糖尿病足是导致糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，其发病率高，治疗困难，花费巨大。中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足病分会（外周血管医学分会）组织全国糖尿病足相关专家在《中国糖尿病足诊治指南》（第3版）的基础上，更新了中国的糖尿病足诊治指南。

糖尿病足及高危足的概念

糖尿病足

糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足踝部皮肤溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染。

糖尿病高危足

糖尿病患者未出现足溃疡但存在严重周围神经/血管病变，不管是否存在足畸形或足溃疡史或截肢（趾）史。

糖尿病足的临床表现

神经病变表现

患肢皮肤针刺样或者烧灼样疼痛等感觉异常、肢端麻木、感觉减退或缺失，可呈袜套样改变，行走时踩棉絮感；查体可见皮肤干而无汗，脱屑，可见毳毛脱落。

下肢缺血表现

患者可出现间歇性跛行，静息痛，缺血部位出现溃疡或坏疽，部分合并局部感染。查体：皮肤营养不良、毳毛少、肌肉萎缩，皮肤干燥、弹性差，双足（趾）皮温下降，严重时足趾皮肤青紫。足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失。

糖尿病足的辅助检查

神经病变检查

糖尿病周围神经病变（DPN），可以通过以下几种方法得到诊断，但必须要排除其他原因导致的周围神经病变。

10g尼龙丝检查法

该方法是较为简便的感觉神经检测方法，弯曲能够产生10g的压力。检查开始前，通常在患者手掌或前臂试用该尼龙丝2～3次，让患者感受10g尼龙丝产生压力的正常感觉。测试应对双侧足部进行检查；每个检查点施压2～3s，时间不宜过长；检查部位应避开胼胝、水疱和溃疡面等；建议检测点为第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨头处，足心，足掌外侧，足跟及足背第1、2跖骨间共10个点，患者有2个或2个以上感觉异常点则视为异常。

震动觉

该检查是对深部组织感觉的半定量检查。在进行前，首先将振动的音叉柄置于患者乳突处让其感受音叉的振动，然后分别置于双足的骨性凸起部位进行比较检查（第1跖趾关节内侧，内、外踝）。

跟腱反射、痛觉、温度觉

这3种检查方法，也可以应用于糖尿病周围神经病变的诊断。

神经传导速度

神经传导速度（NCV）过去被认为是DPN诊断的“金标准”，通常认为有两项或以上NCV减慢者结合其他症状体征及辅助检查可考虑存在DPN。

血管病变检查

体检

通过触诊，扪及股、腘、足背动脉和/或胫后动脉搏动了解下肢血管病变；通过Buerger试验了解下肢缺血情况。

皮肤温度检查

红外线皮肤温度检查是一种简单、实用的评估局部血供的方法。

踝肱指数

踝肱指数（ABI）反映的是肢体的血运状况，正常值为0.9～1.3，≥0.7～＜0.90为轻度缺血，≥0.4～＜0.7为中度缺血，＜0.4为重度缺血，重度缺血的患者容易发生下肢（趾）坏疽或者溃疡。

如果踝部动脉收缩压过高，如高于200mmHg（1mmHg=0.133kPa）或ABI＞1.3，则应高度怀疑患者下肢动脉钙化，尤其是踝部动脉中层硬化。部分ABI正常患者，可能存在假阴性，可采用平板运动试验或趾肱指数（TBI）测定来纠正。

经皮氧分压

经皮氧分压（TcPO2）：正常人足背TcPO2＞40mmHg；如＜30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合；如TcPO2＜20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能。

血管彩色多普勒

血管彩色多普勒检查具有无创、简便的特点，可以了解动脉硬化斑块状况及有无动脉狭窄或闭塞，适用于血管病变大范围筛查。

血管影像检查

包括CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）。CTA和MRA作为无创检查，具有成像清晰的特点，可以显示血管有无狭窄或闭塞。

DSA仍是诊断下肢血管病变的金标准，可以准确显示动脉堵塞状况及侧支循环建立情况，对治疗方案的选择有重要作用。

糖尿病足的诊断

糖尿病下肢血管病变的诊断

诊断依据：

①符合糖尿病诊断；

②具有下肢缺血的临床表现和/或体征；

③静息时ABI＜0.9，或静息时ABI＞0.9，但运动时出现下肢不适症状，行平板运动试验后ABI降低15%～20%或影像学提示血管存在狭窄；

④下肢动脉彩色多普勒超声或者CTA、MRA等影像学检查均可明确诊断。

糖尿病周围神经病变的诊断

明确的糖尿病病史；在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；具有下肢神经病变的临床表现；以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：

①温度觉异常；

②10g尼龙丝压力觉试验提示足部感觉减退或消失；

③振动觉异常；

④踝反射消失；

⑤NCV有2项或2项以上减慢。

此诊断尚须排除其他病变，如：颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物包括化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤等。

