序号

指标项目

计算方法

标准值

说    明

1

护理工作和服务态度

满意度

评价满意得分之和/填写问卷人数×100%

≥80%

达标按“医院基本标准”中医德医风建设标准的要求，列入全院综合指标

2

年计划目标达标率

达标项目数/年计划目标项目数×100%

≥95%

目标明确，措施可行，达标有依据

3

护理人员年培训率

已培训人数/护理人员总数×100%

≥15%

培训指进修、脱产学习、自学考试

4

护理人员年考核

合格率

合格人数/被考核护理人员数×100%

≥95%

考核按层次进行理论、技术操作考试和平时工作考核，被考核人数占总数的95%

5

护士三基平均达标率

达标人数/护理人员总数×100%

≥80分

基本知识、基本理论、

基本技能

6

护理技术操作合格率

合格人数/被抽查人数×100%

≥95%

随机抽查

7

基础护理合格率

合格病人数/被抽查病人数×100%

≥90%

抽查病房及危重病人

8

特护、一级护理合格率

合格病人数/被抽查病人数×100%

≥90%

抽查特护、监护及

一级护理病人

9

护理文件书写合格率

合格份数/被抽查份数×100%

≥95%

抽查护理文件书写

10

急救物品完好率

合格件数/抽查件数×100%

100%

随机抽查若干件

11

常规器械消毒灭菌

合格率

合格件数/抽查件数×100%

100%

随机抽查若干件

12

年压疮发生次数

0

除特殊病情不允许

翻身者外

13

每百床年护理严重

差错发生次数

年发生数≤0.5

给病人造成一定痛苦，但未造成功能障碍、伤残和死亡等严重不良后果者，应定为严重差错

14

年护理事故发生次数

0

项目

评价标准

标准分

扣分标准

制度建设20分

科室成立质控小组，有质控方案，科控有记录

4

每条一项不合格扣2分

科室有专人负责教学管理，有培训计划，考核有记录

4

每条一项不合格扣2分

护理人员在岗在位，着装规范，仪表整洁、态度和蔼

4

每条一项不合格扣2分

班次安排合理，实行弹性排班

4

每条一项不合格扣2分

认真落实和执行核心制度与岗位职责

4

每条一项不合格扣2分

病区管理

20分

床单元规范、整齐

4

每条一项不合格扣2分

窗帘整齐、清洁、规范

4

每条一项不合格扣2分

病区安静、整齐、无积尘，厕所清洁，无异味

4

每条一项不合格扣2分

有陪伴管理措施，病区内严禁烟火等

4

每条一项不合格扣2分

灭火器定位放置，定期检查、完好，无积尘。人人掌握使用方法和紧急疏散程序

4

每条一项不合格扣2分

工区管理40分

办公区域统筹规划，摆放规范、整齐

5

每条一项不合格扣2分

严格分清洁区、污染区

5

每条一项不合格扣2分

器械柜、药柜、冰箱等管理规范、整齐

5

每条一项不合格扣2分

无菌物品与非无菌物品严格分区放置

5

每条一项不合格扣2分

治疗室各类药物标识、标签醒目，按要求放置，无混装

5

每条一项不合格扣2分

治疗车等用物摆放合理，分类放置

5

每条一项不合格扣2分

医嘱管理10分

医嘱每天经2人查对并签名，护士长每周参与查对

2.5

每条一项不合格扣2分

凡药物过敏试验阳性者均应向患者交待，并在护理记录单上记录

2.5

每条一项不合格扣1分

床头挂有药物阳性标识卡

2.5

每条一项不合格扣1分

皮内注射盘内备有盐酸肾上腺素

2.5

每条一项不合格扣1分

常规执行10分

执行护理常规、操作规程、应急预案

2.5

每条一项不合格扣1分

急救和专科仪器性能良好，挂有操作常规卡

2.5

每条一项不合格扣1分

认真做好护理不良事件登记，每月质量讲评

2.5

每条一项不合格扣1分

认真做好带教工作，对学生做到放手不放眼，责任到人（带教老师）

2.5

每条一项不合格扣1分

项目

评价标准

标准分

扣分标准

晨晚

间

护理

20分

采用湿式扫床，一床一巾，根据需要更换病员服、被服

4

未做到每床次扣1分，不整洁一人扣1分

控制探陪人员，一般病人不留陪护，重病人留1名陪护

4

一床不符合要求扣1分

床单元物品放置规范，窗帘拉向两边折叠整齐不打结

4

一项不符合要求扣1分

衣物、被褥无乱挂，陪护被褥入柜

4

一项不符合要求扣1分

室内空气新鲜，早晚开窗通风一次

4

一项不符合要求扣1分

输液

管理

15分

经常巡视，输液卡签字规范

5

一项不符合要求扣0.5分

输液滴数与病情、年龄和药物性质相符

5

一项不符合要求扣0.5分

静脉留置针及特殊静脉穿刺管道管理符合要求（保持管道通畅、固定正确、无扭曲，敷贴粘贴牢固、无过敏）

5

一项不符合要求扣1分

分级

护理

15分

执行分级护理标准

15

做不到不得分

落实分管护士负责制40分

责任护士全面负责病人治疗、护理、健康教育等工作

5

一项不符合要求扣0.5分

责任护士做到“十知道”

5

一项不符合要求扣0.5分

做好病人的生活护理，保持三短六洁（头发、胡须、指甲短；口腔、头发、皮肤、会阴、手足、床铺及单位清洁）

5

一项不符合要求扣0.5分

体现人文关怀，护理操作保护病人隐私

5

一项不符合要求扣0.5分

加强皮肤观察与交班，预防压疮发生

5

一项不符合要求扣0.5分

实行首迎负责制，避免患者呼叫和护士坐办公室现象

5

一项不符合要求扣0.5分

加强与病人沟通，做好健康教育工作

5

一项不符合要求扣0.5分

减少陪伴，保持病区安静

5

一项不符合要求扣0.5分

工作

流程

10分

严格执行入院、出院、转科、转院、接送手术病人、健康教育工作流程

2.5

一项不符合要求扣0.2分

危重病人实行护送、陪检制度

2.5

一项不符合要求扣0.2分

“五到床头”：医、护、饮食、水、药。特殊用药发药到手，看服到口

2.5

一项不符合要求扣0.2分

发药有登记，责任护士和患者或家属有签名，服用有指导

2.5

一项不符合要求扣0.2分

项目

评价标准

标准分

扣分标准

入院护理20分

根据患者病情做好准备工作，妥善安置患者于病床，并通知医师

4

做不到扣4分

负责护士应在30分钟，向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫器使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等，鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑

4

一项做不到扣1分

护士长应在2h内至患者床前向患者进行自我介绍并了解需求

4

做不到不得分

测量患者生命体征、体重及身高（危重患者直接入病房），了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，完善记录

