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作者：虎群盛

肱骨近端骨折是临床常见骨折，而锁定钢板是其主要的治疗方式之一，取得了较好疗效。可是，在临床中螺钉穿透肱骨头关节面进入关节腔的情况却并不少见。导致这种情况的主要原因大致可以分为两种，首先是术中失误，螺钉过长穿出了关节面，其次是肱骨近端内侧骨质塌陷或骨折继发移位造成锁定螺钉逐渐穿出关节面。

为了避免螺钉切出进入关节面所带来的灾难性的后果，术中进行透视评估了解螺钉位置就显的尤为重要。近期有位同道向我询问有无介绍肱骨近端骨折术中透视的文献。我查到了2014年7月瑞士医生Christian Spross发表在Injury上的这篇文献。现将主要内容介绍如下，供大家参考。

作者在3例尸体的6处肱骨近端分别模拟手术操作，尸体摆放于沙滩椅体位，按照标准的胸三角肌入路显露肱骨近端，切断肩胛下肌和前侧关节囊显露肱骨近端关节面，钢板放于肱二头肌肌间沟外侧，钻孔至肱骨关节软骨下，置入的螺钉比测深的长度要小4mm，按照图1所示的6种方法进行透视（B-G），然后拆除肱骨头螺钉，重新钻孔置入螺钉，要求螺钉尖穿出肱骨近端关节面1mm，再次透视。由两位影像学专家分别对上述透视影像进行评估判断螺钉是否切出肱骨头。

研究结果发现两名影像学专家对螺钉切出的评估一致性为0.72-0.93。单个透视位置下，肩关节外展30°腋位透视发现螺钉切出的敏感度最高，为76%，腋位的敏感度最低，为17%。

采用两种透视体位发现螺钉切出时的最佳组合可以取得90%的敏感度，它们是前臂外旋30°前后位联合外展30°腋位。

三种透视体位下的最佳组合是前臂放于腹部前后位联合前臂外旋30°前后位、外展30°腋位，可以取得96%的敏感度。

如果想要取得100%的敏感度，那就要在上述三种透视最佳组合上再加上前臂中立前后位的透视。

总结：

通过这篇文章我们可以得知：采用标准的前后位和轴位透视，尤其是当肩关节处于内旋状态时，有接近一半的螺钉穿出无法被发现。外展30°腋位是发现螺钉穿出的最佳透视角度，但其敏感度也只有76%。要想确认所有的螺钉位置是否出现螺钉切出，最好进行多个体位的透视综合判断。

各位同道，您在进行肱骨近端骨折的透视时一般选择进行几种体位的透视来判断螺钉是否穿出肱骨头呢？

2022年付费文章汇总（截止8月31日）

一、肩部

1. JOT：锁骨远端骨折太碎不稳定，试试这种钢板
2. Injury：肱骨近端骨折双钢板固定技术
3. Injury：粉碎型肱骨近端骨折，加块铰链小钢板会怎样？
4. JOT：肱骨近端骨折不稳定，脊柱cage来帮忙
5. JSES：循证医学，肱骨近端骨折，异体腓骨加强固定究竟好在哪里？

6. JSES：III型和V型肩锁关节脱位，钩钢板真的有优势吗？

7. 网状钢板治疗粉碎性肩峰骨折和骨不连
   

二、肱骨

1. 手术技巧：新型前内侧MIPO入路治疗肱骨干骨折（15图）
2. 手术技巧：肱骨后路MIPO最危险的置钉部位
3. 手术技巧：肱骨髓内钉主钉取出小技巧
4. JOT：肱骨骨不连内固定，真的需要植骨吗？
5. JOT：肱骨干骨折，微创内固定要比切开更安全？
   
   
6. JOT：肱骨远端骨折内固定，尺神经需要前置吗？

三、肘关节

1. 手术技巧：肘部仰卧位手术摆放神器
   
2. JOT：儿童髁上骨折，筋膜间室综合征风险很高吗？
3. JOT：尺骨鹰嘴骨折，髓内螺钉固定更有优势
4. JSES：远端肱三头肌断裂的最佳手术方式？
   

四、前臂

1. CORR：循证医学：桡骨远端骨折哪种治疗方法最佳？
2. 手术技巧：针头固定远节指骨骨折

五、髋部

1. JOT：股骨颈骨折切开复位，哪种入路复位质量更好？
2. JOT：老年髋部骨折治疗争议，需要48小时内手术吗？
3. Injury：转子间骨折，哪个影像学指标最重要？
4. JOT：InterTAN断钉取出技巧
5. JOT：转子间骨折，螺旋刀片更易出现内固定失败？
   
