导管断裂

导管断裂在PICC并发症中很少见，一旦发生却极为危险。虽然导管在体外或体内不同部位断裂的发生率仅 0.20%~9.70%，但若得不到及时救治，则会危及患者生命。

PICC 导管断裂的原因分析

导管原因：目前临床上采用的 PICC 导管为质地柔软的医用级硅胶材料，而导管的连接器是钢质的，如长期过度、反复弯折导管与连接器结合部位的导管时，易使连接器头端磨 损柔软的硅胶导管，最终使导管发生断裂。

患者原因：

①部分患者在出院带管回家后，因自我维护知识缺乏、 置管肢体大幅度频繁活动甚至干农活提重物，过度牵拉导管致使导管断裂；

②有些患者在出院后未按时到医院维护，因各种原因造成贴膜卷曲、松动，导管固定不牢或维护不当，导管滑出体外，均可导致外露在体外的导管受损断裂；

③患者对透明贴膜过敏，贴膜覆盖处发红、发痒，甚至出现水泡、渗出，患者不能自控而用手抓挠，易损伤导管，而渗出液则会腐蚀导管；

④另有患者对治疗失去信心而自行损毁导管的报道；

⑤白色固定翼脱开或由于经济因素拒绝使用思乐扣固定导管，使导管滑至体内。

护士原因：

①护士在置管过程中未严格按照操作流程操作，出现导管断裂，以及置管后导管位置摆放、固定不当，导管随置管肢体活动发生扭曲打折；

②盲穿穿刺点位于肘窝关节处，置管肢体的屈伸动作长期、反复磨损牵拉导管；

③未熟练掌握思乐扣固定翼以及白色固定翼固定的方法，减压套筒的槽沟与翼型倒钩未对齐锁定，或导管套到接口金属柄上未推到底，均会导致导管松动、脱落；

④在 PICC 使用过程中或在 CT 检查注射造影剂时，护士经 PICC 导管快速加压推注液体也可导致连接处发生断裂导管滑入体内静脉；

⑤护士在维护 PICC 导管时，对导管材质、性能不了解，操作技术不熟练，粗暴的揭除敷料、不规范冲洗导管的方法，都易造成 PICC 导管断裂；

⑥拔管时，患者因为静脉炎导致血管痉挛，静脉血栓形成或导管移位导致拔管困难，从而造成导管体内断裂。

其他原因：

①肿瘤患者化疗，导管留置时间大于半年以及导管堵塞破损均是导管断裂的高危因素；

②目前带管回家在院外进行导管维护也是导管断裂的重要原因之一。基层县区医院未开展此项操作技术，尚无 PICC 专科维护人员，在导管维护过程中不能对造成导管断裂的原因进行观察和准确判断，从而增加了导管断裂的发生概率。

预防措施

加强健康教育，增强防范意识：

①在置管前医务人员应向患者及其家属详细介绍留置 PICC 可能导致的并发症及后续不良反应， 在患者及其家属充分知情的情况下在 PICC 置管知情同意书上签字；

②为了准确判断导管的异常情况，操作和维护的过程中要记录保存有效数据以便查对比较；

③告知患者及其家属留置 PICC 导管的有关注意事项、 日常维护措施以及如若发生 PICC 导管断裂后的紧急处理方法；

④对置管侧肢体的活动给予指导，告知患者置管侧肢体切勿进行过度、剧烈运动，如：单、双杠运动，游泳，提举重物，干重体力活等；

⑤对依从性差的患者尤其需要反复加强指导以取得患者及家属的配合；

⑥保持置管局部清洁干燥，不得擅自撕下贴膜，如若发现异常情况及时与医院取得联系，以便得到及时、专业的处理。

严禁高压注射：

①PICC导管在使用过程中，避免高压注射以及行辅助检查时自 PICC 导管处注射造影剂等， 以防管腔内壁压力过大导致爆管、断裂；

②注射器越小，注射时对管壁的压力越大， 因而导管维护时务必使用＞10 ml 的注射器；

③如需使用输液泵加压输液时，4Ｆ 导管压力应＜800 ml/h，5Ｆ 导管压力应＜1 000 ml/h，并严格按照说明书调整输液泵压力。

妥善固定导管：

①导管固定方法不正确，若平直固定或固定角度过大时，置管侧肢体活动幅度稍大就有可能牵拉导管导致断裂，因而在黏贴透明敷料固定导管前，应让患者自如活动肢体关节部位， 检查导管及连接处有无扭曲打折，预先设计固定位置，如无打折方可固定；

