说起亚低温治疗，近期神经重症比较流行的词叫冷静治疗，在我们北院重症医学科，用的比较多的地方在于重型颅脑损伤术后或脑干出血高热患者的积极救治，比如高颅压，各种感染性高热或中枢性高热等患者的治疗。

重型颅脑损伤的第三层降颅压措施：亚低温目标值（35-36℃）

中枢性高热是指因中枢神经系统病变，导致下丘脑前内侧区散热中枢损害、散热机制破坏后出现的发热。

对于中枢性高热的患者，应以物理降温为主。

中枢性高热一般联用冬眠合剂和降温毯治疗, 效果奇好! 但是这也会影响对患者病情的观察，临床需根据患者病情谨慎应用！

遇到中枢性高热的患者，面对其飙高的体温，主要应对措施有 2 类：药物或/和物理方式。而物理降温比药物降温要好，起码比某些药物副反应要少些，或者说可以先行物理降温，不满意时再加用药物。

低温脑保护的定义与分类:

      低温脑保护为通过人工物理的方法降低患者全身体温或者局部脑温，进而降低脑氧耗、促进脑功能恢复的一种治疗方法。

目前国际上将低温划分为：轻度低温（33～35℃）、中度低温（28～32℃）、深低温（17～27℃）、超深低温（4～16℃）。

其中轻度低温和中度低温归属亚低温，推荐33℃ 是亚低温治疗最合适的温度，对缺血损伤保护效果最佳。

深低温只应用于特殊患者（如主动脉狭窄或者主动脉夹层），与亚低温相比，深低温的相关并发症也更多、更加严重。因此，本共识主要探讨亚低温脑保护的范畴。

亚低温脑保护作用的原理及机制：

      原理：亚低温治疗的原理是利用具有中枢神经系统抑制作用的药物，使患者进入睡眠状态，再配合物理降温减少脑耗氧量和能量代谢，从而降低颅脑损伤患者的颅内压，可以有效改善脑功能预后，具有显著的脑保护作用。

亚低温脑保护适用人群:

      适用于心脏外科体外循环术中的脑保护、脑灌注压下降相关的颅脑损伤、CPR 后脑病、新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑损伤（创伤性颅脑损伤、广泛脑挫裂伤出血后脑水肿、颅脑损伤、急性癫痫持续状态等）、缺血性脑卒中、脑出血、蛛网膜下腔出血、各种高热状态（中枢性高热病、高热惊厥、脑炎）等。

    亚低温脑保护无绝对禁忌证，但年老体弱、生命体征不平稳者酌情采用。

亚低温脑保护方法:

    （1）体表降温：常规使用冰袋、冰帽。可用毛巾包裹冰袋，置于头部和大血管体表部位，该方法简单、易行，但不推荐使用冰水浸浴或冰屑（特殊紧急条件下除外，例如野战创伤不具备医疗条件下）。

    推荐使用降温毯以及亚低温治疗仪等可控电子化降温设备实施靶向目标降温。

（2）血管内降温：

     静脉输液法：30min 内静脉输注4℃晶体液（等渗林格液，30 mL/kg）；对于心功能较差或容量负荷过重的患者需谨慎使用。

       体外循环法：建立体表血管通路（股动静脉建立循环）， 经体外循环机变温器或者体外膜肺氧合（ECMO）进行降温，该方法效果最显著，但创伤较大，需全身肝素化；对于脑出血患者不建议使用，其可增加出血面积以及出血量。

     血管内热交换法（将闭合的冷盐水循环管路置入静脉系统内进行降温）：与体表降温、复温相比，血管内降温、复温更加迅速、均匀，温差小，对血流动力学影响小。

亚低温治疗时机:

     亚低温治疗开始于缺氧缺血原发损伤阶段，持续到整个继发性损伤阶段。

     亚低温治疗越早、降温速度越快，其治疗效果越好。

     建议颅脑损伤后6h内开始亚低温治疗,尽早实施。

亚低温治疗持续时间：

      对于颅脑损伤患者，短期（24～48h）的亚低温治疗难以获得较好的临床效果，建议此类患者亚低温治疗时间应至少维持 3～5d。

      亚低温开始的 24～48h 更易引起颅内压反跳，应积极观察病情变化并采取对症处理措施。

复温方法：

     （1）低温后被动复温：逐渐自然复温。

     （2）低温后主动复温：外源性复温可采用温暖毛毯、热水袋、水毯等。内源性复温方法为输注温热液体（成人）或使用体外循环等血液变温设备。

    （3）复温注意事项：避免过快复温，应缓慢持续复温，防止出现反弹性高温，以免加重颅脑损伤。

     推荐每 4～6h 复温 1℃，12～24h 内将温度（肛温）恢复至 36～37℃。

      复温过程中适当给予镇静、肌松药物，预防肌颤导致的颅内压增高。

亚低温的并发症：

     肌颤、免疫功能低下、呼吸道感染、褥疮、

     心律失常〔心动过缓、室性期前收缩（早搏）、心室纤颤等〕

     循环不稳定（低血压）

     反跳性颅内压增高

     凝血功能障碍（低凝和出血倾向）

     电解质紊乱（高钠、低钾、低镁、低氯、低钙等）

辅助措施：

      脑局部使用冰帽、全身使用亚低温治疗仪或变温水毯，控制核心温度（肛温）在 35℃ 左右，避免引起寒战。   

      适当应用镇痛、镇静或冬眠疗法（氯丙嗪（冬眠灵）50 mg+异丙嗪（非那根）50 mg，加入 5% 葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注），推荐使用右美托咪定、咪达唑仑以及丙泊酚等短效镇静药物。

      有效的呼吸支持。

      设置的温度应综合考虑脑保护作用和低温的不良反应，推荐采用靶向目标温度管理策略。

监测及护理：

   （1）体温监测：保持肛温在 33～35℃。监测呼吸、有创动脉压、心率、血氧等生命体征的变化。

   （2）脑电图监测：推荐间断或持续应用（特别使用肌松剂时），监测癫痫的发生。躯体感觉诱发电位（SSEP）对评估缺氧缺血性脑病预后具有重要的参考价值。

  （3）脑氧饱和度监测：评估脑氧供和脑氧耗。

  （4）内环境监测：保证血细胞比容（HCT）＞0.24。定期进行血气分析（温度校正），血清 K+ 建议保持在 3.0～3.5mmol/L，以防止复温时离子反跳造成的高钾血症和心律失常。

   （5）基础护理：注意有无寒战，物理降温时避免低温冻伤。

  （6）卧床患者容易出现各种合并症，切实做好皮肤护理，防止压疮的发生；观察患者有无腹胀、便秘等胃肠道症状，及时对症处理。

参考内容：

1.《亚低温脑保护中国专家共识》中华危重病急救医学【J】2020 年 4 月第 32 卷第 4 期 385-391，中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会

2.重型颅脑损伤患者颅高压分层管理—西雅图国际性sTBI专家共识（SIBICC 2019）

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