4

做不到扣4分

完成入院护理评估与清洁护理，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理

4

做不到不得分

住院期间护理60分

责任护士分管病人做到“十知道”（床号、姓名、诊断、职业、文化、家庭状况、饮食、治疗、护理、心理状况）

10

一项不符合要求扣2分

护理人员熟练掌握本专科常见疾病护理常规

10

做不到不得分

护理措施符合病情需要并落实到位

5

做不到不得分

帮助病人制定合理的休息与活动计划，病人体位舒适与医嘱符合

10

做不到不得分

各种管道通畅，标识清楚，妥善固定，放置合理，更换及时

5

一项不符合要求扣0.5分

严格按照医嘱用药，观察药物不良反应，发现异常及时与医生沟通。

药物过敏者有明显标识

10

一项不符合要求扣1分

危重患者及活动不便患者外出检查或转科有专人陪护并备相关抢救

设备

5

一项不符合要求扣1分

病人对疾病相关知识了解并能基本依从合理饮食、休息、用药等相关干预措施

5

做不到不得分

应急能力

10分

病区有专科疾病急救流程

5

做不到不得分

每月有应急能力培训与考核

5

做不到不得分

出院护理10分

出院指导有针对性，包括办理出院结账手续方法、出院后注意事项、休息与活动、服药和治疗、随诊与复诊等

2.5

一项做不到扣0.5分

听取患者住院期间的意见和建议

2.5

一项做不到扣0.5分

做好出院登记，完善出院护理记录，整理出院病历

2.5

一项做不到扣0.5分

床单位终末消毒工作完善，备用床干净整洁

2.5

一项做不到扣0.5分

项  目

评价标准

标准分

扣 分 标 准

床单位

10分

床单位平整、干燥、无杂物、无污渍、血迹，铺中单。（5）

每周更换床单、被套、枕套；更换病人服每周一次，必要时随时更换。（5）

10分

每床一处做不到扣1分。

一位卧床病人不穿病人服扣1分。

不按要求更换被服一床或一人扣2分。

护理

措施

15分

病人体位舒适、合理与医嘱相符合。（5）

病人口腔、头发、皮肤（指甲）、会阴清洁，无异味。定时翻身、拍背，设有翻身卡。（5）

无护理并发症发生。（5）

15分

每个病人一处做不到扣2分。

无翻身卡扣2分/人。

发生护理并发症不得分。

危重

管理

25分

危重病人应进抢救室。（2）

床头上有病危标志。（3）

重大抢救/死亡病人24小时内书面报告大科护士长，节假日先电话报告大科护士长，后送书面报告。（5）

管房护士、主班护士、护士长对危重症病人做到“十知道”。（5）

烦躁病人有安全防护措施。（5）

无发生意外损伤。（5）

25分

抢救室有床位，危重病人未入住的不得分

床头卡不准确不得分。

漏报一例扣2分。

护士、护士长对病人情况不够了解，每项扣2分。

无安全措施和发生意外损伤不得分。

治疗

护理

20分

执行分级护理，严密观察病情，满足患者各种需求。（5）

治疗、护理准时（无药、欠费、外出检查等除外）。（5）

输液速度、氧气流量符合病情需要（或与医嘱相符合），有登记卡。（4）

避光药物符合要求（由药瓶或袋到针头）。（4）

抗生素现配现用，药瓶内无剩余药液。（4）

各种管道通畅，引流袋放置合理。（4）

各种管道、湿化瓶、水封瓶等按规定时间更换，有标志。（4）

20分

一个病人反映一项做不到扣2分。

一项治疗或护理不及时不得分。

吸氧卡、注射药物执行单登记不规范一处扣2分。

药物避光不符不得分。

管道护理一处不符扣2分。

护理

文书

20分

危重病人24h内制定护理计划。（10）

护理措施具体全面，突出专科特点。（2）

护理记录书写规范，能反映主要病情。（2）

护理措施落实有效，有记录。（2）

体温单、医嘱单、特护单填写规范。（2）

护士长检查、修改护理计划有签字。（2）

20分

无护理计划不得分；少一份扣5分。

其他一处不符扣1分。

健康

教育

10分

科室有健康教育指南（相关内容）。（2）

向病人介绍住院环境。介绍作息、探视、陪住、外出等规定。（2）

介绍主管医生、护士、护士长等。（2）

讲解安全规定；禁吸烟、用电，贵重物品保管等。（2）

病人、家属熟悉传呼机的使用方法，护士应接及时。（2）

10分

一个病人不知道有关内容扣1分。

一个病人不会使用传呼铃不得分。护士应接不及时扣2分。

健康教育少一人/次不得分。

项目

评价标准

标准分

扣分标准

病情

观察

30分

一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确

5

一项不合格扣0.5分

护士对危重患者十知道：①姓名②床号③诊断④职业⑤文化程度⑥家庭状况⑦心理状态⑧饮食⑨治疗⑩护理

15

一项不知道各扣0.5分

床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

5

一项不符各扣0.5分

护理记录客观、真实、准确、及时、规范

准确记录24小时出入量。

体现出严密观察生命体征及病情变化、发现问题及时处理

严密观察患者生命体征和病情变化

5

一项不符各扣0.5分

专科

护理

30分

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应

输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时

根据患者病情，正确实施专科护理，实施安全措施

根据患者病情正确实施专科护理和健康教育并履行相关告知制度

10

一项不符扣0.5分

根据病情备齐急救药品、器材

10

未备或不适用扣1分，不齐全扣0.5 分

熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、

识别故障并能及时处理

不能识别故障或不掌握操作规程扣0.5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣0.5分

特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道清洁通畅、按要求更换

护士知晓管道护理的相关知识

7

导管脱落不得分，其他一项不符合要求扣0.5分

掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施

3

一项不符扣0.5分

基础

护理

40分

床单位整洁、干燥

衣裤整洁

指（趾）甲短、清洁无污垢

头发清洁、胡须短

皮肤、口腔清洁无异味

及时协助患者进食、服药

20

一项不符合要求扣0.5分

患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压

疮

10

一项不符扣0.5分，发生烫伤、压疮、坠床不得分

做好压疮、跌倒/坠床、管路滑脱等预防护理，护理措施妥当

对不能自行翻身的患者定时翻身

10

一项不符扣0.5分

项目

评价标准

标准分

扣分标准

病情

观察

30分

一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊

断、医嘱相符

5

一项不符扣0.5分

护士对患者十知道：①姓名②床号③诊断④职业⑤文化程度⑥家庭状况⑦心理状态⑧饮食⑨治疗⑩护理

15

一项不知道各扣0.5分

交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

5

一项不符各扣0.5分

根据患者病情测量生命体征并记录，观察病情变化、发现问题及时处理

护理记录客观、真实、准确、及时、规范

5

一项不符各扣0.5分

专科

护理

30分

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应。

输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

患者能按时服用药物

各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲等）及护理准确及时

10

一项不符扣0.5分

按病情需要，配备急救用物

5

未配备或不齐全扣0.5 分

熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理

5

不能识别故障或不掌握操作规程扣0.5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣1分

特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察

引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换

5

导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣0.5分

每小时巡视患者，密切观察患者病情

掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理

5

一项不符扣0.5分

基础

护理

40分

床单位整洁、干燥

指（趾）甲短、清洁无污垢

头发清洁、胡须短

皮肤、口腔清洁无异味

及时协助患者进食、服药

20

一项不符合要求扣0.5分

患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

不能自理的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、

压疮

提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者

手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者

知晓

10

发生烫伤、压疮、坠床不得分，一项不符扣0.5分，未介绍一项扣0.5分，患者不知晓扣0．5分

做好压疮预防护理，护理措施妥当

给予或帮助患者完成生活护理，对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

10

一项不符扣1分

项目

评价标准

标准分

扣分标准

病情

观察

25分

一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊

断、医嘱相符

5

1人一项不符扣0.5分

护士对患者十知道：①姓名②床号③诊断④职业⑤文化程度⑥家庭状况⑦心理状态⑧饮食⑨治疗⑩护理

10

1人一项不知道各扣0.5分

床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

5

1人一项不符各扣0.5分

根据患者病情，测量生命体征并记录

5

1人一项不符各扣0.5分

专科

护理

35分

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者的反应输液

通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

7

1人一项不符扣0.5分

管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引

流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换

7

导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣0.5分

掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

7

做不到不得分

加强巡视，观察患者病情变化

7

1人一项不符扣0.5分

护理记录客观、及时、准确、签全名

7

1人一项不符扣0.5分

基础

护理

40分

床单位整洁、干燥，患者衣裤整洁，头发、皮肤清洁，口腔清洁无异味

4

一项不符合要求扣0.5分

协助病员定时理发、剪指（趾）甲、剃胡须

4

帮助和指导患者在床上或室内适当活动，协助病人完成生活护理

4

实施安全护理措施

4

一项不符合要求扣0.5

患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

4

根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠

床、压疮（通过论证、备案者除外）

4

发生烫伤、压疮不得分

根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行

相关告知制度

4

做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，

便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士

4

一项不符合要求扣1分

提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，患者

手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，患者知晓

4

未介绍一项扣1分，患者不知晓扣0．5分

做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的

休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等

4

一项不符合要求扣1分

项目

评价标准

标准分

扣分标准

观察

治疗

45分

一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊

断、医嘱相符

5

一项不符扣1分

注意观察病情、发现病情变化、及时报告医生并协助处理

10

一项不符扣3分

护士对危重患者十知道：①姓名②床号③诊断④职业⑤文化程度⑥家庭状况⑦心理状态⑧饮食⑨治疗⑩护理

10

一项不符各扣2分，一项不全扣1分

每3小时巡视患者，观察患者病情变化

5

做不到不得分

指导患者按时服药

10

一项不符合要求扣2分

各种治疗按时、准确

5

一项不符合要求扣0.5分

专科

护理

15分

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察了解患者反应

5

一项不符合要求扣2分

输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

5

一项不符合要求扣0.5分

掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施

5

一项不符合要求扣0.5分

基础

护理

40分

保持个人床单位清洁、整齐

5

一项不符合要求扣0.5分

督促病员做好日常护理

5

一项不符合要求扣0.5分

指导患者遵守院规，保证休息指导患者完成生活护理，保持床单位整洁

5

一项不符合要求扣0.5分

做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士

5

一项不符合要求扣0.5分

根据患者病情，测量生命体征并记录

5

一项不符合要求扣0.5分

根据患者病情正确实施专科护理和健康教育及功能锻炼并履行相

关告知制度提供健康教育资料，介绍有关药物知识，饮食注意事项，

患者手术或检查前，向患者讲解有关注意事项，疾病康复的方法，

患者知晓

5

一项不符合要求扣0.5分

做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点，患者知晓等

5

一项不符合要求扣0.5分

护理安全宣教到位

5

一项不符合要求扣0.5分

项目

评价标准

标准分

扣分标准

总要求

15分

病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录

5

未做到扣全值

记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾

10

做不到不得分

医嘱单

20分

医嘱处理及时、准确

10

未正确签署执行日期、时间、执行者0.5分/项

其他0.5分/项

药物试验结果标记及时、正确

5

医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录

5

体温单

10分

按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确

2

各项活动表述不正确1分；/项0.2分/项/处；记录与原始数据符合不符1分

入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱测量并记录

2

新入院每天测体温、脉搏两次，连续3天，无异常后改为每日14:00测体温、脉搏一次

1

体温37.5℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直至体温恢复正常3天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录

