（一）血管缝合

神经外科需要进行血管缝合的手术包括脑血管搭桥术和颈动脉内膜切除术。影响缝合效果的因素

包括如下几点。

（1）缝合技术：缝合技术不良是造成血管缝合术后早期失败的主要原因，如吻合口过窄、内膜漂浮、异物残留及缝合角度不当等；

（2）缝合材料：缝合材料选择不当是造成术后中、晚期失败的主要原因，如缝线诱发血栓形成、针眼渗血、缝线断裂及缝线张力降解等；

（3）血管自身病变是缝合后血管再狭窄、再闭塞的主要原因，如动脉粥样硬化进展、血管炎进展、血管痉挛及血栓形成等；

（4）脑血管搭桥手术中供血、受血血管选择不当。

血管缝合的基本原则：在确保缝合强度足够的前提下，建议选用较细的缝线，以最大限度地减少对血管的损伤；建议选用摩擦系数较小的单股缝线，以避免多股编织缝线存在的每股线丝间隙中易隐匿感染源的隐患。缝合某些血管，如颈动脉内膜切除术的外翻缝合，建议使用双头缝针更加方便快捷。聚丙烯缝线是心脑血管外科公认的首选缝线，尤其是带有钨铼合金缝针的聚丙烯缝线，其锐利度、抗弯性均有较大提升，接近1∶1的针线比可带来更佳的防渗效果。在必须完成缝合而又无合适的血管缝线备用时，尼龙线甚至丝线仍可选用。在颈动脉内膜切除术中，颈内动脉原位缝合建议采用连续缝合的方式，在缝合口的两端牢固打结。推荐选用5-0/6-0不可吸收聚丙烯缝线。

常见的神经外科血管搭桥手术按输入血流的大小可分为高流量、低流量和中流量搭桥。高流量搭桥指提供血流量＞50ml/min的血管搭桥，通常以桡动脉或大隐静脉为桥血管进行颈外动脉-颅内颈内动脉、大脑中动脉搭桥术。近心端推荐采用8-0不可吸收聚丙烯缝线进行桥血管-颈外动脉端侧缝合；远心端推荐采用9-0不可吸收聚丙烯缝线进行桥血管-大脑中动脉/颈内动脉端侧缝合。低流量搭桥指提供血流量＜25ml/min的血管搭桥，常见颞浅动脉-大脑中动脉M4/M3段缝合，推荐均采用10-0不可吸收聚丙烯缝线进行端侧缝合。中流量搭桥提供的血流量介于以上二者之间，通常以桡动脉为桥血管，近心端行桡动脉-颞浅动脉主干/颌下动脉的端-端吻合术；远心端行桡动脉-大脑中动脉M3/M2段的端-侧吻合术，推荐均采用10-0或者9-0不可吸收聚丙烯缝线。按照桥血管使用情况可分为：游离桥血管的血管搭桥术和原位桥血管的血管搭桥术。游离桥血管的血管搭桥术：比如利用游离的桡动脉或大隐静脉进行颈外动脉系统-颈内动脉系统的搭桥术、颈内动脉系统-颈内动脉系统的搭桥术等。原位桥血管的血管搭桥术：比如颞浅动脉-中动脉搭桥术、枕动脉-椎动脉搭桥术等。按照血管吻合方式可分为：血管端-端吻合术、端-侧吻合术、侧-侧吻合术，术者可根据术中的实际情况灵活运用。根据不同血管的直径，推荐采用8-0、9-0及10-0不可吸收聚丙烯缝线。

（二）神经缝合

神经缝合的基本原则：

（1）建议在高倍显微镜下精准对合神经断端；

（2）建议只夹持神经外膜和束膜，

缝针只穿刺神经外膜和束膜；

（3）建议尽可能进行一期神经修复（＜24ｈ）；

（4）坚持无张力修复的原则；

（5）若有张力，建议使用游离神经移植物桥接吻合；

（6）在损伤范围不能确定时，建议行二期神经修复；

（7）要保持术野湿润；

（8）术后行局部固定。

神经缝合常用的技术包括：神经贯穿缝合法、神经外膜缝合法、神经束膜缝合法、神经外膜束膜联合缝合法及束间神经移植技术。推荐采用8-0、9-0、10-0单股不可吸收聚丙烯缝线或尼龙（聚酰胺）缝线。

