什么时候上呼吸机聪颖时间——呼吸机及血透机在重症监护室的应用贴士
首先，在生命体征不稳定的情况下，是不能够做立即做透析。那么在紧急情况下，比方说，严重酸中毒、乳酸很高、肌溶解、高钾、甲醇乙醇中毒、或者是药物中毒的话，我们必须要尽早做透析的时候，也是需要在血压心率在升压药和大剂量碳酸氢钠和补液后稳定的情况下，才能让呼吸机和透析机器连接。透析机循环大概需要200毫升血液。在连接的时候一定要记得要额外给200~500ml之间的那个液体来保持这个平衡；如果病人已经在升压药的情况下或者贫血及失血时，你必须要有额外的升压药、血浆或者是新鲜血浆来支撑这个透析机体液的外移而产生的低血压。
平时在做血透之前，基础心率必须控制在80bpm以下比较好，所以，在每一次透析之后，如果他巳经在使用β-阻滞剂或者钙阻滞剂，每一次血透中或后他都心率控制不佳的话，那么胺碘酮就是最好的选择；胺碘酮在升压药的情况下是首选。静注是首选，可以反复给150毫克的加量（bolus dose). 在心率稳定24小时后不用升压药才开始口服。
在做血透的时候，如果他心率越来越快，就必须要加药主要是胺碘酮；同时减慢体液外移速度。如果是血压已经开始下降，SBP 在90而不是120~130mmHg的时候，必须要把那个外移体液还给他，也就是不能盲目的要求透析必须要负体液量多少你就一定要做，你必须给他减缓，所以要关注他每次是什么时候出现房颤。
如果有CVP 监测的时候，比如CVP起始是15cmH2O，当CVP从15降低到10~8的时候，呼吸机的PEEP就要往下降，所以一般而言，我是边询问护士，如果他是体液负1L，我看它的氧分压和FiO2，如果可以降下来，我就会下调1个PEEP，因为我最希望他的PEEP是能够降到10~12，因为这样的胸腔压力会比较低。对心肺循环压力小。
在下调PEEP的时候，你同时还要注意他的respiratory setting, 也就是呼吸频率，尽量维持呼吸频率在20~24左右，否认容易发生air trapping 或air stacking，所以，我不希望把respiratory rate 设定在28~32，因为这样的话，他的呼气时间太短，容易air trapping，增加胸腔压力。所以在这个上了呼吸机、血透的话，特别是持续性血透，那你要每2~3个小时，先把那个呼吸频率降下来，PEEP要晚一点，要等他体液negative 1L，然后再降PEEP。在呼吸频率降到24的时候，就基本上就可以稳定，然后就可以下调PEEP。
如果他在血透，就是比方说今天是做三小时或者四小时的血透，那么你就要回去看他。在血透的时候，你就在他透出1-2L的时候，你就降一个PEEP，这样，你就能慢慢把PEEP Support，也就是把他的PEEP weaning 下来。
降潮气量是这样的：在降潮气量的时候，相当于降PEEP，所以，潮气量与呼吸频率，需要根据ABG血气分析来调整，所以一开始的时候，我们还是用推荐的理想体重潮气量，根据他的plateau pressure你来确定到底给他多少潮气量，能够让病人更舒服，可以减少镇静镇痛。
如果潮气量很大，比方说你这个病人只有1.5m，你让他潮气量500ml，他肯定会有呼吸机引起肺损伤，在这种情况下，你要先降潮气量，然后才降PEEP；然后，要勤做血气分析，一般的讲，在那个血透的透析液里可以加或减碳酸氢钠；所以如果术前没有加bicarbonate的时候，可以根据血气分析结果，看看bicarb的降低水平，评估血透带走的额外量，特别是一直在用速尿的病人。
上海医科大学毕业，在美国耶鲁大学完成肺科和睡眠医学训练。在华盛顿大学肺科和重症医学科完成重症医学训练。拥有内科、呼吸科、重症医学和睡眠科四个专科行医执照，具有丰富的重症治疗经验。
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