宜兴市医疗保障局

上线《政风行风热线》

8月24日，宜兴市医疗保障局党组书记、局长谈伟一行走进《政风行风热线》直播间，就我市医疗保障待遇水平、医保改革重点、加强医保基金监管措施、医保征缴系统上线的新变化等内容进行了介绍与解答。

市医保局成立以来，以稳步提高参保群众待遇，改善医保服务为己任，持续增强参保人的获得感和满意度。通过多年的努力，我们已初步建立起以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险共同发展的多层次医疗保障制度体系。目前，我市职工和居民医保住院政策范围内结报率分别稳定在85%和70%左右。

今年，医保改革的重点有三项：

一是深入推进DRG医保支付方式改革，确保年内11家二级以上医院进入实际付费，24家观察点医院进入试运行。

二是科学编制总额预算管理方案，通过邀请复旦大学精算团队形成的精算结果，科学合理编制区域总额预算及各定点医疗机构总额预算，进一步提升医保基金使用的规范性。

三是继续严格推进药品耗材招采制度改革，组织医疗机构参与上级组织的药品和高值医用耗材带量采购中选结果执行等，进一步减轻群众就医负担。今年还将重点推进医疗保障待遇清单制度的贯彻落实、有序推进门诊共济保障机制、持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果。

下阶段，宜兴医保将重点做好四个方面工作：

一是进一步完善医保政策体系，继续落实待遇清单制度，加快建立完善门诊共济保障机制，健全完善医保相关参保政策、重特大疾病医疗保险和救助制度等。

二是进一步深化医保领域改革，继续深化医保支付方式改革，积极推动医疗服务价格改革，做好药品耗材招标采购制度改革，充分释放医保改革的红利。

三是进一步强化医保基金监管，继续推进打击诈骗医保基金专项整治行动，加快建立长效防控机制，强化部门联合监管，全力确保基金安全。

四是进一步优化经办服务，稳慎上线医保信息平台各项子系统，拓展完善医保经办服务渠道，加快“15分钟医保服务圈”建设，全力推进医保经办机构标准化规范化水平提升和医保经办服务向基层延伸，为全市人民提供更加优质高效的医保服务。

2020年11月，首个国家组织高值医用耗材集采公布结果：冠脉支架均价从1.3万元左右“跳水”至700元左右，降幅达93%。我市也有三家机构参与其中：人民医院、中医医院以及第二人民医院。2021年9月，第二批国家组织高值医用耗材集采公布结果：人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%。我市人民医院及中医医院均参与了本次集采。

从冠脉支架到人工关节，集采的方法并非简单复制。人工关节是人工制造的关节假体，人工全髋关节一般由4个部件组成，人工膝关节一般由3个部件组成。髋膝关节假体根据不同部位，采用不同材料制成。相比以个为单位计件的冠脉支架集采，人工关节集采的难度成倍升级。按照“招采合一”原则，分析采购和使用数据后，将临床完整手术所需的多个主要部件组合为产品系统进行采购，避免部分必要的部件因未中标短缺，或部分部件因未被纳入集采疯狂涨价，确保临床治疗的整体性和安全性。以系统为单位进行报价，可避免“按下葫芦浮起瓢”的情况，从整体上降低患者费用负担。

医保征缴业务系统上线后，广大参保群众要重点关注五个变化：

第一个变化：征缴系统上线后，未选择参加企业职工基本养老保险的灵活就业人员，可以单独选择参加职工医保。缴费基数原则上与企业职工基本养老保险缴费基数一致，按省里公布的缴费工资基数上下限执行。缴费比例原则上在本市职工医保用人单位缴费费率（不含生育保险费率，不执行阶段性降费率政策）和个人缴费费率之和的基础上，降低1个百分点。2022年度我市灵活就业人员缴费基数为社会保险最低缴费基数，缴费比例为10%。