糖尿病足感染

糖尿病患者足踝部位的感染，糖尿病足感染依据感染范围和临床表现分为轻、中、重度，见表1。

糖尿病足的分类、分级

糖尿病足的表现为溃疡和坏疽。溃疡依据病因可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和神经-缺血性溃疡；坏疽的性质可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽3种类型。

依据溃疡的病因进行分类

1. 神经性溃疡：

神经性溃疡患者通常患足麻木、感觉异常、皮肤干燥，但皮温正常，足背动脉搏动良好。病情严重者可发展为神经性关节病（Charcot关节病）。

2. 神经-缺血性溃疡：

同时具有周围神经病变和周围血管病变，糖尿病足患者以此类居多。患者除了有神经性溃疡症状外还有下肢发凉感、间歇性跛行、静息痛等，足背动脉搏动减弱或消失，足部皮温降低，在进行清创换药时创面渗血少。

3. 缺血性溃疡：

此类患者无周围神经病变，以缺血性改变为主，需根据症状、体征及相关检查排除周围神经病变后方可诊断。

依据坏疽的性质分类

1. 湿性坏疽：

糖尿病湿性坏疽发病人数较多。局部常有红、肿、热、痛、功能障碍等，严重者常伴有脓毒血症临床表现。

2. 干性坏疽：

局部组织坏疽，呈现干性，一般不伴有感染。

3. 混合性坏疽：

混合性坏疽较干性坏疽稍多见，占糖尿病足坏疽的15.2%。而病变经常合并感染。

糖尿病足的分级

目前临床上广为接受的分级方法主要有Wagner分级、Texas分级。

糖尿病足的治疗

糖尿病足的防治目标及策略

糖尿病足的防治目标：预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心、脑血管事件的发生，降低糖尿病足患者死亡率；预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的下肢肢体功能状态。

糖尿病足的防治策略包括三级。一级预防：防止或延缓神经病变、周围血管病变的发生；二级预防：缓解症状，延缓神经病变、周围血管病变的进展；三级预防：血运重建，溃疡综合治疗，降低截肢率和心血管事件发生率。

糖尿病足的内科治疗

在糖尿病足的药物治疗中，要重视综合治疗。糖尿病足常分为3种类型，即神经型、缺血型和神经-缺血型（混合型）。

对于神经病变型，目前除治疗神经病变外，重要的是患肢减压，局部清创可促进溃疡愈合；而对于缺血型病变则可以通过药物治疗，运动锻炼和重建下肢血流的方法，取得一定疗效；即使混合型病变，如果血流得到改善，其神经病变也可得到不同程度缓解。

良好的代谢管理

对于糖尿病足患者，应积极进行血糖控制，首选胰岛素控制血糖，在避免低血糖发生的前提下，尽可能将患者糖化血红蛋白控制低于7%，以降低足溃疡感染的发生率，继而降低患者的截肢风险。

对于糖尿病足合并高血压者，应将血压控制在130/80mmHg以下；糖尿病足合并脂代谢异常患者，应给予他汀类药物治疗，将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在2.6mmol/L以下，若患者同时合并下肢动脉病变，则应将低密度脂蛋白胆固醇水平控制在1.8mmol/L以下；若无临床禁忌，应该给予小剂量阿司匹林（75～150mg/d）。

下肢运动康复治疗

对于足部皮肤完整的缺血型或神经缺血型患者，运动锻炼能改善间歇性跛行患者的步行距离及行走时间。与安慰剂或常规护理相比较，监督下的运动康复锻炼可显著提高下肢动脉病变患者的最大步行距离、无痛行走距离、6min步行距离，同时还可以显著提高下肢动脉病变患者的运动功能指标。

药物治疗

1. 扩张血管药物治疗

目前临床所用的血管扩张药包括脂微球前列地尔注射液、贝前列素钠、西洛他唑、盐酸沙格雷酯、丁咯地尔和己酮可可碱等。

在糖尿病足的治疗中，西洛他唑既可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成；另一方面，也能够通过扩张血管的作用，增加狭窄动脉的血流量，改善患肢缺血状态。

盐酸沙格雷酯是一种多靶点循环改善剂，能够抑制血管收缩和平滑肌细胞增殖；改善红细胞的变形能力，改善侧支循环及微循环障碍。

己酮可可碱用于治疗间歇性跛行的药物，能够抑制血小板磷酸二酯酶活性，使cAMP升高，从而使ADP下降，达到抑制血小板黏附及凝聚的作用，降低血液黏滞度，预防血栓形成；同时，可刺激血管内皮细胞释放前列腺素，抑制内皮细胞合成内皮素，进而发挥扩张血管的作用。

通塞脉片（胶囊）具有促进血管内皮细胞修复，促进侧支循环建立，促进血流动力学改善，从而促进血液微循环改善。临床证据证明通塞脉能够改善患者间歇性跛行，静息痛症状。

2. 抗血小板药物治疗

近年来发现阿司匹林也可以用于治疗糖尿病足，它的原理是抑制环氧化酶，从而减少前列腺素和其他炎症介质的产生。通过抑制环氧化酶，阿司匹林可以减轻炎症反应，改善血液循环，并促进伤口愈合。

