HER2 低表达在乳腺癌患者中占比 45%～55%1。由于 HER2 低表达乳腺癌缺乏特异性靶向治疗手段，临床通常参考 HR+/HER2- 以及三阴性乳腺癌的治疗策略，但患者后线治疗中临床获益相对有限2。近年来，ADC 药物的突破性进展为 HER2 低表达患者带来新的治疗选择，推动了乳腺癌个体化精准治疗的发展。为规范晚期乳腺癌临床诊疗行为，使 ADC 惠及更多晚期乳腺癌患者，中关村精准医学基金会和丁香园联合发起了「2025 菁瑞乳腺临床诊疗实践挑战营」活动。在复赛环节中，绵阳市中心医院文益雪医生带来一例 HER2 低表达晚期乳腺癌病例分享。「丁香园肿瘤时间」特邀整理病例诊疗亮点，并邀请绵阳市中心医院张晓红教授点评。

图 1 文益雪医生在复赛中汇报病例

病例基本信息

患者，女，41 岁

主诉：发现右乳肿块半月余

现病史：2015 年 7 月患者无意间扪及右乳外上象限有「鸽蛋大」肿块，局部无红肿、压痛，不伴畏寒、发热。乳头无凹陷、溢液。在外院行超声提示：右乳腺低回声结节，BI-RADS 4c。为求进一步治疗，患者于 2015 年 7 月 28 日来我院就诊。

既往史、个人史、家族史无特殊

月经婚育史：初潮 13 岁，5 天/25 天，末次月经：2025 年 6 月 28 日，已婚，孕 1 产 1

体格检查：

双乳大致对称，双乳头无内陷。右乳外上象限（11 点，距乳头 4 cm）可扪及一枚约 4.5 cm*4 cm 质硬、界欠清、活动度欠佳之无痛性肿块，局部无红肿。双腋及双侧锁骨上未扪及肿大淋巴结。ECOG 评分：0 分

影像学检查：

乳腺超声 + 钼靶：右乳 11 点位距乳头 4.0 cm 处查见 1.9*1.6*1.2 cm 低回声结节，BI-RADS 4c，双侧腋窝、锁骨上下区未见肿大淋巴结。右乳穿刺病理学结果：（右乳肿块）穿刺活检，浸润性癌。免疫组化结果：ER（+，约 70%），PR（+，约 10%）， HER-2（0），Ki-67（+，约 10%)。

图 2 乳腺超声结果

PET-CT：胸部右肺上叶及左肺上叶少许慢性炎症；腹部、头颅未见异常；骨扫描无转移；全身检查未发现远处转移。

图 3 胸部 CT 结果

图 4 PET-CT 结果

入院诊断：

右乳浸润性癌 cT2N0M0 IIa 期（ER、PR阳性，HER2 阴性，luminal B型）

治疗经过

新辅助治疗及手术阶段：

2015 年 8 月 3 日予以患者表柔比星 + 环磷酰胺（EC）方案新辅助化疗 4 周期

疗效评估：SD（术前临床评估）

图 5 EC 方案治疗前后乳腺超声及钼靶结果对比

2015 年 11 月 18 日行右乳改良根治术 + 任意皮瓣成形术 + 开放引流术，并进行淋巴结清扫：整块清扫右腋区淋巴脂肪组织，保留胸长、胸背神经及血管，保留旋胛血管。术后病理示：（右乳）浸润性导管癌，送诊（淋巴结 24 枚）淋巴结 1/21 枚查见癌转移。免疫组化结果：ER（强 +，约 90%），PR（强 +，约 90%），HER2（0），Ki-67（+，约 5%）。术后诊断：右乳浸润性癌 ypT2N1M0 IIb 期（ER、PR 阳性，HER2 阴性，luminal A型）

术后辅助治疗阶段：

2015 年 12 月，予以患者紫杉醇（T）方案辅助治疗 4 周期后，2016 年 3 月开始，患者接受术后辅助放疗，同时接受阿那曲唑 + OFS 辅助内分泌治疗。

