一、什么是中心静脉导管？

中心静脉导管（CVC）是指经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。

中心静脉导管根据插入类型可分为中心、外周型，而根据插入位置可分为颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、肱静脉。

  

二、什么情况下需要放置中心导管？

1.当患者外周静脉通路不足，无法获得通路或输注方案复杂。

2.不适合外周输注：特殊类型的药物通过外周静脉导管给药会引起静脉炎。

3.血流动力学监测：中心静脉通路有利于测量中心静脉压、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)和通过肺动脉导管检测心脏参数。

4.体外治疗：许多体外治疗需要大口径静脉通路来支持治疗所需的大容量血流，例如血液透析、CRRT和血浆置换。

5.放置静脉装置和进行静脉介入治疗也需要静脉通路，包括经静脉心脏起搏/放置下腔静脉滤器/静脉溶栓治疗/静脉支架术/体外生命支持插管。

  

三、中心静脉导管有禁忌吗？

禁忌是相对的，任何有创操作都需要考虑凝血问题，中至重度凝血病是中心静脉置管的相对禁忌。一项关于凝血病患者接受中心静脉置管的系统评价显示，出血率为0-32%，并发大出血率为0.8%。

尽管存在凝血病，但当患者需要紧急和急诊建立静脉通路时我们可能仍需要置管，这种情况下放置标准非隧道式和大口径隧道式导管的安全性已得到证实。血小板减少与凝血时间延长相比似乎具有更大的风险。回顾性研究表明血小板计数＞20×10^9/L且INR＜3.0时，无需术前干预。

对于存在凝血病患者，除非没有其他合适的部位，否则最好避免锁骨下静脉入路，因为这种方法不能有效监测或压迫穿刺部位。

超声引导下穿刺可提高穿刺成功率并降低出血等并发症发生率。对于凝血功能异常且需要放置中心静脉通路的患者，由经验丰富的医生在超声引导下穿刺置管可能是可好的选择。

在有解剖变形或其他血管内留置装置(如起搏器或血液透析导管)的部位置管也是相当禁忌之一，通常应避免。

  

四、我们应该怎样选择置管部位呢？

我们了解下每个部位穿刺的特点

1.  颈静脉

    

颈内和颈外静脉都是可靠的穿刺部位，可用于临时和永久性静脉置管，以支持血流动力学监测、补液、给药以及肠外营养。颈静脉通路也可用于放置下腔静脉滤器和其他静脉装置。

颈内静脉入路(尤其是右侧)的导管错位率较低，通常用于需要导管尖端位置便于立即使用的情况，如给药或经静脉起搏。同样，从右侧颈内静脉到上腔静脉的直接路径有利于血液透析入路和放置肺动脉导管。颈内静脉可经中央、后方或前方入路置管。

颈静脉穿刺部位的局部解剖结构可能因既往锁骨骨折、胸骨正中切口、颈部手术或颈部放疗而改变。颈部手术后(如颈动脉内膜切除术)，颈内静脉通常保持其通畅性、走形和解剖关系，但瘢痕组织可能会阻碍导管进入。凝血病患者经颈内静脉入路可能会发生颈部血肿，如果误穿颈动脉，这可能导致气道损伤而危及生命。不过，发现误穿动脉时可以直接按压颈部止血，但这不适用于误穿锁骨下动脉时。

   Internal  jugular vein 颈内静脉                   Axillary vein 锁骨下静脉

2.锁骨下静脉 

锁骨下静脉同样是可靠的穿刺部位。左侧锁骨下静脉穿刺部位特别适合建立心脏通路，包括放置肺动脉导管、临时经静脉起搏器导线和植入式起搏器及除颤器。由于锁骨下静脉和胸壁之间的距离较短，所以放置皮下输液港时优选锁骨下静脉通路，可使导管不易扭曲。

锁骨下静脉可经锁骨上、锁骨下或腋窝入路置管。锁骨下静脉置管的相对禁忌包括凝血病和局部解剖结构改变。由于在伴局部解剖结构改变(如既往锁骨骨折处)、既往穿刺，或存在留置起搏器或内置除颤器的部位穿刺具有较高的失败、导管错位和并发症发生率，所以应尽量避免在这些部位进行锁骨下穿刺。如果患者存在严重的单侧肺病，最好在同侧静脉穿刺置管，以避免手术相关气胸导致的失代偿。由于胸膜顶较低且无胸导管，理论上右侧锁骨下静脉的解剖结构具有气胸风险较低的优点。但该穿刺部位的导管错位和血管损伤率较高。

由于存在静脉狭窄风险而限制以后动静脉瘘血液透析的流出量，故应避免在锁骨下置入大口径的血液透析导管。锁骨下穿刺部位也不适合置入较短、较硬的导管进行急性血液透析或血浆分离置换，这类导管的柔软度不足以顺应从头臂静脉进入上腔静脉的曲线。可能出现中心静脉穿孔。

尽管严重出血并不常见，但如有其他穿刺部位，通常应避免对严重凝血病(包括治疗性抗凝)患者使用锁骨下入路。由于锁骨下血管的位置较深，所以我们可能无法发现锁骨下静脉出血或误穿锁骨下动脉引起的出血，也无法直接按压止血。

  

3.股静脉 

由于股静脉穿刺的导管相关DVT发生率高于颈静脉或锁骨下静脉穿刺，且感染风险较高，所以通常也可经股静脉入路来建立中心静脉通路。

与锁骨下静脉和颈静脉入路相比，凝血病患者可能优选股静脉入路，因为此处能够通过直接按压止血。当没有其他穿刺部位或并发症风险增加时(如紧急穿刺或患者不配合)，我们通常也优选股静脉入路。术者经验不足或因局部解剖结构改变而担心上肢动脉损伤时，经股静脉通常更容易置管且可建立可靠的通道。由于胸部按压会产生股静脉搏动而被误认为动脉搏动，故对无脉搏患者使用这种方法时需谨慎。在心搏骤停复苏中，股静脉导管错位的发生率高达30%。股静脉通路也用于输送大多数下腔静脉滤器，及用于下肢静脉介入治疗。

  

尽管始终采用相同的入路方法很省事，但了解多部位入路技术才能满足不同的患者需求。较高的成功率和较低的机械并发症发生率与术者经验明确相关。选择最适合中心静脉置管的部位需要基于术者的专业知识和技能、患者的解剖结构、置管相关风险和置管需求。

穿刺部位不应选择在受污染或可能会受污染的区域，如烧伤或感染的皮肤，气管造口或开放性手术伤口附近。如有其他穿刺部位，应避免在伴局部解剖结构改变(如既往锁骨骨折处)、既往穿刺造成的多处瘢痕及存在其他中心静脉导管或装置(如起搏器或内置除颤器)的部位进行穿刺，这些部位可导致较高的穿刺失败、导管错位、心律失常和其他并发症发生率。如果患者存在严重的单侧肺病，应在同侧半胸穿刺置管以建立颈内静脉和锁骨下静脉通路，以尽量减少手术相关气胸导致的呼吸失代偿。

  

今天我们主要讨论了CVC的定义及相关指征，了解了不同置管部位CVC的特点，明天我们学习怎样放置CVC。  

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