2

出入量记录频次应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次

1

大小便记录频次应当将前一日24小时次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，特殊情况标记正确

1

各种特殊标记绘制正确

1

做不到不得分

特殊记录

5分

患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符

5

记录与实际不符0.5分/项；无记录不得分

手术清点记录

15分

手术后即时完成，不缺项。手术名称按最终手术名称填写。

15

缺项、错项0.5分/项

其他做不到扣全值

护理

记录

35分

新入院

入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等

5

0.5分/项

住院期间

记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。特殊病情变化及用药与处置有记录

不使用主观判断性语言，如病情稳定等

避免使用医嘱语气。

10

0.5分/ 处/项

手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理需求等情况

10

0.5分/ 处/项

出入量记录计算、记录准确（每班小结24小时总结出入量），与体温单相关内容保持一致

3

做不到不得分

输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血结束以及输血后的观察记录

2

0.5分/项

转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院

2

做不到不得分

出院

当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导

1

做不到不得分

其他

因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容，并加以注明

2

做不到不得分

项目

评价标准

标准分

扣分标准

入院指导

5分

入院时，护士向病人讲解入院须知

3

查看记录，询问患者，未介绍全扣，漏介绍酌情扣分

在病人入院8小时内完成

2

住院过程中

30分

向病人讲解所患疾病及诱因

5

询问患者，做不到不得分

向病人讲解心理因素对疾病的影响

5

向病人讲解用药的注意事项

5

向病人讲解术前要求、术中配合、术后护理的相关知识

5

向病人讲解相关检查的目的、采集方法及注意事项

5

向病人讲解饮食、锻炼、起居等自身调护方法

5

出院指导

5分

病人出院前为其讲解出院手续的办理程序及出院后注意事项等

3

做不到不得分

在病人出院前24小时内完成

2

效果评价60分

护士

30分

护士能够掌握病人健康教育的主要内容

10

做不到不得分

护士能够掌握病人健康教育的主要方法、形式和时机

10

健康教育内容具有科学性和针对性

10

病人

30分

病人熟悉病房环境，知道自己的负责医生、护士长和负责护士；了解用药的注意事项、特殊检查、术前术后注意事项、饮食、活动、个人习惯、心理因素对疾病的影响

10

做不到不得分

了解出院程序及出院后的注意事项

10

病人能够主动采取遵医行为

5

病人和家属易于接受，反映好

5

项  目

评价标准

标准分

扣 分 标 准

护士礼仪

10分

1.护士仪表端庄，衣、裤、帽、鞋袜按规定着装。（3）

10

一人一处不符全项不得分。

2.不佩戴夸张首饰，淡妆，头发前不遮眉后不过肩。（2）

3.胸卡佩戴符合要求。（2）

4.态度和蔼，热情接待，礼貌招呼，言举文明。（3）

劳动纪律工作制度

27分

1.各种工作制度健全，岗位职责明确。（5）

27

记录少一次扣2分。

回答不全扣2分。

一人脱岗不得分。

其他一人一处不符全项不得分。

2.每月有业务学习、护理查房。（5）

3.护士在岗在位，外出有去向。护士长上午不外出（原则上），其他时间外出时，向值班护士通报去向。（10）

4.工作间不准吸烟、吃东西、闲谈及喧闹，不看医疗以外的书刊。（3）

5.做到“四轻”(走路轻、说话轻、关门轻、操作轻)。（4）

基础设施要求

20分

1.各家具、器械、设备、照明等无故障，及时维修，卫生符合要求。（3）

20

各种设施损坏不及时维修扣2分。

绿色安全通道不通畅扣5分。

无标志扣2分。

冰箱有私人物品不得分。

2.氧气车、平车、轮椅、送物车等清洁，运转灵活。（3）

3.氧气筒有标志，氧气筒“空”、“满”分放。（3）

4.绿色安全通道畅通。危险地段（或区域）有警示牌。（5）

5.铺好备用床，床单位平整、干燥、无血迹和无杂物。（3）

6.冰箱内不存放私人物品（食品）。保存的药品分类放置，标识清楚，使用中的药品有开封日期。（3）

急诊病人管理

10分

1.有分诊登记，分诊正确，及时分流和合理安排病人诊治。（2）

10

急诊秩序不良不得分。

护士回答不全每处扣1分。

留观病人一处不符扣1分。

有关记录一处不符扣1分。

2.认真填写初诊登记表，项目齐全，字迹清楚，签全名。（2）

3.急重症者急收入院时要有护士护送。（2）

4.留观察病人有交接班，对卧床病人要落实基础护理。（2）

5.抢救病人各种记录准确、及时、不漏项。（2）

急救物品管理

23分

1.各种急救仪器、药品及物品配备齐全，性能良好，摆放有序，标识醒目，随时可用。（5）

23

抢救车不符按抢救车管理扣分。

抢救仪器不能使用或不到位不得分。

其他一处不符扣1分。

2.抢救物品有专人管理，有检查、交接和登记制度，抢救物品完好率100%。（5）

3.抢救车管理符合规范。（10）

4.急救药品、器械不可外借（特殊情况除外）。（3）

急救技能

10分

1.护士熟悉各种急症抢救程序，有抢救流程图或表。（3）

10

护士回答不全扣1分。

护士操作技能不熟练扣2分。

护士不清楚执行口头医嘱的规定不得分。

2.护士掌握各种抢救仪器的性能及使用方法。（2）

3.护士掌握抢救药物剂量、作用、用法和不良反应。（2）

4.按要求执行医嘱，因抢救病人执行口头医嘱时，护士应复述一遍后方可执行，并保留安瓿经两人核对后弃去和及时补记。（3）

项  目

评价标准

标准分

扣 分 标 准

基础设施要求

20分

1.各家具、器械、设备、照明等无故障，及时维修，卫生符合要求。（4）

20

各种设施损坏未及时报修扣5分。

绿色安全通道不通畅扣5分。

无标志扣2分。

2.氧气车、轮椅、护理车等清洁，运转灵活。（5）

3.氧气筒有标志，氧气筒“空”、“满”分放。（5）

4.绿色安全通道畅通。危险地段（或区域）有警示牌。（5）

5.铺好备用床，床单位平整、干燥、无血迹和无杂物。（5）

急救物品管理

20分

1.各种急救仪器、药品及物品配备齐全，性能良好，摆放有序，标识醒目，随时可用。（5）

20

抢救车不符按抢救车管理扣分。

抢救仪器不能使用或不到位不得分。

其他一处不符扣1分。

2.抢救物品有专人管理，有检查、交接和登记制度，抢救物品完好率100%。（5）

3.抢救车管理符合规范。（5）