晚期一线治疗（2021 年 9 月～2024 年 5 月）：

2021 年 9 月，患者常规复查胸部 CT 提示，双肺结节部分增多、增大，考虑肺转移可能。因穿刺困难未进行病理学检查。其余部位（胸腹部、盆腔、头颅）检查未发现转移灶。

临床诊断：右乳浸润性导管癌肺转移（IV 期）

图 6 2021 年 9 月胸部 CT 结果

2021 年 9 月起，患者接受阿贝西利 + 氟维司群 + OFS 治疗，并定期复查 CT。

二线治疗（2024 年 5 月～至今）：

2024 年 5 月患者进行复查，胸部 CT 提示：转移病灶增大，实性成分增多，新增左肺下叶结节。

疗效评估：PD

图 7 2024 年 5 月胸部 CT 结果

2024 年 5 月行肺部射频消融术并活检，术后病理结果示：（右肺上叶）线状肺组织中查见少许异型增生细胞团。免疫组化：考虑乳腺癌转移。ER（-），PR（-），HER2（1+），Ki-67（+，约 5-10%）。

2024 年 5 月，予以患者德曲妥珠单抗治疗，目前肺转移灶明显缩小，且无新转移灶发生。

疗效评估：CR

图 8 德曲妥珠单抗治疗前后胸部 CT 对比

专家点评

专家简介

张晓红 教授

绵阳市中心医院乳腺疾病中心

学术主任 主任医师

• 中国长江学术带乳腺联盟常务委员

• 四川省肿瘤学会乳腺肿瘤专委会副主任委员

• 四川省女医师协会乳腺疾病专委会副主任委员

• 四川省女医师协会两癌筛查专委会副主任委员

• 四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专委会副主任委员

• 四川省科技创新研究会乳腺病学创新与转化分会副会长

• 四川省医学会乳腺病学专委会常务委员

• 四川省抗癌协会乳腺癌专委会常务委员

• 四川省医师协会乳腺专业分会常务委员

• 四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会委员

• 四川省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员

• 绵阳市医学会乳腺专委会主任委员

这是一例初诊为 IIa 期 HR+/HER2- 右乳浸润性癌（cT2N0M0），在后续病程中发生肺转移并伴随 HR-/HER2 低表达表型转化的绝经前乳腺癌患者。在治疗过程中，2015 年患者接受 EC 方案新辅助化疗后行右乳改良根治术。术后辅助治疗遵循《2016 年美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南》3「先化疗后内分泌治疗」的原则，先行紫杉醇方案化疗，继而辅助放疗以及阿那曲唑 + OFS 辅助内分泌治疗（绝经前 HR+/HER2- 乳腺癌的标准辅助内分泌治疗方案），实现无病生存期（DFS）达 73 个月，提示肿瘤对内分泌治疗较为敏感。

2021 年首次出现肺转移，该患者疾病进展相对缓慢且既往内分泌治疗获益显著，同时患者仍处于绝经前状态。MONARCH 2 研究4表明，阿贝西利 + 氟维司群相较于安慰剂 + 氟维司群显著延长中位 PFS（9.3 个月 vs 16.9 个月，HR：0.553，95%CI：0.449-0.681）。绝经前亚组同样展现良好生存获益5，在预设 OS 中期分析中，阿贝西利 + 氟维司群较安慰剂组结果与整个 ITT 人群大致一致（28.6 个月 vs 10.26 个月，HR：0.477，95%CI：0.302-0.755），且阿贝西利 + 氟维司群 OS 获益显著（NR vs 47.3 个月，HR = 0.689，95%CI：0.379-1.252）。这一研究结果为阿贝西利 + 氟维司群 + 卵巢功能抑制剂用于 HR+/HER2- 晚期乳腺癌患者一线治疗提供了重要依据。基于该研究结果，同时根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2021 版）》6、ESMO 转移性乳腺癌临床实践指南7 及中国抗癌协会（CACA）指南8 推荐，在阿那曲唑（AI）治疗失败后，选择 CDK4/6 抑制剂阿贝西利 + 氟维司群 + OFS 作为该患者一线治疗方案，PFS 达 32 个月。2024 年 5 月疾病再次进展，病理提示肺转移灶为 HER2 低表达表型，因患者拒绝化疗且既往接受过 CDK4/6 抑制剂治疗，根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2024 版）》9，采用德曲妥珠单抗治疗。目前肺转移灶明显缩小，且无新转移灶发生，达到完全缓解（CR），且未出现明显不良反应。

