1.研究对象：探索性研究收集2019年4月至2022年6月期间于河北医科大学第二医院妇产科因CSP而行宫腔观察吸引手术者作为研究对象。所有患者均符合CSP诊断标准，超声可见典型妊娠囊结构，患者一般状况均良好，排除心、脑、肺、肝、血液等严重内科疾病，排除子宫腺肌病、子宫肌瘤等妇科疾病，生命体征平稳。本研究获得河北医科大学第二医院医疗技术伦理委员会批准（批号：19397）。

2.治疗方法：所有患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌，充分告知病情、治疗方法、可替代方案、治疗过程中可能存在的风险及处理措施，患者及家属共同签署知情同意书。所有患者均由本院经验丰富的医师在静脉麻醉下行可视吸宫术，均未行子宫动脉栓塞（uterine arterial embolization，UAE）或药物预处理。术前建立静脉通道，备血，并做好各种止血、紧急抢救准备，无菌操作下放置一次性宫颈扩张器，3h后术中取出。具体操作过程：嘱患者排空膀胱，取截石位，常规消毒铺巾，静脉麻醉成功后，检查子宫位置及屈度，置入窥器，暴露宫颈，钳夹固定，取出宫颈扩张器，可视吸管缓慢进入，于宫颈内口上方可见孕囊，继续进入至宫底，观察宫腔及两宫角，后退1cm，以400mmHg负压吸引宫腔四壁，逐步后退至瘢痕部位，以300mmHg~400mmHg负压定点清除孕囊，注意动作幅度要小，监视器同步观察瘢痕处出血情况，折叠橡皮管，撤出吸引管收集胚物组织，观察宫颈外口有无活动性出血，再次进入宫腔，由宫底逐步后退至瘢痕部位，同时360°旋转镜头仔细观察是否吸净，如有残留，并无明显搏动性出血，可再次定点吸引^［3］。术后内膜呈粉红色，细纤维状，散在细微出血点，宫角呈漏斗状，瘢痕处可见凹陷，有时可见少量血块附着（图1）。探针再次测量宫腔深度，了解子宫收缩情况，观察5min，无活动性出血，返回病房，予预防感染、促宫缩等治疗。

3.随访：采集患者的基本信息、此次妊娠情况及随访情况。术后第3天复查血β-人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG），此后每周抽血监测，了解血β-hCG下降情况，每次下降幅度＞15%视为有效。术后定期复查妇科超声，依据超声提示瘢痕部位恢复情况，必要时进行手术。

4.统计学方法：采用描述性统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。

1.患者一般资料：共纳入7例患者，年龄为（33.9±4.7）岁，范围为27岁~40岁；孕次中位数为4次，范围为3次~5次；4例患者有1次剖宫产史，2例有2次剖宫产史，1例有3次剖宫产史；流产次数中位数为1次，范围为1次~3次；距前次剖宫产时间中位数为5年，范围为4年~11年；停经时间中位数为43d，范围为38d~47d；血β-hCG中位数为51747U/L，范围为28154U/L~159039U/L；孕囊最大径线中位数为2.68cm，范围为1.63cm~3.34cm；瘢痕处剩余肌层厚度中位数为0.30cm，范围为0.20cm~0.45cm。3例无不适症状，检查时发现CSP；4例因停经后阴道出血就诊。依据我国2016年专家共识中CSP分型方法进行分型^［1］，包括Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，患者的具体情况详见表1。

2.患者手术情况：所有患者操作过程均顺利，手术时间中位数为12min，范围为10min~13min。采用容积法及纱布称重法估算术中出血量，术中出血量中位数为30mL，范围为20mL~35mL。术后7例患者阴道出血时间中位数为3d，范围为2d~5d。采用卫生巾称重法估算术后阴道出血量，术后出血量的中位数为20mL，范围为15mL~30mL。所有患者均无明显腹痛，大小便及活动正常。术后第3天复查血β-hCG及妇科超声，7例患者血β-hCG均下降明显（表2）。3例患者复查妇科超声未见异常；3例（2例Ⅰ型，1例Ⅱ型）于宫腔内探及不伴血流信号的强回声，未特殊处理，月经复潮后复查强回声消失；1例患者妇科超声提示瘢痕部位强回声伴其内稍丰富血流信号（大小0.8cm×1.0cm×0.7cm），为排除胚物残留，且患者强烈要求缩短治疗时间，遂行宫腔镜检查。宫腔镜下见子宫瘢痕憩室右角较深，内附着黄褐色陈旧组织大小约1.0cm×0.8cm×0.5cm，血管不丰富，部分与肌层界限不清，予以电切（图2）。病理回报：退变坏死组织中可见退变蜕膜及少许绒毛组织。所有患者均保留了子宫及生育功能，无子宫穿孔、膀胱损伤、大出血等严重并发症。术后月经复潮时间中位数为30d，范围为28d~37d。经期及经量基本同术前，2例患者有再生育要求，1例（Ⅱ型）患者于术后10个月自然受孕并于2020年11月孕足月剖宫产（表2），未发生产后出血和胎盘粘连。