4.急救药品、器械不可外借（特殊情况除外）。（5）

室内管理要求

15分

1.抢救室内空气清新、紫外线消毒每日1次，每次1/2h。（5）

15

该项做不到不得分。

室温、湿度过高扣2分。

2.定期做细菌培养（每月1次），培养结果不超标。（5）

3.室内温、湿度适宜。（5）

床单位管理

15分

1.病人床单位整齐、清洁、无杂物。（3）

15

无隔帘或屏风该项不得分。

室内有陪人该项不得分。

其他一处不符扣1分。

2.两张床位以上的要有隔帘或备有屏风。（3）

3.病床不靠墙，床底或地下无杂物。（3）

4.地板、门窗、墙壁清洁，电源开关、电插座无灰尘、完好。（3）

5.室内安静、秩序好。室内不留陪人（探视时间除外）。（3）

管理

制度

20分

1.交接班制度：交接各种急救物品和病人病情、治疗护理等情况。（5）

20

护士或护士长对病人和抢救室情况不了解该项不得分；了解不全扣2分。

病人不知道探视时间扣2分。记录不及时该项不得分；不规范一处扣2分。

2.有探视制度。（5）

3.护士长每天有检查。（5）

4.抢救、死亡病例记录及时（当班完成）；危重病人每班有记录。（5）

急救

技能

10分

1.护士熟悉各种急症抢救程序，有抢救流程图或表。（3）

10

护士回答不全扣1分。

护士操作技能不熟练扣2分。

护士不清楚执行口头医嘱的规定不得分。

2.护士掌握各种抢救仪器的性能及使用方法。（2）

3.护士掌握抢救药物剂量、作用、用法和不良反应。（2）

4.按要求执行医嘱，因抢救病人执行口头医嘱时，护士应复述一遍后方可执行，并保留安瓿经两人核对后弃去和及时补记。（3）

项  目

评价标准

标准分

扣 分 标 准

护士礼仪

10分

1.护士仪表端庄，衣、裤、帽、鞋袜按规定着装。（3）

10

一人一处不符全项不得分。

2.不佩戴首饰(可戴小耳钉、小项链)，淡妆，头发前不遮眉后不过肩。（2）

3.胸卡佩戴符合要求。（2）

4.态度和蔼，热情接待，礼貌招呼，言举文明。（3）

劳动纪律工作制度

25分

1.各种工作制度健全，岗位职责明确。（5）

25

回答不全扣2分。

一人脱岗不得分。

其他一人一处不符全项不得分。

2.每月有业务学习。（5）

3.护士在岗在位，外出有去向。护士长上午不外出（原则上），其他时间外出时，向值班护士通报去向（10）

4.工作间勿吸烟、吃东西、闲谈及喧闹，不看医疗以外的书刊。（3）

5.做到“四轻”。（2）

基础设施环境管理   35分

1.室内布局规范，洁污分开。桌椅、地面、窗台、洗手池清洁，无杂物，物品放置整齐，窗帘清洁美观。（4）

35

特殊病人不优先安排治疗不得分。

抢救物品完好率不达标不得分。

抢救车管理按规范扣分。

护士回答不全扣2分。

其他一处不符扣1分。

2.诊床、坐椅干净、整齐，床铺每日更换，必要时随时更换。（3）

3.按时开诊，注意维持秩序，保持环境安静。（3）

4.对老弱病残及行动不便者，可优先安排治疗，并严密观察病情，及时处理。（4）

5.每周二次卫生宣教（健康教育），电话随访，有记录。（4）

6.治疗室符合管理规范。（4）

7.抢救物品完好率100%。（5）抢救车符合抢救车管理规范。（5）

8.冰箱内不放私人用品（食品）。保存的药品分类放置，标识清楚，使用中的药品有开封日期。（3）

质量管理

30分

1.严格执行无菌技术操作规程和“三查七对”。（5）

30

违反无菌技术操作不得分。

项目填写不全、不清楚一处扣2分。

病人做过敏试验离开注射室扣2分。

病人治疗后不观察便离开一例扣2分。

护士回答不全扣2分。

2.注射卡/输液贴，项目齐全，字清楚，签全名。（3）

3.对可疑医嘱核对清楚后再执行。（5）

4.做药物过敏试验者不离开注射室（在护士的视线以

内）。填写试验结果要清楚，同时告知患者。（5）

5.进行脱敏疗法者，要有与患者或家属的同意书或签字手续。（4）

6.密切观察注射（输液）后用药反应，注射后休息5-10分钟再离开。一旦发生意外，立即报告医生采取抢救措施。（3）

7.护士掌握药物过敏性休克的抢救程序或急救药的基本知识。（5）

项  目

评价标准

标准分

扣 分 标 准

环境

要求

30分

1.区分明确：清洁区、半清洁区、污染区。（4）

30

三区不清该项不得分。

护士违反无菌操作规程该项不得分。

回答不全扣2分；回答不对该项不得分。

医用垃圾、锐器盒处理不妥该项不得分。

其他一处不符扣2分。

2.非工作人员不准入内，不在室内闲谈。（2）

3.各种医疗用品按规定放置，非医疗用品不在室内存放。（3）

4.各种操作符合要求。（3）

5.室内无蝇、蜘蛛网、灰尘、杂物、，地面清洁等。

污物筒加盖，及时倾倒。（3）

6.地面、桌面、物面，每日用消毒液擦拭两次。洗手池清洁，无污迹。洗手液或肥皂盒清洁。（3）

7.医用垃圾、锐器盒按规定集中处理。（3）

8.各种治疗车：车轮无噪声、灵活清洁，分层使用，无杂物。（3）

9.体温计用后浸泡消毒，浓度符合要求。（3）

10.室内空气、物表定期消毒、检测，并记录。（3）

无菌柜

20分

1.标志醒目，关闭严密。（5）

20

无菌柜不符合要求该项不得分。

柜内有非高压消毒物品该项不得分。

其他一处不符扣2分。

2.无菌物品标识明确，放置有序，无过期物品。各种

包、袋、储槽等，清洁无胶布痕迹。储槽不漏眼。（5）

3.消毒包松紧适合，包布无破损，不碳化。 （5）

4.柜内无非高压消毒物品。（5）

药柜

25分

1.口服药、针剂、外用药分类放置，摆放整齐，标签醒目统一。（5）

25

各类药品不分类放置该项不得分。

口服药基数不符或有变质、过期药该项不得分。

其他一处不符扣2分。

2.口服药品基数符合规定。标识清楚（药名、含量、浓度、有效期）。无变质和过期药。（6）

3.备有量杯、药匙、药袋等。（4）

4.特殊药品按说明温度保存。（5）

5.大输液分类放置，摆放整齐、标识清楚。（5）

项  目

评价标准

标准分

扣 分 标 准

环境

要求

40分

1.严格区分三区界限（清洁区、半清洁区、污染区）。（4）

40

三区不清该项不得分。

护士违反无菌操作规程该项不得分。

回答不全扣2分；回答不对该项不得分。

医用垃圾、锐器盒处理不妥该项不得分。

其他一处不符扣2分。

2.进入换药室衣帽整齐，进行操作应戴口罩。（4）

3.专人管理，非工作人员不准入内，不在室内闲谈。（4）

4.各种医疗用品按规定放置，非医疗用品不得在室内存放。（4）

5.室内无蝇、蜘蛛网、灰尘、杂物，地面清洁等。（5）

6.地面、桌面、物面，每日用消毒液擦拭两次。（4）

7.洗手池清洁，无污迹。洗手液或肥皂盒清洁。（5）

8.污物桶加盖，每日倾倒两次（上午、下午）。（5）

9.室内空气、物表定期消毒、检测，并记录。（5）

无菌柜

20分

1.标志醒目，关闭严密，无菌物品放置1m以上。（4）

20

一处不符扣2分。

2.无菌物品有失效期，放置按顺序，裸露消毒物品不超过24h。（4）

3.各种灭菌物品：包括包、袋、储槽等，清洁无胶布痕迹，储槽不漏眼。（4）

4.消毒包松紧适合，包布无破损，不碳化。（4）

5.柜内无非消毒物品。（4）

操作台

40分

1.各种用物有标识，标志醒目。（5）

40

一处不符扣2分。

护士回答不全一处扣2分。

