急性心肌梗死根据心电图和心肌损伤标志物结果可分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死，但临床中仍有部分特征性心电图由于既不符合典型STEMI的四期动态改变，也不同于NSTEMI常见的下斜型或水平型ST段压低改变，而容易被忽视。2008年，de Winter教授等在对1532例急性前壁心肌梗死患者心电图进行回顾性分析时发现了这种特征性心电图，由于其高度提示冠脉前降支（LAD）近端急性闭塞，被认为是“STEMI等危症”而受到广泛关注。近日，首都医科大学附属北京潞河医院郭金成教授团队于JAMA Internal Medicine上重磅发表了一例特殊的胸痛病例，治疗过程中研究团队成功观察到患者由ST段抬高至de Winter模式的动态演变过程，并首次通过OCT检查发现de Winter综合征患者的LAD病变出现了斑块破裂并伴有血栓形成。（点击文末“阅读原文”，下载研究原文pdf）
病例介绍
患者40岁，主因“持续性胸骨后疼痛伴出汗1.5小时”于急诊室就诊。患者既往无心血管疾病病史，到达急诊室时，生命体征如下：BP 158/77mmHg，脉搏78bpm，体温36℃，呼吸频率16 bpm，SpO₂ 95%。患者的血流动力学稳定，体格检查结果无明显异常。血生化和血常规检查均在正常范围内；最初的肌钙蛋白I水平也在正常范围内。入院首份心电图如图1A所示，40分钟后术前（导管室）再次复查心电图如图1B所示。
图1 入院和术前心电图检查结果
注：A.入院时首份心电图显示V1-V5导联ST段抬高，II、III和aVF导联ST段压低。B.术前复查心电图显示，I、II、aVL、V2-V6导联J点ST段上斜型压低，T波高尖且对称，aVR导联ST段抬高，呈de Winter心电图表现。
心电图解析
入院后首份心电图检查结果显示窦性心律，75次/分，V1至V5导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段压低（图1A），提示急性前壁STEMI。拟行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术前复查心电图结果显示（图1B）de Winter心电图特征，I、II、aVL、V2-V6导联J点ST段上斜型压低，T波高尖且对称，aVR导联ST段抬高，提示左前降支（LAD）近端闭塞。
急诊给予负荷剂量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg后，患者被转移至导管室，经右桡动脉行冠脉造影检查（复查心电图后10分钟），显示LAD近段完全闭塞，无侧枝循环。予血栓抽吸并行2 .0mm球囊预扩张后，行光学相干断层扫描（OCT）检查提示血栓形成部位斑块破裂及球囊预扩导致的冠脉夹层，遂予以1枚药物涂层球囊成功治疗罪犯病变。术后心电图显示ST段和T波异常恢复。患者于住院第5天后出院，无并发症。
一般而言，急性冠脉血栓事件在心电图上反映为ST段抬高。de Winter模式（称为STEMI等危征）能够反映LAD的急性血栓闭塞，但无典型的ST段抬高表现，其在LAD近端闭塞患者中占比为2%。1Morris教授和Body教授开展的系统性回顾分析2提示de Winter模式在LAD急性闭塞中具有较高的阳性预测价值（95.2%-100%），也可能发生于右冠状动脉和左回旋支中。3,4
最初，de Winter心电图表现被认为是再灌注之前的稳定状态。5然而，先前研究6获得的数据表明，这种心电图特征可能是一种暂时的心电图现象。有几项病例报道证实了de Winter模式和STEMI之间的相互演变。6,7而在本病例中，我们在40分钟内观察到了与LAD近端闭塞相关的、从V1至V5导联ST段抬高到de Winter模式的动态演变，这种情况在既往文献中也有报道。8另外，少数研究表明冠脉介入治疗前心电图ST段抬高至演变为de Winter模式的时间为22至57分钟7,9，本例患者亦是如此。这种心电图改变的电生理机制尚未明晰。ST段不抬高可能与缺血性ATP耗竭有关，导致心肌细胞膜上ATP敏感性钾通道（KATP）无法激活。5然而，当ATP在持续缺血中耗尽时，则很难解释ST段抬高与de Winter之间的动态转变。尽管有些研究者认为de Winter表现可能与LAD次全闭塞相关，6,10但既往也有报告显示de Winter模式可能与LAD近端完全闭塞有关，且de Winter心电图表现与冠脉造影之间的时间差为55分钟至7小时7,9，而本例患者仅用了10 分钟。因此，我们认为de Winter心电图表现存在时，LAD次全闭塞，在随后进行冠脉造影时提示完全闭塞。也有作者认为，侧枝循环的存在可能会保护心肌免受透壁性缺血及ST段抬高，1但这与之前的研究7,10和当前病例呈现的结果相左。
连续性心电图监测已观察到de Winter模式是STEMI动态改变中的暂时现象7。当持续胸痛患者的初始心电图为ST段抬高时，连续性心电图监测有助于识别de Winter表现。如果患者就诊或心电图记录出现延迟，de Winter现象可能是患者首先表现出的心电图特征。
此外，最值得注意的是，本例为首例进行OCT检查的de Winter心电图表现的患者，提示患者的LAD斑块破裂并血栓形成。
• deWinter心电图表现是心电图演变过程中的某一时刻，可从ST段抬高演变而来。
• 连续性心电图有助于识别动态心电图变化，避免错过de Winter心电图特征的机会。
• 鼓励心脏病专家在对STEMI 患者进行冠脉介入治疗之前，在导管室常规行心电图检查。
• de Winter是与LAD近端闭塞相关的STEMI等危心电图表现，需行紧急造影和再灌注治疗。
• OCT检查有助于识别de Winter心电图表现患者的斑块破裂和冠脉内血栓。
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