运动耐受时间*n=55 n=53casaburi r et al. chest 2005trial 205.2308121620

16、24024681012141618202224治疗时间（周）治疗时间（周）耐受时间耐受时间 (min)噻托溴铵安慰剂思力华思力华治疗一年治疗一年推迟首次推迟首次copd急性加重时间急性加重时间*log rank testdata on file (2001)噻托溴铵噻托溴铵(n=550)placebo (n=371)至首次至首次copd急性加重发作的时间急性加重发作的时间 p=0.011*安慰剂安慰剂治疗天数治疗天数无急性发作的可能性无急性发作的可能性0.40.50.60.70.80.91.0050100150200250300350月月hr=0.86 (0.81, 0.91)p0.0001

17、(log-rank test)0204060800612182430364248急性加重的可能性急性加重的可能性 (%)噻托溴铵噻托溴铵对照组对照组急性加重降低急性加重降低14젯t研究研究思力华思力华治疗治疗4 4年显著降低急性加重的风险年显著降低急性加重的风险hr = 风险比(95%可信区间)tashkin dp et al. uplift study investigators. n engl j med 2008;359:1543-540月月hr=0.86 (0.78, 0.95)p=0.002 (log-rank test)102030400612182430364248急性

18、加重住院的可能性(%)噻托溴铵安慰剂hr = 风险比(95%可信区间)tashkin dp et al. uplift study investigators. n engl j med 2008;359:1543-54uplift研究研究思力华思力华显著降低急性加重住院的风险显著降低急性加重住院的风险uplift研究研究思力华降低中度思力华降低中度copd患者急性加重患者急性加重延长延长5.6个月个月p0.0001降低降低20%p0.0001decramer m et al. lancet 2009. epub 28 august.思力华思力华 显著改善显著改善sgrq 总评分总评分 *p0

19、.05; p0.001安慰剂安慰剂(n=324)噻托溴铵噻托溴铵(n=516)17650922603441试验天数试验天数*基线基线改善改善sgrq评分均值评分均值第92天，安慰剂组健康生活质量逐渐恶化，并在第260天超出基线范围4143454749 *p0.05; p0.001data on file (2001)month06121824303642480改善改善*difference: 2.9 4.0 units (p0.001 at all time points)35404550sgrq 总分总分 (units)tiotropiumcontrol思力华治疗思力华治疗4 4年年提高提高

20、copd中度患者的生活质量中度患者的生活质量decramer m et al. lancet 2009. epub 28 august.对照组:继续原有治疗;其中55%使用laba;57%使用ics;44%使用ics/laba思力华组:添加在原有治疗上;55%使用laba;58%使用ics;45%使用ics/laba06121824303642480月月改善改善*思力华作为初始治疗思力华作为初始治疗,改善改善sgrq达达4分分*p0.05 4.6 p0.001下降速率下降速率 = -1.05 p=0.002sgrq总分（单位）总分（单位）噻托溴铵组噻托溴铵组对照组对照组troosters et

21、 al. am j respir crit care med 2009;179:a246730354540uplift研究中，入组前没有维持治疗的患者数据分析研究中，入组前没有维持治疗的患者数据分析思力华达到思力华达到copd管理的短期目标管理的短期目标缓解症状缓解症状改善运动耐量改善运动耐量预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重改善健康状况改善健康状况短期短期gold 2009长期长期 预防和治疗并发症预防和治疗并发症 预防疾病进展预防疾病进展 降低死亡率降低死亡率更好地生活更好地生活延长寿命延长寿命帮助患者帮助患者达到达到copd治疗的长期目标治疗的长期目标-更好的生活更好的生活-60-53060120180第第1天天第第8天天第第92天天第第344天天安慰剂安慰剂 (n=328)思力华思力华(n=518)fev1 (l)思力华思力华 持续改善患者肺功能持续改善患者肺功能casaburi r et al. eur respir j (2002)*p0.0001 vs. control. post-bronch fev1 = 52 82 ml pre-bronch fev1 = 100 119 ml 1.80*day 30(steady state)*061218243