2.各种消毒液浓度符合要求，按规定更换，有标识。（5）

3.溶媒有标识，时间不超过24h。（5）

4.台上不放用过的注射器及其他药物。（5）

5.镊子筒、镊子、持物钳和浸泡液每周更换1次，浸泡液面符合要求。（5）

6.换药碗、镊子，使用后处理符合流程。（5）

7.镊子不生锈，轴灵活，张度适宜。（5）

8.各种敷料罐、外用药、消毒液瓶盖严密，皮塞翻转向下。（5）

项目

评价标准

标准分

扣分标准

护士长

管理

20分

1.护士长手册填写及时，符合要求，并按时完成。有护理人员在职分层次培训、考核计划，并组织实施，有记录。每周晨间提问护士，有记录

4

一项做不到扣2分

2.科室护理质控体系健全，有持续改进方案，并组织实施，体现持续改进

4

一项做不到扣2分

3.科室有健全的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程、评价标准和应急预案，护士知晓护理质量安全核心制度和岗位职责

4

一项做不到扣2分

4.护士分工明确，重点安全指标（给药差错、跌倒、压疮、管路滑脱、意外事件）有监测，分析及反馈

4

一项做不到扣2分

5.绩效考核方案与护理人员的岗位、班次、护理患者的数量、质量、配台量及服务对象满意度等要素相结合

4

一项做不到扣2分

环境

管理

10分

1.布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能。

2.5

做不到不得分

2.手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显，手术间的门在工作期间保持在关闭状态。有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确

2.5

做不到不得分

3.接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁

2.5

做不到不得分

4.做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

2.5

做不到不得分

工作

人员

管理

10分

1.医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防

2

做不到不得分

2.进入手术室的人员需严格按照规定更换手术室专用的工作衣裤、鞋帽、口罩，必要时戴护目镜，不得穿手术室工作衣裤、鞋外出

2

做不到不得分

3.医务人员外科手消毒应正确执行WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》

2

做不到不得分

4.手术室护士长应定期接受医院感染预防与控制知识培训。

定期组织科室人员学习医院预防控制感染相关知识学习，有计划、有记录

2

做不到不得分

5.严格限制非手术室人员进入

2

做不到不得分

消毒

监测

10分

空气：每月进行空气监测并有记录。对不符合标准的结果应采取相应措施，并进行追踪监测，保存记录

10

做不到不得分

感控

20分

1.术室应当每24小时清洁消毒一次，手术间手术完毕后，及时清洁消毒处理；连台手术之间，接触病人血液、体液的设备、物体表面、地面等应进行清洁消毒处理，有消毒时间并有记录

4

做不到不得分

2.在手术病人记录本中，对有传染病的病人应有特殊标识

4

做不到不得分

3.有职业安全防护教育，防护措施与制度落实到位

4

做不到不得分

4.不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用并有标识

4

做不到不得分

5.接送病人的平车应定期消毒，车上物品清洁无污迹；接送传染病人的平车专用

严格遵守一次性医疗用品的管理规定，进入手术室的物品、药品应拆除外包装后进行存放，应对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。

4

做不到不得分

无菌

物品

10分

1.手术室应严格按照规范要求存放、使用无菌物品，并有明显标识

2.5

做不到不得分

2. 洗手刷一人一用一灭菌。接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒

2.5

做不到不得分

3. 消毒剂正确配制，定期测定浓度，及时更换

2.5

做不到不得分

4. 手术器械用后初步清洗后由供应室回收续处理

2.5

做不到不得分

手术

处理

20分

1.传染手术应在隔离手术间进行，手术间门外应有标识

5

做不到不得分

2.手术结束后，对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒

5

做不到不得分

3.术后的器械敷料要单独包裹，包外做好标记，单独清洗

5

做不到不得分

4.特殊感染手术器械的处理流程符合要求

5

做不到不得分

医疗

废物

5分

医疗废物按要求进行分类收集、管理，并做好登记及交接记录

5

做不到不得分

检查项目

考核标准

标准分

扣分标准

护士

管理

10分

1．护士仪表端庄，着装符合规范

2．熟悉并严格遵守岗位职责，在岗在位，外出有去向，不做与工作无关的事情，规范服务，无护理投诉

3．文明礼貌主动为临床服务，做到下收下送，保证临床各种用物的供应

4.有紧急状态下护士调配预案与调配记录

10

一项不符合扣1分，投诉一经查实一次扣3分脱岗扣5分

护士长

管理

20分

1．护士长手册填写及时，符合要求，并按时完成。有工作人员继续教育和岗位培训、考核计划，并组织实施，有记录。每周晨间提问护士，有记录

2. 科室护理质控体系健全，有持续改进方案，并组织实施，体现持续改进

3. 科室有健全的护理工作制度、岗位职责、技术操作规程、评价标准，护士知晓护理质量安全核心制度和岗位职责

20

一项不符合扣1分

环境

物品管理

10分

1.环境整洁、安全，布局合理，物品定点放置、整齐、有序、专人管理

2.科室卫生无死角，地面无积水，玻璃现本色，墙壁、天花板无蜘蛛网及灰尘

3. 做好标准预防，防止职业暴露，洗手设施和方法符合规定

4. 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录.送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，日清洗消毒，周检修、保养一次

10

一项不符合      要求扣1分

污染区

15分

1.污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，有器械清洗流程、明确的质量管理和监控措施，并严格执行

2.各种浸泡液、消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上

3.各室每日空气消毒，有记录。紫外线灯管每支使用有累计时间，大于1000小时停止使用，使用时间记录正确。强度每季测一次，有记录并合格

4.各区域清洁、整齐，地面湿式清扫，每周五固定卫生日

5.污物的处理符合要求，医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理.一次性物品用后不能进入供应室处理