（三）硬膜缝合

对于硬膜无明显皱缩且弹性较好者，建议行硬膜原位缝合；若硬膜有缺损或缝合有张力时，建议选择硬膜替代材料行修补缝合，修补替代材料包括自体骨膜、筋膜和异体可缝合人工硬膜。原位缝合、采用自体骨膜或筋膜修补缝合时，推荐使用聚糖乳酸910含抗菌剂可吸收缝线或含抗菌剂长效单股聚对二氧环己酮缝线；自体硬膜与人工硬膜的修补缝合或颅底、颅颈交界处的硬膜缝合，推荐使用不可吸收聚酯缝线。

硬膜缝合的基本顺序：建议先缝合最后切开的部分，若硬膜切口为直线或弧形时，建议先对切口中心点对位缝合；若硬膜缺损有成角时（如三角形或四边形），建议先将修补材料与硬膜成角处进行对位缝合，且至少先选择其中3个角进行对位缝合；若硬膜缺损为圆形或类圆形时，建议选择间隔约120°的3个点进行硬膜与替代材料的间断对位缝合。硬膜缝合建议采用连续缝合的方式，使用人工硬膜修补缝合时，建议从自体硬膜一侧进针、人工硬膜一侧出针，缝合1～3针，须将缝线进行一次拉紧，使缝线保持适当张力。在进行硬膜缝合时，需谨慎操作，避免针尖误伤硬膜下方的脑皮质和血管；在缝合结束前的2～3针时，轻微向硬膜下注满温盐水或林格氏液，直至颅内气体充分排出，同时检查已缝合的接触面是否完整，对有明显液体渗出的位置应予以严密缝合。缝合结束应打方结，建议缝合针距≤2～3mm。

硬膜缝合需做到无张力缝合，若硬膜缝合张力过大，除影响硬膜水密性外，还易导致硬膜下张力性积液。无张力缝合应注意：

（1）缝合前或缝合后确认已完成骨窗缘硬膜悬吊，推荐使用4-0不可吸收聚酯缝线；

（2）用于修补硬膜缺损的替代材料建议先做适当修剪，其大小以略大于缺损面积为宜；对于形状不规则的硬膜缺损，建议先完成长边的修补缝合，将1～2条短边留至最后再修剪缝合；

（3）硬膜缝合后，建议在骨瓣上打孔若干并行硬膜多点悬吊。特殊情况下，如开颅时铣刀误撕裂骨窗缘硬膜，关颅时若确定无法进一步扩大骨窗显露硬膜缘，建议先沿骨窗缘间断打孔，将硬膜经骨孔直接缝在骨窗缘上，再用骨蜡将骨孔封闭，并将还纳的骨瓣尽可能靠近该侧骨窗缘，尽量缩窄骨缝。

