概　述

1.单独的尺骨干骨折在前臂少见，由直接或间接暴力引起。其中直接暴力所引起的骨折亦称“夜棒”骨折或“警棍”骨折，此伤害可因受到棍击时举起前臂来抵挡产生。间接损伤以摔伤及坠落伤多见；

2.诊断主要依靠体格检查和普通平片；

3.较小的骨折移位（移位＜50%和成角＜10°）通常选择非手术治疗，移位明显的通常选择开放复位加压钢板内固定治疗。

一、流行病学

▌发生率

罕见：占上肢骨折＜1%。

▌人群分布

在以下两个人群发病率高：

1、10岁~20岁的男性；

2、60岁以上的女性。

二、解剖学

▌骨性结构

前臂旋转轴通过近端桡骨头和远端尺骨茎突窝：

1、旋前旋后运动时，桡骨远端绕尺骨远端旋转；

2、尺骨和桡骨形成功能单位；成角移位的尺骨骨折会导致前臂旋转受限。

▌韧带

1、骨间膜：位于桡骨与尺骨之间，允许桡骨围绕尺骨旋转。

2、由5个韧带组成：

(1)中央带（是骨间膜重建的关键部分）；

(2)副带；

(3)远端斜索；

(4)近端斜索；

(5)背侧附属斜索。

三、病因学

▌病理生理学

损伤机制：

1、直接暴力：前臂受到直接打击（“夜棒”或“警棍”骨折）。

2、间接暴力：

(1)机动车事故；

(2)高处坠落伤：通过手向前臂传导的轴向载荷。

▌合并症

1、肘关节和下尺桡关节损伤：

(1)孟氏骨折；

(2)Essex-Lopresti损伤。

2、筋膜室综合症：如果考虑筋膜室综合症，需要评估筋膜室的压力。

四、临床表现

▌症状

1、疼痛和肿胀；

2、前臂和手功能障碍。

▌体格检查

1、诊察：

(1)畸形；

(2)开放性损伤；

(3)检查前臂筋膜室的张力。

2、神经血管检查：

(1)评估桡动脉及尺动脉博动情况；

(2)评估正中神经、桡神经和尺神经功能。

3、诱发试验：被动伸展手指疼痛，警惕发生筋膜室综合症。

五、影像学检查

▌X线

1、推荐投照位：前臂的前后位及侧位。

2、其他投照位：

(1)前臂斜位，用于进一步明确骨折；

(2)同侧腕和肘关节的前后位及侧位：评估伴随的骨折或脱位情况；在各投照位片中桡骨头必须与肱骨小头对线一致。

六、治疗方式

▌非手术治疗

石膏或支具固定，软加压绷带包扎：

1、适应证：单纯无移位或尺骨远端2/3骨折（夜棒骨折）且：

(1)＜50%移位；

(2)＜10°成角。

2、固定方法：

(1)支具：功能性骨折支具。

(2)石膏：具有良好骨间塑形的Muenster石膏。

(3)柔软的加压绷带：允许即刻活动。

3、结果：

(1)符合上述标准，则愈合率＞92%；

(2)石膏和支具/软加压绷带包扎有相似的愈合率及功能结果。

七、分型

▌描述性分型

1、闭合与开放；

2、骨折位置；

3、粉碎、节段部分、多节段粉碎；

4、移位；

5、成角；

6、旋转对线。

▌OTA分型

八、手术治疗

▌外固定

手术指征：严重软组织损伤（Gustilo IIIB型）。

▌切开复位内固定

1、适应证：

(1)单纯的尺骨远端2/3移位骨折；

(2)单纯的尺骨近端1/3骨折；

(3)Gustilo I型、II型和IIIa型开放性骨折可以一期开放复位内固定治疗。

2、结果：通过骨折断端复位加压固定，恢复前臂解剖结构。

▌切开复位内固定并骨移植

1、适应证：

(1)开放性骨折伴明显骨缺损（骨移植通常延迟进行）；

(2)不愈合。

2、结果：

使用自体骨移植对实现骨折愈合至关重要。

3、手术技术：

(1)自体松质骨：

适应证：尺骨骨折伴有明显的骨缺损。

(2)带血管蒂腓骨骨移植：

适应证：治疗缺损较大的尺骨骨折，且手术感染率较低。

(3)Masquelet技术（膜诱导成骨技术）：