15

一项不符合      要求扣1分

器械

处理

10分

1.手术器械清洗、包装应在供应室进行，如在手术室清洗和包装应按卫生部消毒供应中心规范中清洗、检查及包装要求进行管理

2.5

2.手术器械的手工清洗流程：初步清洗—含酶溶液浸泡、清洗—流动水冲洗—软水、纯化水或蒸馏水彻底冲洗、干燥、保养（水溶性油）、整理、灭菌

2.5

3.预真空(包括脉动真空)压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试。每周进行一次生物监测

2.5

4.建立清洗消毒、灭菌操作的记录，清洗、消毒监测资料的保存期限应≥6个月，灭菌质量的监测资料保留的期限应≥3年

2.5

5.特殊感染手术术后的器械敷料要单独包裹，包外做好标记，单独清洗

6.特殊感染手术器械的处理流程：按照WS310.2-2009医院消毒供应中心《清洗消毒及灭菌技术操作规范》进行处理

包装区

15分

1.器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整

2.按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品，合格率≥98%

3.各类拟灭菌包符合要求，标志明显、项目齐全，指示卡填写规范，存放正确

15

一项不符合      要求扣1分

无菌区

15分

1.进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁，工具专用。无菌物品储存于柜橱内，包布或容器清洁、干燥，标记明显，按有效期排列存放，无过期、破损、霉变等不合格包，发放时监测外观及灭菌有效期

2.灭菌包体积预真空30cm×30cm×50cm，器械包重量不宜超过7kg,敷料包重量不宜超过5kg,湿包不得使用

3.一次性使用医疗用品拆外包装后方进入无菌区定点、分类放置

10

一项不符合      要求扣1分

下收

下送

5分

专人、专车收送物品，洁污分开，物品下收下送及时，准确无误，与科室交接有记录，下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒

5

一项不符合      要求扣1分

安全

管理

10分

1.消毒员持证上岗，操作程序按《医院消毒供应中心》执行。消毒锅运行情况登记在册，压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物学监测每周进行并合格，每月消毒液、空气、物品表面、手等细菌培养达标，无菌物品每月细菌培养符合要求，不合格者有原因分析及整改措施

2.制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行

3.压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌有化学灭菌标志，每包内有指示卡，无菌物品检测合格

4．压力蒸汽灭菌器生物监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格并有记录

5.护士知晓“护理应急管理预案”，并有运用能力

10

一项不符合      要求扣0.1分

检查

项目

考核标准

标准分

扣分标准

护士

管理

10分

1.护士仪表端庄，着装符合规范

2.5

一项不符合扣0.5分，投诉一经查实一次扣3分脱岗扣5分

2.熟悉并严格遵守岗位职责，在岗在位，外出有去向，不做与工作无关的事情，规范服务，无护理投诉

2.5

3.文明礼貌主动为临床服务，做到下收下送，保证临床各种用物的供应

2.5

4.有紧急状态下护士调配预案与调配记录

2.5

准备

工作

5分

1.操作时衣帽整齐、戴口罩、手套

2.5

一项不符合扣0.5分

2.操作中更换手套并洗手或快速手消毒，洗手六步法正确

2.5

一项不符合扣0.5分

基本

要求

5分

1.各项规章制度健全，禁止使用非流动水对内镜进行清洗

2.5

一项不符合扣0.5分

2.护理人员掌握支气管镜清洗消毒方面的知识，接受相关医院感染管理知识培训

2.5

一项不符合扣0.5分

软式

内镜

清洗

与

消毒

60分

1.软式内镜每天使用前应用2%戊二醛浸泡消毒20分钟，结束彻底消毒浸泡至少60分钟

6

一项不符合扣2分

2.卸下后内镜、附件先进行流动水清洗，用毛刷刷洗各通道。附件需在超声清洗器内清洗5-10分钟。

6

一项不符合扣2分

3.内镜与附件用含酶洗液浸泡2—10分钟，每人每次更换酶剂

6

一项不符合扣2分

4.用高压水枪冲洗各管道以及外表面，时间不得少于1分钟

6

一项不符合扣2分

5.洗后必须擦干外表面，每个环节流程需更换清洗纱布

6

一项不符合扣2分

6.清洗干燥后的内镜与附件全部浸没在2%戊二醛中，每条支气管镜浸泡时间不少于45分钟

6

一项不符合扣2分

7.灭菌的内镜（戊二醛浸泡10小时或高压蒸汽灭菌或低温灭菌

6

一项不符合扣2分

8.内镜从消毒槽取出前，用气枪向各管道注入空气，在流动水下清洗外表面与各孔道不少于5次。灭菌内窥镜用无菌水冲洗

6

一项不符合扣2分

9.擦干外表面、用空气干燥各管道，备用

6

一项不符合扣2分

10.做好内镜清洗消毒的登记工作

6

一项不符合扣2分

其他

物品

消毒

20分

1.细胞刷等必须一用一灭菌，一次性活检钳使用后按规定处理。吸引瓶、吸引管的消毒用高水平化学消毒剂（2000mg/L含氯消毒剂）浸泡消毒30分钟，然后冲净干燥备用

4

一项不符合扣1分

2. 每日使用前检测消毒剂有效浓度并记录，低于有效浓度及时更换消毒剂。

4

一项不符合扣1分

3. 每日诊疗结束后，对各清洗槽用高水平化学消毒剂（2000mg/L含氯消毒剂）进行擦拭消毒，并将消毒后的内镜各管道用75%乙醇进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内