第二个变化：征缴系统上线后，第一次在我市以灵活就业人员身份参加职工医保的，待遇等待期由原来的6个月调整为3个月。在待遇享受等待期内，个人账户按规定划拨。当待遇享受等待期满并按规定继续缴费的，可以享受本市规定的职工医保待遇。

第三个变化：参保过程中如有中断缴费，待遇享受将分情况处理：1、参保中断3个月内，中断期间的医保费用允许补缴，按规定补足中断期间基本医保费用后，视作连续参保，不设待遇享受等待期，补缴后中断期间的待遇可按规定追溯享受，中断期间的个人账户按规定划拨。2、中断期间未补缴的，属于用人单位缴费的职工医保的人员，自单位申报次月享受待遇；属于以灵活就业身份参保的人员，自缴费后设置3个月待遇享受等待期。3、参保中断时间超过3个月的，按首次参保相关规定明确参保缴费和待遇享受政策。

第四个变化：居民医保的参保年限在参加职工医保时，可以折抵职工医保参保年限。法定劳动年龄段已参加本市居民医保的参保人员可采取折算办法转换参加职工医保，原则上按照每参加1年居民医保折抵3个月职工医保参保年限折算（以学生儿童和大学生身份参加居民医保的年限除外）。

第五个变化：医保征缴业务上线新系统后，无锡大市范围内，医保关系不再需要办理转移手续。若需将医保关系转到无锡大市范围以外，群众在市外参保后，可通过医保个人网厅或我市各乡镇为民服务中心申请医保关系转出；若需将医保关系转入到我市，群众在我市参保后，可通过医保个人网厅或至我市医保中心申请医保关系转入。

申请职工慢性病门诊补助的主要是针对需要长期服药的例如高血压、糖尿病、类风湿性关节炎、冠心病等28种慢性病及重性精神病，糖尿病属于门诊慢性病病种。

现在我市职工门诊慢性病已下沉至宜兴市人民医院、宜兴市中医医院、宜兴市第二人民医院、宜兴市肿瘤医院、宜兴市张渚人民医院、宜兴市官林医院、宜兴市和桥医院、宜兴市徐舍医院、宜兴市第五人民医院共九家鉴定医院一站式办理。符合条件的参保人带好近一年与申请疾病相关的门诊病历、出院小结、检查报告单及社会保障卡、身份证等相关资料就近办理申请手续。即时办理，办理后即可享受相关待遇。参保职工可按规定最多可申请两种疾病的慢性病门诊医疗补助。需要特别提醒的是，重性精神类疾病申请仅限宜兴市第五人民医院，已登记门诊特殊病种的参保职工无需再申请慢性病门诊医疗补助，待遇就高不叠加。

从去年国家医保信息平台上线起，我们将异地转诊备案有效期从一次有效变为6个月内有效。有效期内在备案地联网医保定点医疗机构和定点零售药店科划卡结算，同时参保地划卡就医不受限制。今年上半年，我局共办理各类异地就医备案11674人次，其中：办理异地安置1248人次，医院转诊1011人次，自主转诊9415人次。

从今年7月1日起我市异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员（统称为“异地长期居住人员”）可申请异地就医多地备案。多地备案打破了原来长居异地人员只能选择一个就医地的限制，参保人员确因工作和生活需要多地流动的，只需要提供相关有效的异地长期居住材料（包括就医地的居住证、居住证办理回执、街道出具的居住证明材料、单位的派遣证明材料、房产证等其中之一），就可申请办理。办理后可在多个就医地直接刷卡就医。异地长期居住人员因工作、生活需要临时回宜就医的，无需取消原有备案信息，可直接刷卡结算，且待遇水平不降低。

目前，已实现全市434家药店异地联网结算全覆盖。全市18个镇、街道、园区行政审批局或便民服务中心也均已承接参保登记、信息变更、医疗费用报销、异地就医备案、特殊病种登记等高频医保业务。此外，居民医保参保、参保信息查询、异地就医备案等部分医保业务已经下沉至全市300多个村、社区，我们还在积极推进医保帮办、代办服务，真正实现参保人在家门口就能轻松办理医保业务。