气管切开术是抢救危重患者的主要措施之一，保持呼吸道通畅，做好气道护理尤为重要。近期，遇到一气切患者血氧突然下降的案例，而该患者为何出现血氧突然下降呢？

案例回顾

患者，男，33岁，因“高处坠落致伤腰背、右股及头部26天”于2022.1.5以“1.腰2、3椎体爆裂骨折并截瘫 2.右侧股骨干骨折 3.肺不张”由外院转入骨科监护病房，带有气切管。于1.12日行“腰椎骨折后路减压钉棒固定术+股骨干骨折切开复位内固定术”安返病房，气管切开处给予湿化护理，有少量淡黄色粘稠痰，于17日18点交接班时，患者出现面色紫绀，呼吸困难，心电监护示血氧饱和度80%，立即给予患者气切内电动吸痰， 吸出3cm*1cm陈旧粘性痰痂，后患者血氧升至95%以上，加强患者雾化面罩持续湿化吸氧，后有少量稀薄痰液，现病情平稳。

问题讨论：气管切开内为何有痰痂形成？

1 患者术后机体抵抗力低下，呼吸道粘膜的纤毛运动减弱，排除异物的功能降低，分泌物及痰液在呼吸道停留不易排出，形成痰痂；

2 室内空气干燥，痰液附着：室内空气湿度偏低，在60%以下，特别是秋冬季节，外界直接进出呼吸道的气体失去鼻部清洁、过滤、湿化作用，分泌物水分易蒸发变黏稠形成痰痂，易使管腔堵塞；

3 气管内湿化不足：湿化未到位，未及时给予雾化吸入，气管内滴；氧气直接冲击呼吸道粘膜使呼吸道水分丢失过多，可达800ml/d；可见痰痂的形成阻塞了呼吸道，影响了该患者的呼吸，导致患者出现呼吸困难，血氧下降等症状的出现。

这一类患者引起痰痂的可能因素还有：

1 有效吸痰不彻底:使痰液在气道内停留时间过长，未将口鼻腔分泌物吸净，使痰液残留在气道壁上，形成痰痂滞留管道；

2 咳嗽及排痰功能障碍:气切后咳嗽反射减弱或消失，体质虚弱，腹肌无力，致排痰无效，护理工作不能及时落实到位，形成痰痂；

3 应用甘露醇等脱水剂，液体输入量不足，致呼吸道分泌物黏稠；

4 气切术中止血不完善和气管套管前端压迫血管壁所致破裂出血，形成血痰痂。

护理措施：

1. 加强气道湿化

1）湿化剂的选择

传统方法是将药物加入生理盐水中湿化，文献报道，湿化液采用无菌蒸馏水和0．45％盐水效果优于生理盐水，0.45%氯化钠溶液为中低渗湿化液，水分蒸发后，留在呼吸道内的水分渗透压符合生理需要，保持了呼吸道纤毛运动活跃，不易形成痰痂或痰栓，对气道及肺组织的损害最小。

2）湿化方法

① 给不接呼吸机的气管切开病人在套管外口扣纸杯，起到预防呼吸道水分丢失，防止痰痂堵管，保证气道通畅作用。

② 微量输液泵控制持续气道湿化可减少痰痂形成、刺激性咳嗽、气道出血及肺部感染的发生，并可减少吸痰次数。

③持续气道湿化，氧雾化湿化法可大大提高了气道湿化的安全性和有效性。

3）吸入气体加温

查阅文献说明，使用加温湿化器与未使用湿化器或使用冷凝湿化器进行比较，可明显提高通气气流的相对湿度和温度。

4）保证机体充足的液体入量

呼吸道湿化必须以患者全身不失水为前提，特别是应用甘露醇等脱水剂时。如果机体液体入量不足，即使呼吸道湿化，呼吸道的水分也会进入到失水的组织而处于失水状态，使气道分泌物黏稠，易形成痰痂，故需保证机体充足的液体入量。

2. 加强吸痰护理

1） 吸痰时机

①患者出现咳嗽或者呼吸窘迫综合征。

②病床旁听到呼吸道痰鸣音。

③氧分压或血氧饱和度突然降低。

出现以上任何一种情况应及时吸痰，吸痰应选择在翻身拍背时、肺部有湿啰音并行体位引流后、气道压增高时及气囊放气时进行，以减少气囊上方积液的坠入。对咳嗽反射好的病人，可适当刺激病人让其自行将深部的痰由气管套管口喷出，然后再从气管切开口内吸净残余痰液，而避免深部抽吸。

2） 吸痰时供氧

将吸痰前后各给予1min纯氧，保证了吸痰时的供氧。目前大多数呼吸机有吸纯氧1min的设置按钮，只要在吸痰前后按一下按钮即可。

3） 吸引负压的控制

吸引负压一般限于10．64～15．96kPa，并避免深部大负压吸引。

4） 吸痰方法

选用软质、圆头、外径不超过气管套管内径1／2的硅胶管（一次性无菌导尿管），吸痰前用生理盐水试吸并冲洗吸痰管，中断负压，自气管切开处的内套管中插入，插入深度为气管套管长度再延续 1—2 cm，然后放开负压，轻轻边旋转边吸，慢慢提起，每次吸痰时间不超过15 s。吸痰动作要轻柔，不可反复上下提插。上呼吸道痰多时，可经口、鼻腔吸痰。吸痰操作中严格按无菌操作进行，一次性吸痰管需每次更换。遵循先气道后口腔的原则。

3.这些方面的护理要加强

1）气管切口的护理

由于痰液分泌物的刺激，术后病人颈部切口易感染，故需及时清洁切口周围皮肤，使之保持干燥。气管切开口采用氧疗法，得到很好的预防和治疗切口感染。

2) 控制口咽部细菌定植及误吸

加强机械通气病人的口咽部护理，每日2～3次。根据口腔pH值选用口腔清洗液，pH值高时选用2％～3％的硼酸液擦洗，pH值低时采用2％碳酸氢钠擦洗，pH值中性时用1％～3％双氧水或生理盐水擦洗。病情允许时，鼻饲病人头部应抬高30～45°，至少保持1h。当胃内容物潴留量大或腹部听诊听不见肠鸣音时停止鼻饲，防止胃内容物反流吸入气管内，引起吸入性肺炎。合理使用抗生素，避免耐药菌株的繁殖。

3） 病室环境要求

保持室内空气新鲜，定时通风，室温保持在20～22℃，湿度60％～70％。对室内进行空气消毒。对气管切开病人，应严格控制探视，对病人实行保护性隔离。吸痰时采用封闭式气管内吸引可明显降低环境污染。

4） 切断外源性传播途径

①洗手：护理人员在护理病人前后均应洗手。

②公用器械的消毒灭菌：雾化器及其管道、吸引器导管及贮液瓶应每天清洗更换，用后严格消毒。呼吸环路是细菌寄居的重要部位，每7d更换1次，可降低VAP的发生率。

作者单位： 聊城市第二人民医院

责编：秋月/责校：丽侠

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