②留在体外的导管部分偏离穿刺点 45°呈“Ｕ”形或“C”形固定，尽量避开关节处，以 PICC 导管活动范围最小为宜；

③操作时应避免针头、刀片等锐器与 PICC 导管混放，避免使用剪刀等去除敷料，不可使用缝线或胶带缠绕导管；

④体外导管留置长度要适宜，过长或者过短均会影响导管的固定效果， 一般建议外留 5~8 cm为宜；

⑤揭除贴膜的方法不规范，贴膜固定不牢固，长期受到牵拉易导致导管受损，要求采取无张力撕、贴透明贴膜。

规范冲、封管：

①每次输液前、后冲洗导管通路装置，输液结束、冲管之后应封管以降低装置堵塞发生的风险；

②输注血液制品及 TPN 过程中定时冲管以防止管腔发生堵塞；

③冲管时如有阻力切不可暴力冲管，以免发生导管破裂，应利用负压注射技术冲洗导管；

④避免性质不相容或不同酸碱度药液混合输注；

⑤尽量减少可能导致胸腔压力增加的活动，如剧烈咳嗽、气胸、胸腔积液、胸腔肿瘤等；

⑥采用正确的封管技术，SASR 封管方式（S-生理盐水，A-药物，R-肝素溶液，S-生理盐水），对于禁用肝素的患者则实施 SAS 原则。保持导管的正压状态，维持导管的功能。

严格规范拔管：

①拔管前做好患者的安抚工作，分散患者注意力，避免患者因精神紧张引起血管的收缩、痉挛；

②在穿刺点上方使用湿热毛巾热敷，适当按摩上肢，使血管松弛，缓解血管痉挛，避免沿血管走行加压；

③拔管过程中如遇阻力，应停止拔管，调整患者置管手臂位置，查找产生阻力原因，2~3 min 后再予以缓慢拔管；

④导管拔出后，必须仔细、认真核实导管是否完整，防止导管断裂在血管内，并要得到患者的确认，同时做好记录。

定期专业培训，提高专业技能，加强规范管理：

①组织医务人员进行 PICC 知识培训，专题讲座，操作演示，尽量选择在超声引导下进行 PICC 置管，因其穿刺点部位在上臂，并发症发生率远低于盲穿；

②严格执行 PICC 置管资质准入制度，加强 PICC 风险控制及安全管理；

③严格执行 PICC 置管及维护流程才能减少导管断裂的发生。

建立置管档案：

①置管后，常规在《PICC 置管登记表》上做好记录，内容包括患者的一般信息、置管时间、导管的规格类型、穿刺方式（盲穿/超声引导下）、置管过程情况、置管长度、导管末端位置、操作者、并发症及处理方法效果、拔管时间及拔管情况；

②《PICC 维护手册》标明科室及维护人员联系电话，方便患者出院后发现问题电话咨询解决，特别是紧急情况下患者能够及时联系到专业人员接受应急指导。

处理

根据断裂部位不同，导管断裂可分为体外导管断裂及体内导管断裂。体外导管断裂可导致输注液外漏，继发感染、空气栓塞；导管体内断裂：一种为导管直接在体内发生断裂，另一种是导管断裂发生在体外未及时发现处理，从而导管断端回缩至体内。断裂的导管在血流的冲击下位置及形态发生了改变，缠绕成团阻塞血管，也可挂附在腱索上，甚至危及生命。

体外部分断裂的处理：

①断裂位置离穿刺点 5 cm 以上者可以直接对断裂导管进行修复；

②根据三向瓣式 PICC 使用指南对置入导管修正长度时，为了方便安装连接器，体外预留导管长度约为 5~8 cm，在进行修复断裂导管时必须严格按照操作流程修复导管；