   
6. Injury：股骨颈骨折股骨近端钢板固定，螺钉螺纹应该怎么选？
7. Injury：年轻垂直型股骨颈骨折：空心螺钉交叉打还是平行打？
8. Injury：转子间骨折，滑动螺钉固定后过度滑动的危险因素是什么？
   
9. Injury：合并外侧壁骨折的转子间骨折，髓内固定失败，因为啥？
   
10. Injury：转子间骨折，什么原因造成髓内钉固定术中骨折？
    
    
11. Injury：侧卧位无牵引治疗转子间骨折，行不行？
    
12. Injury：是什么导致股骨髓内钉固定后继发髋部骨折？
    
13. Injury：转子间骨折，预测髓内钉失败的量化评分系统
14. JOT：转子下骨折，钢丝环扎有用吗？
15. Injury：老年转子下骨折：重建钉pk螺旋刀片pfna
    
    
16. 稳定型转子间骨折：为什么不选髓外固定？
17. JOT：如何避免螺钉在股骨颈进进出出（in-out-in，IOI）？
18. Injury：囊内髋部骨折关节置换，骨水泥会增加死亡率吗？
19. Injury：严重粉碎的转子间骨折，用长钉还是短钉？

六、股骨

1. Injury：单纯股骨骨折和多发骨折、严重骨折相比，骨折不愈合率有差别吗？
2. JOT：股骨干双骨折，分期手术还是一次性做完？

七、膝关节

1. 手术技巧：拉力螺钉加中和钢板治疗TKA术后髌骨骨折
2. 手术技巧：前正中切口治疗Schatzker IV型骨折（13图详解）
3. Injury：手术技巧：胫骨双平台骨折合并干骺端粉碎的固定
4. Injury：旋前外旋型骨折，下胫腓联合螺钉pk缝合纽扣固定
5. Injury：Pollor钉影响胫骨骨折愈合吗？
6. JBJS：髌骨骨折钢板内固定的并发症和再手术风险
7. Injury：2022髌骨骨折治疗新进展
   

八、胫骨

1. JOT：胫骨髓内钉，髌上入路pk髌下入路
2. JOT：软组织皮瓣覆盖对胫骨开放性骨折骨不连有帮助吗?
3. JOT：胫骨骨折MIPO术后旋转畸形影响功能吗？
4. JOT：开放性胫骨干骨折，哪种治疗非计划内手术风险最低？
5. JOT：循证医学，胫骨干创伤性骨缺损，怎样修补？
6. JOT：循证医学，胫骨髓内钉，髌上入路还是髌下入路？
   
   
   

九、踝关节

1. JOT：踝关节骨折，术后即刻负重和运动，增加并发症吗？
   
2. JOT：踝关节术后究竟可不可以早期负重、早期活动？
3. JOT：判断有无合并关节面骨折，它比CT更准确吗？
4. JOT：FTP值能不能排除踝关节骨折？
5. 老司机5：Injury：踝关节扭伤多久可以开车？
   
   
6. BJJ：RCT试验证实无需常规拆除下胫腓联合螺钉
   
7. JOT：如何判断B型踝关节骨折是否合并下胫腓联合损伤？
8. BJJ：RCT试验证实无需常规拆除下胫腓联合螺钉
9. CORR：新鲜跟腱断裂应该怎么治？
10. Injury：循证医学，跟腱断裂保守治疗，早期负重还是晚点负重？
    
    
11. JOT：不稳定型踝关节骨折：经皮固定后踝+腓骨髓内钉固定技术
12. JOT：腓骨髓内钉治疗不稳定型外踝骨折
    

十、关节/脊柱

1. BJJ：循证医学：TKA手术无需常规使用止血带
   
2. CORR：Cochrane综述，止血带对TKA手术有益还是有害？
3. BJJ：实锤：椎间盘大小、位置和症状没有关系！
   

十一、其他

1. 手术技巧：远端交锁螺钉钻孔置钉技巧
2. JOT：剪切造成骨不连的确切证据
3. Injury：当钢板经过外固定针道时，结果会怎样？