CSP因孕囊着床部位肌层缺损、瘢痕形成，加之妊娠后组织血供增加、侧支血管新生，使其在治疗上存在极大挑战，其中难以控制的大出血及子宫破裂穿孔风险极高，处理棘手，严重时可能需紧急切除子宫以挽救生命，严重影响女性的生殖健康。

对孕早期CSP，我国专家共识指出，应尽可能遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，生命体征平稳，孕周＜8周的Ⅰ型CSP可行超声监测下清宫术，Ⅱ、Ⅲ型CSP术前需行UAE或药物预处理^［1］，2022年美国母胎医学学会制定的CSP指南也建议，尽可能采用微创途径或超声引导下负压吸引术^［4］，说明了辅助超声监测的负压吸引术在CSP治疗中的重要意义。有研究显示妊娠≤7周是腹部超声监测下吸宫术成功的重要因素^［5］。2022年张耀匀等^［6］报道273例CSP超声监测下吸宫术的研究数据，提出瘢痕厚度＞2.4mm、孕囊最大径线＜3.3cm、血β-hCG值43720U/L为治疗成功的截断值。

但超声监测也存在局限性：①超声影像为二维图像，缺乏立体感，定位准确性欠佳，随手术进行需频繁更换子宫切面，寻找最佳视角，故存在画面延迟，瞬间穿孔不易发现，且经腹部超声引导需超声医师与手术医师默契配合；②超声分辨率、患者的腹壁脂肪厚度、膀胱充盈程度、肠道积气情况、操作中带入少量气体、宫腔内出血均可对超声图像造成干扰，可能出现误判^［7］。

宫腔观察吸引手术系统由一次性摄像吸引管、图像处理器和处理软件组成，是我国自主研制的高新技术产品，其摄像头分辨率达23万像素，视场角110°，表面采用高科技纳米疏血材料，不沾血污，视野清晰开阔，操作者可全程零延迟同步观察，准确定位，定点吸引，不受患者膀胱充盈、肠道积气影响，并能准确判断出血及残留的位置、范围，做到定点吸引、适可而止，必要时亦可直视下填塞。同时因吸引管前端摄像头的存在，金属锋利感下降，术中移动吸管的动作不易造成血管撕裂，也可一定程度降低大出血的风险。亦能减少对超声医生的依赖。我国《宫腔观察吸引手术技术操作规范专家共识》指出，其适用于妊娠≤10周自愿要求终止妊娠者，特别适于稽留流产、组织残留机化、瘢痕子宫等高危妊娠手术^［3］。

本研究中6例患者成功施术，体会如下。①宫颈准备：CSP患者既往多未经阴道分娩，宫颈内口紧，同时盆腹腔内粘连可造成宫腔进出道迂曲、打折，如强行扩张极易造成宫颈裂伤、穿孔、出血，如使用药物软化扩张，可能引起出血影响视野，我们采用一次性使用宫颈扩张器机械性扩张，达到软化宫颈的目的^［8］，术前3h无菌放置，患者无明显腹痛、下坠、恶心等不适，术中颈管柔软松弛，进出通畅无阻力；②吸宫技巧：吸管头端的组织入口长径约2.5cm，瘢痕憩室的上下径一般不超过2cm~3cm，故可将吸管贴于瘢痕部位小幅度缓慢上下移动，同时向两侧转动90°左右，感知组织引出并观察流出画面，不必撤出吸引管，仔细查看憩室底部及两角有无残留及搏动性出血。

本研究中1例患者复查怀疑胚物残留，该患者宫腔镜检查见残留组织附着于憩室右角，予以电切。分析残留可能原因：①患者为Ⅱ型CSP，妊娠囊植入肌层较深，且剩余肌层仅0.25cm，憩室较深，尤其憩室右角更深，观察和吸引可能存在遗漏；②患者既往3次流产史，此次CSP不除外有粘连可能。但同时考虑本例残留组织体积小，无明显丰富的血管，血β-hCG下降满意，是否可随访观察，适当辅以药物治疗，避免二次手术，还有待积累经验。

本研究对7例宫腔观察吸引手术技术治疗CSP进行初步尝试，3例Ⅰ型CSP治疗效果好，均一次治愈；4例Ⅱ型CSP中3例一次治愈，1例后续补充宫腔镜手术。本团队以往曾观察超声监测吸宫治疗CSP的效果，结果Ⅰ型通过一次吸宫达到治愈的比率为96.5%（82/85），Ⅱ型一次治愈率为82.9%（97/117）^［2］，因本研究样本量少，未能进行统计分析，有待扩大样本量或进行对照研究，比较宫腔观察吸引手术与超声监测吸宫术治疗CSP的效果优劣和各自特点。本研究为回顾性研究，随访时间短，期待日后深入研究。此外宫腔观察吸引手术是否可在Ⅲ型CSP治疗中发挥作用，有待进一步印证。经文献检索，鲜有采用宫腔观察吸引手术技术治疗CSP的报道，本研究为CSP治疗提供了新的尝试，效果基本满意。

参考文献：