（四）自体组织缝合

颅底修补常采用自体组织，包括带蒂肌肉瓣、鼻中隔黏膜瓣、肌筋膜及脂肪组织块等。带蒂肌肉瓣和脂肪组织块通常采取“浴缸塞”式填塞方法修补颅底硬膜缺损，建议在此基础上进行缝合加固。可选取创面四周间隔相近的多点，将自体填充材料与硬膜缘进行间断对位缝合，推荐使用聚糖乳酸910含抗菌剂可吸收缝线。采用肌筋膜做硬膜替代材料进行颅底硬膜修补时，应参照前述正常硬膜修补的原则与方法，多点固定后采用连续或间断缝合的方式，达到无张力的水密缝合目标。当缺损部位位置深在（如颈静脉孔、舌下神经孔区）且空间狭小时，推荐选择5-0或6-0单股不可吸收聚丙烯缝线，并借助显微吻合器械完成缝合操作。神经内镜经鼻颅底手术术野狭小，周围重要结构众多，鼻腔操作通道狭长，多使用较长的枪状器械，其缝合难度较大。对于反复修补的颅底缺损且不能使用完整的带蒂组织瓣时，或缺损面积巨大、带蒂组织瓣不足以完全覆盖时，可将脱细胞真皮基质人工硬膜、肌肉筋膜、鼻腔黏膜或带蒂组织瓣与颅底硬膜缝合，即使不能达到水密性缝合，也可起到固定修补材料、抵抗脑脊液搏动性压力及加速血供重建的作用。推荐使用6-0聚丙烯不可吸收缝线或含抗菌剂聚对二氧环己酮单股长效可吸收缝线，因其具有直径细、强度高及表面光滑的特点，其用于神经内镜颅底手术缝合，不易撕脱菲薄的颅底硬膜，并且易于推结，适合神经内镜下缝合使用。切开硬膜时注意保留硬膜边缘，以便用于缝合使用，避免过度烧灼硬膜造成挛缩，导致缝合困难。在视神经管、鞍旁颈内动脉附近缝合时，保留硬膜缘尤为重要，可以避免神经、血管的损伤。打结时可以在鼻腔内双手利用枪状持针器和辅助抓钳完成操作，但在深部狭小区域操作时，将缝针夹在持针器最适当的位置传递缝针有时难以快速完成，建议选择在鼻腔外打结后将线结推向术区并收紧，3～5个滑结后就能有效固定。随着神经内镜器械和颅底重建材料的不断改进，神经内镜下颅底硬膜缝合的难度将逐渐降低，适用的范围会越来越广。

（五）骨膜缝合

对于额部骨瓣等部分小脑幕上的开颅方式，为了减少皮下积液的发生，可行骨膜缝合，多采用间断缝合的方式，针距以1cm左右为宜。推荐使用2-0/3-0聚糖乳酸910含抗菌剂可吸收缝线。

（六）肌肉缝合

肌肉缝合的原则视部位不同略有差异。缝合颞肌时，不必缝合过紧，针距以2～3cm为宜。缝合枕下肌肉时，需严密缝合，从而减少脑脊液漏的发生，降低伤口愈合不良带来的影响。肌肉缝合可根据不同的厚度和术者的习惯选择不同规格的缝线，推荐使用0号聚糖乳酸910含抗菌剂可吸收缝线。新近出品的0号或1号含抗菌剂鱼骨倒刺线可连续缝合肌肉。需要注意的是，肌肉缝合过紧可导致组织坏死或严重的术后疼痛。

（七）帽状腱膜缝合

帽状腱膜是连接皮肤和颅骨骨膜之间的一层特殊结构，是神经外科手术缝合需特别对待的组织层次之一。帽状腱膜的完整缝合对降低切口张力、减少切口出血具有重要意义。严密缝合帽状腱膜、保持皮肤黏膜屏障的完整性，有助于减少脑脊液漏出形成皮下隧道，进而降低中枢神经系统感染的发生率。多采用间断缝合的方式，并进行反向缝合处理，以包埋线结，针距以0.5～1.0cm为宜，推荐使用2-0聚糖乳酸910含抗菌剂可吸收缝线；还可使用可吸收螺旋倒刺线行连续缝合。帽状腱膜浅表的致密结缔组织和脂肪组织无法提供结构支撑作用，且损害后影响皮肤血供，因此建议尽量少涉及。若缝合时过多带入额外组织层，会影响更浅层组织的精确对合。

（八）皮肤缝合

皮肤缝合应考虑相应的组织区域。一般情况下，在愈合过程中，皮肤的抗拉强度恢复较为缓慢。皮肤缝合的目的是防止皮缘外翻、恢复皮肤原有的张力和头皮的完整性，从而降低手术切口部位感染的发生概率。多采用间断缝合的方式，针距约为1cm，推荐使用3-0聚糖乳酸910含抗菌剂可吸收缝线。对于乳突等肌肉覆盖薄弱的部位，建议行加密缝合，以降低脑脊液漏的发生风险。为了减少术后拆线的操作，减轻患者的痛苦，推荐使用4-0聚糖乳酸910可吸收缝线行皮内连续缝合。对于颅脑创伤切口及颞浅动脉搭桥切口等“层次缺损切口”，建议全层缝合。对于复发的二次手术切口，推荐使用4-0不可吸收缝线，并相应延长拆线时间。