③将导管缓慢拉至体外预留长度，因剪去受损导管后剩余导管部分会短于原预留长度。首先建立无菌区，戴无菌手套，铺无菌巾，分别用 75％酒精棉球和2％碘伏棉球先后各消毒 3 次，范围大于 10 cm×10 cm，避免触及导管，更换无菌手套，用生理盐水预冲备用减压套筒、连接器及肝素帽， 再用 20 ml 注射器从导管边推注生理盐水边查找破损点，将 PICC 导管轻轻拔出距破损点约 5 cm，剪去破损导管，按照三向瓣式 PICC 修复过程安装、连接、锁定减压套筒、导管与连接器。用 20 ml 0.9％氯化钠注射液脉冲式冲管，正压封管后连接肝素帽妥善固定；

④临床上有学者利用22Ｇ 直行留置针进行修复 PICC。该方法是将 22Ｇ 留置针针尖部插入到外露断裂导管的 0.5 cm 后退出针芯到软管，再将留置针针芯与软管同时全部送入 PICC 导管之后把针芯全部退出， 连接肝素帽， 其余步骤同三向瓣式 PICC 导管修复流程。在使用过程中严格观察，防止连接不紧密渗漏输注液；

⑤修复后的 PICC 导管末端位置已发生改变， 需进行 Ｘ 线检查重新确定导管末端位置。造影检查体内导管部分有无破损，如有破损渗漏应及时拔除导管防止发生体内导管断裂。在 《PICC 置管登记表》及《PICC 维护手册》做详细记录。

导管体内断裂：

①发生 PICC 导管体内断裂时，嘱患者立即静卧休息，置管侧肢体制动，取头低足高左侧卧位，查看《PICC 维护手册》，根据外露断管长度评估导管体内长度。用止血带在置管侧肢体肩部下方结扎， 避免导管继续向前移动，并根据肢体末梢循环情况定时松放止血带，结扎止血带的时间不超过 1 h，防止发生血管危象。急诊行 Ｘ 线检查定位，判断留在体内导管的位置，同时严密观察生命体征的变化，备好急救物品及药品；

②手术取出，有介入法和静脉切开法两种。介入法行血管内异物抓捕是处理 PICC 体内导管断裂最常用的方法。导管断裂移位至心脏等部位时，应立即行介入手术，采用 Seldinger 技术穿刺右股静脉置入 5Ｆ 血管鞘，根据体内断裂导管在心血管内的位置和形态决定介入方法。

③静脉切开法仅限于 Ｘ 线检查定位断裂导管完全留于上肢的患者。具体方法为：在超声引导定位下，所有操作过程必须严格按照外科无菌技术。常规消毒皮肤，在导管断端上方 2~3 cm 处取横形切口， 根据患者皮下脂肪厚度情况决定切口大小，一般为 1~1.5 cm。0.5％利多卡因局部浸润麻醉，切开皮肤，与皮下组织稍作游离后，在脂肪层内可触及导管，切开静脉，沿皮肤平行方向缓慢拔管，拔出导管至切口 5 cm左右停止，结扎远端血管，缝合切口，固定导管；包扎切口，修剪拔出体外的导管断端少许，连接减压筒连接器后，步骤同三向瓣式 PICC 修复流程。此方法的优点是，修复后的导管可继续留用治疗，费用低且不影响 PICC 导管的使用。

心理护理：PICC 导管体内断裂虽然比较少见，但因患者缺乏足够的心理准备，在发生导管断裂后极度恐慌、焦躁，因而一定要重视心理护理，给予安慰解释，消除患者紧张、恐惧心理。医护人员首先要保持镇静，动作有条不紊，避免因救治混乱对患者产生不良影响。保留 PICC 残留段，医患双方共同检查，确认导管完整性，减轻患者心理负担与不安，使患者以积极的心态配合治疗。

PICC 为患者提供了一条无痛性的治疗途径， 但并发症仍不容小觑，尤其是导管断裂，处理不当可危及生命。针对引起导管断裂发生的因素和环节，制定相关对策，做好健康教育， 进行规范的导管维护和使用是避免导管断裂的重要措施，正确处理好断管可能带来的风险，为患者的安全治疗提供保障。

参考文献：高丽萍, 李超. PICC导管断裂的原因分析以及预防处理措施[J]. 中国药物与临床, 2016, 16(8):3.

H E L P

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