HER2 作为乳腺癌诊疗过程中的关键生物标志物，其检测结果为乳腺癌的分子分型和精准治疗提供重要依据10。既往 HER2 采用阳性/阴性进行分类，但随着 DESTINY-Breast04 研究11结果的公布，确立了包含 HER2 低表达（IHC 1+或 IHC 2+/ISH-）的三分法模式，使约占所有乳腺癌 50% 的 HER2 低表达人群获得了靶向治疗机会12。

DESTINY-Breast04 研究11是全球首个在 HER2 低表达不可切除或转移性乳腺癌中证实德曲妥珠单抗显著疗效的 III 期临床研究。研究结果显示，在 HR-/HER2 低表达患者中，德曲妥珠单抗组的中位无进展生存期（mPFS）达 8.5 个月（vs 化疗组 2.9 个月），中位总生存期（mOS）达 18.2 个月（较化疗组延长 10 个月）。基于此，中国国家药品监督管理局（NMPA）于 2023 年 7 月 12 日批准德曲妥珠单抗用于治疗既往在转移性疾病阶段接受过至少一种系统治疗的，或在辅助化疗期间或完成辅助化疗之后 6 个月内复发的，不可切除或转移性 HER2 低表达（IHC 1+或 IHC 2+/ISH-）成人乳腺癌患者13。

DESTINY-Breast06 研究14进一步证实德曲妥珠单抗在更前线治疗中的显著疗效。结果显示，在 HER2 低表达患者中，德曲妥珠单抗显著降低疾病进展或死亡风险达 38%（HR：0.62，P＜0.0001），且 mPFS 与 ORR 均显著提高。

基于这些循证医学证据，《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2025 版）》2 指出，推荐 HR-/HER2 低表达患者在二线及后线治疗中优先选择 ADC 药物。结合本病例情况，该患者在二线治疗中选择德曲妥珠单抗，治疗后 PFS 获益 12 个月，肺转移灶显著缩小达到完全缓解（CR），肿瘤标志物 CA153 降至正常范围。

总体而言，本病例展现了绝经前乳腺癌患者从早期治疗到后期转移的全程规范化治疗，同时也证实了德曲妥珠单抗在 HER2 低表达晚期乳腺癌伴肺转移患者中的临床价值，尤其为 CDK4/6 抑制剂经治人群提供了二线治疗选择。当前乳腺癌临床研究的突破性进展，正推动着从临床实践到指南更新的转化进程，ADC 药物带来的持续创新为乳腺癌全分子分型治疗的带来希望，其在拓展治疗维度和优化个体化治疗策略方面的潜力值得期待。

病例提供专家

文益雪 医生

◈ 绵阳市中心医院乳腺疾病中心主治医师

◈ 曾多次在国内学术会议中发言并获奖

◈ 担任四川省医学科技创新研究会乳腺肿瘤临床研究专业委员会委员，

◈绵阳市医学会乳腺专委会秘书

◈ 四川省女医师协会肿瘤专业委员会 青年委员，

◈ 四川省医学科技创新研究会乳腺病学创新与转化分会委员

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：唐颖

项目审核：李淳

题图来源：丁香园设计

参考文献：

[1] Paolo Tarantino et al. HER2-Low Breast Cancer: Pathological and Clinical Landscape. JCO 38, 1951-1962(2020).

[2] 《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南（2025 版）》

[3] NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Breast Cancer, Version 1.2016.