4

一项不符合扣1分

4. 检查结束后对环境包括空气、物体表面进行清洁与消毒

4

一项不符合扣1分

5. 医疗废物的处理符合《医疗废物管理条例》的要求

4

一项不符合扣1分

效果

监测

10分

1.消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录

5

做不到不得分

2.灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录

5

做不到不得分

项目

考核标准

标准分

扣分标准

护士管理10分

1.护士仪表端庄，着装符合规范

5

一项不符合扣1分，投诉成立扣3分/次，脱岗扣5分

2.严格执行护士条例，排班按需求，无执照护士不能单独上岗

5

3.在岗在位，外出有去向，不做与工作无关的事情，规范服务，无护理投诉

5

4.有紧急状态下护士调配预案与调配记录

5

护长管理

10分

1.护士长手册填写及时，符合要求，并按时完成。有护理人员在职分层次培训、考核计划，并组织实施，有记录。每周晨间提问护士，有记录

2

一项不符合扣1分

2. 科室护理质控体系健全，有持续改进方案，并组织实施，体现持续改进

2

3. 科室有健全的护理工作制度、岗位职责、技术操作规程、评价标准和应急预案，护士知晓护理质量安全核心制度和岗位职责

2

4.护士分工明确，重点安全指标（给药差错等）有监测，分析及反馈

2

5.绩效考核方案与护理人员的岗位、班次、护理患者的数量、质量、基护工作

量及患者满意度等要素相结合

2

环境管理

10分

1.各工作室物品放置有序，保持整洁，舒适，工作区域不得放置生活用品，准备间、洁净区不得存放与配置无关的物品

2.5

一项不符合要求扣1分

2.洁净区有清洁规程（清洁方法、程序、间隔时间、适用清洁剂或消毒剂、清洁工具的使用方法和存放地点等），仅限配置人员和经批准人员进入

2.5

3. 不同区域的洁净工作服不能混穿；不同洁净度级别的房间使用的工作服应定期分开清洗，必要时应消毒或灭菌

2.5

4.传染病、皮肤病患者和体表有伤口者不得从事本中心工作

2.5

人员培训

5分

1.所有护理人员均需要进行有效的岗前培训与考核并有记录，已上岗护理人员应定期进行再培训与考核、建立培训及考核档案，培训资料应及时更新

3

一项不合格扣1分

2.本中心工作意义、职业道德及相关法律法规政策、标准操作规程和管理制度、相关基础理论知识和实际操作技能的培训计划并落实

2

各项记录

5分

1.各项记录填写及时，须做到填写字迹清晰、内容真实、数据完整，保存备查

2

一项不合格扣1分

2.每次配置完成后应该清场并填写清场记录，每次配置前应确认无上次遗留物，防止配置的输液剂发生混淆或污染

3

洁净区质量5分

1.定期检查设施与设备是否处于正常工作状态,区域内温度、湿度等是否在要求范围内，并建立检查记录

2.5

一项不合格扣1分

2.定期检测洁净区内人员数目应严格控制

2.5

药品管理

15分

1.静脉液体配置所用的药品应符合静脉注射要求，不符合静脉注射规格的药品不得参与配置

5

一项不合格扣1分

2.注射剂液体出现沉淀、浑浊、变色、分层、有异物的及粉针剂外观颜色改变的不得使用；药品有破损、泄露、无标签或标签不清的不得使用

5

3.定期检查药品有效期，有效期前使用不完的药品要及时退库，超过有效期的药品不得使用，应退回药库销毁并记录

5

器具管理

5分

1.配置过程所使用的注射器等器具应采用一次性使用的注射器和器具

2.临用前应检查包装是否破损，有破损的、超过有效期的不得使用

5

一项不合格扣1分

配置过程质量

35分

1.在配置过程中严守操作规程，有防止药液喷溅、渗漏而引起交叉污染的措施

3.5

一项不合格

扣0.1分

2.对操作台面排放的多份药品要有有效的阻隔措施，防止药品混淆

3.5

3.需避光的药品必须加避光罩

3.5

4.发生配置错误的输液不得使用（包括品种、规格），必须纠正或重新配置

3.5

5.配置好的输液成品应检查其澄明度，有异物者、出现沉淀变色等异常现象不得使用

3.5

6.配置好的输液成品经质量检查人员检查合格并签字后方可放行

3.5

7.到护士站，并经主班护士验收并签字

3.5

8.各种原因退回的未使用的已配置好的药品，应销毁，不得再使用

3.5

9.静脉液体配置中心所配置药物出现热源反应者，经查明原因，若属于该药品的问题，应停止使用该批药品并上报上级主管部门

3.5

10.每月一次深入临床科室征求意见，以确保所配置药品的质量

3.5

项  目

评价标准

标准分

扣 分 标 准

管道护理

60分

1.各种管道通畅、固定位置合理。（6）

2.管道固定稳妥，胶布干净（每天更换），局部皮肤清洁、干燥、无异味。（6）

3.胃管外观清洁，每月更换。（6）

4.胸腔闭式引流管不扭曲，每天（24小时）更换基水。（6）

5.尿管每天冲洗或按医嘱，每月更换。（6）

6.吸氧管（鼻塞、鼻导管）清洁，固定美观，每天更换。（6）

7.吸痰管、清洗液每次更换。（6）

8.输液管每天（24小时）更换。（6）

9.闭式膀胱持续冲洗管每天（24小时）更换。（6）

10.各种管道有标识留置日期，输液管除外。（6）

60

管道堵塞或固定不合理，一处扣2分。

各种留置管道不按规定更换该项不得分。

其他一处不符扣2分。

引流袋/引流瓶/湿化瓶/护理

20分

1.引流袋固定位置合理，每天更换。（5）

2.引流瓶（水封瓶）封闭不漏气，每周更换。（5）

3.氧气湿化瓶清洁，每天更换基水和瓶。（5）

4.负压吸引球：随时倾倒引流液，每周更换（必要时随时更换）。（5）

20

引流袋固定不紧、不合理扣2分。

不按规定更换该项不得分。

不及时倾倒引流液扣2分。

护士掌握基本知识

20分

1.护士掌握各种留置管道（引流袋/瓶）的护理要求。（10）

2.护士熟悉各种留置管道的注意事项。（10）

20

护士回答不全扣2分；回答某项不对该项不得分。

护士回答注意事项不全扣2分。

项目

评价标准

标准分

扣分标准

管理

制度

10分

1.有消毒隔离制度及管理措施

2.5

做不到不得分

2.有感染管理会议记录

2.5

3.工作人员明确并严格遵守消毒隔离制度

2.5

4.物体表面、手、空气监测及消毒液浓度监测达标，专人负责，记录完整

2.5

无菌

物品

管理

20分

1.无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐、规范，标识清晰

4

做不到不得分

2. 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品

4

3.无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

4

4.皮肤消毒液密闭保存，使用时有开启日期时间，2次/周更换

4

5. 无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，干式保存法，一般4-8小时更换

4

预防

院感

60分

1.掌握常用消毒剂的名称、浓度、有效期及注意事项，各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求

5

做不到不得分

2.晨间护理湿式扫床一床一巾执行率100%

5

3.遵守无菌操作原则，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一用”

5

4.治疗车整齐清洁，备有快速手消毒液，用物放置规范，用后处理正确

5

5. 已开启的溶液瓶内的溶液，可保存24h

5

6.治疗室明确分无菌区、清洁区及相对污染区，每日消毒有记录，每月空气培养监测有记录

5

一项做不到扣2~4分

7.一次性物品用后处理符合要求

5

8.常用护理用品管理符合要求。如监护仪、呼吸机、体温表等

5

9.床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子

5

10.污被、污物入袋放置，不落地

5

11.锐器废弃物专用容器收装、处理及时  

5

12. 医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

5

职业防护5分

1.严格执行标准预防，使用后的一次性针头严禁回套针帽，利器入利器盒

2.发生职业暴露后按预案处理，及时上报

5

做不到不得分

基本

知识

5分

护士掌握各类环境消毒灭菌的要求。

5

回答不全面扣2分、不正确该项不得分

项目

实施细则

考核方法及评分标准

存在

问题

得分

病区管理

（10分）

1.病区护长护理安全隐患防护意识强，定期检查护士职责及核心制度的落实，有安全隐患检查记录及整改措施

无定期检查扣3分

无整改扣3分

2.人力资源使用合理，包括各层次人员职责明确，使用合理，有节日留守人员，排班按要求标示

无按要求一项扣3分

提高患者识别准确性、执行三查七对

（15分）

1．操作前识别：各级护士能严格执行查对制度：抽血、给药、输血前等

无措施扣5分（现场考核）

措施不落实扣3分

2. 专科治疗前识别：主要专科治疗有操作流程或执行制度，能落实查对制度，班表或职责有注明

无措施扣5分（现场考核）

措施不落实扣3分

3．关键流程识别：严格执行病人转科交接流程及病人识别制度

措施不落实扣3分（现场考核）

4．腕带识别管理：对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及语言、听力和交流障碍、痴呆、高龄、小儿等患者有戴腕带