除阿司匹林外，氯吡格雷联合阿司匹林的双联抗血小板治疗能显著降低下肢血管重建术后的大截肢事件。此外，推荐氯吡格雷为对阿司匹林不耐受或对阿司匹林过敏的患者的另一种治疗选择。

3. 抗凝血药物（肝素、低分子肝素及口服抗凝血药物）

目前没有明确的证据支持在间歇性跛行阶段应用抗凝血治疗。不过有研究证实，在外周动脉疾病的患者中使用新型口服抗凝药物利伐沙班可以有效减少肢体缺血事件的发生。

与单用阿司匹林相比，利伐沙班联合阿司匹林仍可较单用阿司匹林可以显著降低再次进行截肢的风险；再次进行血管介入的风险也显著降低。

与单用阿司匹林相比，在严重肢体缺血患者，低分子肝素联合阿司匹林能显著降低血管腔内微创治疗（球囊扩张及支架植入）的糖尿病足患者的血管闭塞/再狭窄；巴曲酶联合阿司匹林显著降低糖尿病患者的再狭窄，不伴出血和其他消化道不良事件的显著增加。

血管重建手术治疗

血运重建指征

对于患者肢体踝压＜50mmHg、ABI＜0.4、趾压＜30mmHg或TcPO2＜25mmHg时，应考虑尽快评估实施血运重建。

对于存在广泛组织丢失或感染的患者，如果Wifi评分较高，即使上述压力或经皮氧分压数值较高，也要考虑血运重建。

当溃疡在4～6周内未能出现愈合迹象时，即使血流评估指标正常，也建议进行血管造影以明确是否需要血管重建。

血流重建的方式

1. 下肢动脉腔内介入治疗

下肢动脉腔内介入治疗适应证包括Rutherford分级3级以上或Fontaine分期Ⅱb以上。

手术方式主要包括以球囊扩张为基础的管腔准备和在管腔准备基础上实施药物球囊成形或支架成形。目前常用的管腔准备手段除了单纯球囊扩张外，根据病变特点，可以考虑选择减容处理，包括针对血栓病变的血栓抽吸导管和针对硬质病变的激光消蚀或斑块切除导管。

除此之外，包括切割球囊、双导丝球囊、刻痕球囊、巧克力球囊、高压球囊、震波球囊等多种新型球囊的使用，在管腔获得的同时减少了夹层的发生。

腔内治疗多数会选择顺行开通，部分病变推荐从病变远端甚至足部进行逆行穿刺来尝试开通或者经足弓开通闭塞的膝下动脉。

在动脉穿刺前，可以使用超声来协助判断入路血管的状态或确定入路位置。

2. 下肢动脉旁路移植

动脉旁路移植的适应证包括患者存在严重缺血，Rutherford分级3级以上，Fontaine分期Ⅱb以上；下肢远端有比较好的动脉流出道；患者体质较好，能够耐受手术。

常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具体手术方式根据术者经验及患者血管条件而定。旁路移植的远端目标动脉要根据患者的自身血管实际状况进行选择。

远端深静脉动脉化手术已经在一些病例中获得了成功，但是目前很难预测哪些患者会因此受益。

3. 腔内手术联合开放手术的杂交手术方式：

针对糖尿病足严重缺血患者，临床上有些时候需要使用腔内联合开放的杂交技术实现血管重建。

部分患者髂股动脉病变可以借助腔内手段进行开通，但是膝下动脉难以通过腔内技术实现再通，因此，需要对膝下段同期进行旁路移植。

此外，股总动脉内膜剥脱联合下肢腔内成形和针对旁路移植后桥血管闭塞的腔内或杂交手术，也是临床上会采取的血管重建方式。

对于动脉流出道没有传统旁路或腔内手术解剖条件的糖尿病足重度缺血患者，可以考虑通过腔内或杂交手术实现远端深静脉动脉化来改善足部血供。

4. 血管新生疗法

干细胞移植目前尚不能作为治疗糖尿病下肢血管病变的常规手段，国内外研究报道干细胞移植治疗下肢血管病变有一定疗效。

糖尿病足创面处理

促进创面愈合的前提条件

在创面处理的同时，需积极进行全身情况的治疗，包括控制血糖、抗感染、代谢调节、下肢血运重建等。

非手术治疗

1. 姑息性清创

换药时，在避免活动性出血和过度损害健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死的组织，以缩短自溶性清创时间、减少感染机会、改善深部组织引流，但须注意保留生态组织。

2. 创面换药

创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。

3. 创面用药

根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择促进生长类药物使用。

4. 敷料选择

可以选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。

5. 封闭式负压吸引

可有效改善创面引流和肉芽组织增生。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。厌氧菌感染不适合使用该方法。

6. 生物治疗

自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织，缩短疗程，但需采用医用级蛆虫。

7. 减压支具应用

在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。

手术治疗

应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓形成及心肺功能下降等并发症。

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来源：中国临床医生杂志2024年第52卷第11期