适应证：开放性骨折伴有明显的骨缺损，骨不愈合的情况。

▌髓内钉

1、适应证：软组织条件差。

2、结果：最近的研究表明，对于单钝的尺骨骨折，髓内钉与切开复位内固定有相近的愈合率。

九、技术

▌石膏或支具固定，软加压绷带包扎

固定方法：石膏/支具超肘部以上固定，以控制前臂旋转。然而，随机研究表明肘部以上和肘部以下固定之间的结果没有差异：

1、密切监测移位情况（约1周）；

2、至少固定6周；

3、一些作者提倡在可耐受的情况下固定后即可活动。

▌外固定

技术：

1、第二和第三掌骨均可以用于远端置钉；

2、钉直径不应超过4mm。

▌切开复位内固定

1、入路：经皮入路；

2、技术：

(1)3.5mmDCP板（AO技术）是标准配置：4.5mm板不再使用，因为拆除后再骨折率增加。

(2)当骨折可以实现一期愈合时，首选加压固定模式：为了减少骨折应力，骨折远近端至少六层皮质固定。

(3)相比较普通板，锁定板越来越多的应用于骨质疏松性骨折；

(4)桥接固定用于广泛粉碎性骨折；

(5)如有必要，骨折断端间用拉力螺钉技术（2.0mm或2.7mm螺钉）；

(6)开放性骨折：应进行冲洗和清创，对于无血运且已有污染的组织及游离骨片应去除。

3、术后护理：

(1)早期活动，除非近端或远端关节损伤；

(2)由于骨折有再次移位的风险，应禁止承重一段时间，一般6周。

▌切开复位植骨内固定

技术

骨移植物选择：

1、自体松质骨：髂骨，胫骨近端，扩髓-灌洗-吸引技术取骨（RIA）。

2、带血管蒂的腓骨移植：

3、Masquelet技术（膜诱导成骨技术）也可以用于骨不愈合或开放性骨折伴有较多骨缺损的情况。

两个阶段：

(1)第一阶段：冲洗清创，骨水泥占位并临时固定；

(2)第二阶段：将骨移植物植入“诱导膜内”并最终固定：研究表明，骨移植的最佳时间为骨水泥占位器放置后4周~6周。

▌髓内钉

1、入路：通过尺骨鹰嘴后方置入。

2、适应证：可以使用骨折部位的小切口来方便髓内钉的置入。

十、并发症

▌感染

1、发生率：ORIF发病率3%。

2、风险因素：开放性骨折。

▌筋膜室综合征

1、发生率：根据骨折机制和特征，最高达到15%。

2、风险因素：

(1)高能量挤压伤；

(2)开放性骨折；

(3)低速枪击伤；

(4)血管损伤；

(5)凝血障碍（DIC）。

▌不愈合

1、发生率：

(1)加压钢板固定＜5%；

(2)粉碎性骨折桥接钢板固定达到12%。

2、风险因素：

(1)广泛粉碎骨折；

(2)钢板固定不佳。

3、治疗：

(1)萎缩性骨折不愈合可以通过3.5mm接骨板和自体松质骨移植治疗；

(2)感染和萎缩性骨折不愈合也可以使用Masquelet技术治疗；

(3)肥厚性骨折不愈合用清创和加压固定技术治疗。

▌畸形愈合

风险因素：桡骨弓的恢复与最终功能有直接的关系。

▌神经血管损伤

1、风险因素：

(1)孟氏骨折引起骨间背神经损伤；

(2)III型开放性骨折。

2、治疗：观察三个月，视神经功能是否恢复选择手术探查。

▌再骨折

1、发生率：过早去除内固定物，达到10%。

2、风险因素：

(1)过早去除接骨板：接骨板的固定不少于1年。

(2)应用较大的接骨板（4.5mm）；

(3)粉碎性骨折；

(4)X线片上持续存在的骨折透亮线。

3、治疗：去除内固定后佩戴功能性前臂支具6周和保护下活动3个月。

十一、预后

对于移位＜50%，成角＜10°的骨折非手术治疗与手术治疗具有相同的临床效果。

来源：唯医

作者：北京大学第三医院田耘主任、巴音郭愣蒙古自治州人民医院蒲金川主任

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