措施不落实扣3分（现场检查）

用药安全管理（20分）

1．药品管理：病区药品放置合理，标识清楚，分类放置，无处方药品积存及药物过期

措施不落实扣3分（现场检查）

2．麻醉药五专管理落实，登记齐全

措施不落实扣3分（现场检查）

3．特殊危险药物：氯化钾、10%氯化钠、肌肉松弛剂、细胞毒药物应单独放置并有醒目标志

措施不落实扣3分（现场检查）

4．用药管理：口服药派发能落实三查七对及二人床旁核对，并能落实发药到口

措施不落实扣3分（现场检查）

5．各类注射流程合理，能落实三查七对及二人床旁核对

措施不落实扣3分（现场考核）

6．病人不在时口服及注射用药有醒目标示并作交班

措施不落实扣3分（现场检查）

项目

实施细则

考核方法及评分标准

存在

问题

得分

完善在特殊情况下医务人员的有效沟通，正确执行医嘱

（１０分）

1．非紧急抢救不能执行口头医嘱，遇抢救执行口头医嘱时，应向医生复述无误后方可执行，要求执行双重检查的医嘱时，应双方核定后执行并记录

一项措施不落实扣3分（现场检查）

2．登记抢救用药及各项紧急处理，抢救后由双方确认核查

措施不落实扣3分（现场检查）

临床检验：“危急值”报告制度

（５分）

接到口头和电话通知的“危急值”报告后，必须完整记录，双方确认无误后方可提供给医师使用。

措施不落实扣5分 （现场检查）

严格防止手术患者、部位及术式错误的发生

（１０分）

1．严格执行手术患者及物品交接的检查

措施不落实扣5分 （现场检查）

2．在麻醉前与手术医生、麻醉医生应再次进行手术患者、部位确认

措施不落实扣5分 （现场检查）

严格遵守手部卫生及手术后废弃物的管理

（１０分）

1．严格执行手卫生管理制度，落实操作前后洗手

措施不落实扣4分 （现场检查）

2．各病区备有洗手用物，方便使用

措施不落实扣3分（现场检查）

3．手术中废弃物严格按照医院感染控制要求

措施不落实扣3分（现场检查）

防范防范与减少患者跌倒、压疮事件发生（１0分）

1．缺乏生活自主性患者有相应的防跌倒措施

措施不落实扣3分（现场检查）

2．病区防滑、防火标志醒目，照明设施方便病人使用

一项措施不落实扣2分（现场检查）

3．危重患者有皮肤情况评估，并有相应的皮肤护理等措施

对高危患者欠缺评估及措施各扣2分（现场检查）

鼓励主动报告医疗安全（不良）事件

（１０分）

1．各病区有护理缺陷记录，及时记录护理缺陷

一项措施不落实扣2分（现场检查）

2．及时发现护理安全隐患，并提出整改措施

一项措施不落实扣2分（现场检查）

项目

标准分

评价标准

评分等级

A

B

C

重点领域30分

30

1、潜在危险因素患者进行各项安全评估，采取有效防护措施

10

5

0

2、有创护理操作前相关内容进行告知并履行相应签字认可手续

5

3

0

3、高危药品合理存放并有醒目标识

10

5

0

4、毒麻、精神药品使用登记、管理规范

5

3

0

重点时段30分

30

1、夜班、节假日护理部（护理单元）有紧急情况人员调配方案

10

5

0

2、护理单元实施动态、弹性排班，确保患者安全。

10

5

0

3、入院、转科、手术前后重点环节人、物交接清楚，责任到人

10

5

0

重点病例40分

40

1、神志不清、昏迷、躁动等病人有保护措施

5

3

0

2、神志不清、昏迷、新生儿、手术患者等需佩戴腕带，实行两 种以上身份识别方法，两人以上核对确认

10

5

0

3、急诊危重病人住院需专人护送进入病房

5

3

0

4、危重病人及行动不便的病人外出检查专人护送

10

5

0

5、输血前做到三查八对，护士熟练掌握三查八对内容

10

5

0

项目

检查方法

评价标准

扣分标准

病区管理

40分

现场查看

1.节假日前护士长排班合理，各班次护理人员合理搭配，严禁无执照护士单独上班，节假日期间，护士长（代理护士长）至少有2次的病房巡查，排班本有体现

2.有紧急状态下护士调配预案

一项不符合要求扣2分，发现有无执照护士单独上班，不得分

查工休会本

3.节假日前召开工休会1次并有记录，告知患者及家属有关注意事项

查排班本

4.节假日前召开护士例会一次，护士长有节假日护理安全提示内容，并在排班表上书写

随机抽查

5.节假日期间，护士长休假，必须经护理部主任批准，需要离开本地外出时，有临时指定代理护士长履行护士长职责

现场查看

6.病房水、电损坏时应及时请修

现场查看

7.消防通道通畅，有防火、防盗措施

急救药品、物品管理

40分

现场查看

1． 各种抢救仪器性能良好，处于备用状态

一项不符合要求

扣2分

2． 抢救车必备药品、器材齐全，处于应急备用状态

3．氧气筒吸氧的科室有一套备用给氧装置，处于备用状态，对未用或已用空的氧气筒注明“满”或“空”标志

4．抢救室内负压吸引器处于备用状态

5.简易呼吸器完好，处于备用状态

8.呼吸机等抢救仪器完好处于备用状态

护理

文书

管理

20分

现场查看

护理文件书写符合要求

一项不符合要求

扣2分

项  目

评价标准

标准分

扣分标准

热情接待

1.护士应树立“以人为本”的服务理念，建立人文关怀服务的制度与规范，适宜地与病人交流，提供温馨护理服务

2.护理人员实行“首迎制度”。新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。分管护士在30min之内至床前做自我介绍及入院指导。护士长在病人入院2h内至病人床前做自我介绍,并了解病人需求3.护理分管病人做到“十知道”

30

1.新病人入院后值班护士迎接不及时扣1分2.分管护士、护士长不在规定的时间内看望病人扣1分                     3.入科介绍不详细1处扣1分4.“十知道”不掌握1人次扣2分

耐心讲解

1.主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态2.尊重和维护患者的合法权益，对住院患者的用药.治疗提供告知服务3.对病人提出的问题及时给予详细的解答

30

1.护理人员对病人讲解不到位，每缺1项扣1分，病人不了解1项扣1分2.病人对护理人员讲解不满意扣2分

细心观察

护理人员及时、主动巡视病房，细心观察病人病情及心理变化，发现问题及时通知医生，适时采取措施，确保病人安全

10

观察不及时扣2分

主动帮助

1.尽量为病人提供各种生活上的便利，协助病人解决困难2.对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送3.对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，主动关心病人的生活起居4.在院内遇有行动不便的病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人主动礼让、让病人搭乘

20

1.一项服务不到位扣1分。2．不提供健康咨询服务扣2分。3．无记录扣1分。

出院告知

1.办理出院手续的流程及时间                                   

 2.院外服药的名称及服用时间                                 

3.复诊的时间、方法及地点                                     

5

1处服务不到位扣1分

亲切送出

1.协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。2.出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院                                                           3.征求病人意见及建议

5

1处服务不到位扣1分

同志：您好！

  为准确评价医院护理人员的行风情况，我们组织这次问卷调查，希望得到您的大力支持。请您仔细阅读每一题。请根据您在医院住院期间的体验和感受，在您认为最适合的空格中打“√”，您所有的选择没有对和错，均是合理的。请如实填写此问卷，谨此表示衷心感谢！

                                                    XXX市胸科医院

性别：

年龄：

婚姻状况：

以下请选择打“√”

教 育 程 度

小学

中学

大学

无

职   业

农

商

学生

自由职业

其他

工人

住 院 次 数

2次

3次

1次

是否住过其他医院

否

是

请回答下列问题并选择打“√”

满 意

基本满意

不满意

无此需要

1.您入院时，护士为您介绍环境及有关注意事项

2.检查、操作及用药前，护士为您作简要说明和介绍

3.当您静脉滴注时，护士经常来巡视，并能随时呼叫到护士

4.当您病情需要时，护士能协助您翻身、下床及活动。

5.护士能了解您进食的情况，并在您需要时能给予协助

6.在您手术前后，护士能告知您或家属有关护理知识及注意事项

7.护士能保持亲切的态度，给您关怀或倾听您（或家属）的要求

8.当您有疑问或困难时，护士能耐心解答

9.护士能尊重病人，为您执行治疗或照顾时，给您适当的遮蔽

10.您对护士的护理技术是否满意

11.您对病房内环境的温馨、舒适是否满意

12.您对护士仪容仪表和举止是否满意

其他意见：