PD 导管是腹透液进出腹腔的通道，无菌腹透液在腹腔内通过弥散和对流的方式清除毒素和超滤水分。灌入腹腔的腹透液会增加腹腔内压力（intraabdominal pressure，IAP），可能引发各种并发症，且其顺利进出腹腔对于 PD 来说也至关重要。

腹透液渗漏发生率为 5%～9.6%。由于 IAP 升高或导管缺陷导致腹腔完整性破坏，从而引起渗漏。

国际腹膜透析学会（ISPD）将早期渗漏定义为置管后 30 天内发生的渗漏，而晚期渗漏发生在置管第 30 天或 30 天后。

01 临床表现

最早出现的临床表现是超滤减少或体重增加。

早期渗漏：通常由导管置入和切口愈合不良所致。腹透液可能从切口处直接渗出或者进入腹壁引起局部腹壁水肿。

晚期渗漏：主要是从疝发生的部位引起的渗漏或鞘膜积液。腹膜后渗漏很少发生，表现为无明显水肿的超滤失败。

02 诊断

渗漏可根据其出现的部位进行诊断。发生在出口部位的渗漏可以通过渗液中的葡萄糖浓度来确定。如果是腹壁水肿，可以行腹膜成像。

将 100 mL 无菌放射性染料与 1.5 L 腹透液混合后通过 PD 导管灌入患者腹腔，让患者活动 1 ~ 2 小时后再进行 CT 检查。如果发现腹腔外存在造影剂，即可确定渗漏。

在某些情况下，这种方法还可以确定腹膜缺损的位置。除此之外还可以利用磁共振成像（MRI）。影像学检查对无临床水肿的腹膜后渗漏的诊断可能也是必需的。

03 预防和治疗

Twardowski 等人证明 IAP 与腹腔内液体容量呈线性相关，而患者的体位起着叠加作用，坐位时 IAP 最高，其次是直立位，仰卧位时 IAP 最低。所以应教育患者尽量避免可引起 IAP 急剧增加的举动，如举重。

渗漏的严重程度通常与 IAP 相关。因此，对于新置管而发生渗漏的预防措施就是延迟透析。ISPD 建议理想情况下，在置管后的最初 2 周内不要灌入腹透液。

患者因素，比如肥胖和常染色体显性遗传的多囊肾病（ADPKD）都会导致 IAP 增加从而可能影响切口愈合。此外，长期使用皮质类固醇、近期接触过 mTOR 抑制剂以及置管后剧烈运动都可能会影响切口愈合。

减轻早期渗漏的方法：首先，置管时切口选取旁正中入路比正中入路更可取，第二，理想情况下，应提前置入 PD 导管，如果需要紧急启动 PD（即导管置入后 14 天内开始 PD 治疗），建议患者在仰卧位时给予低剂量透析，以降低 IAP。当患者不卧床时，应保持干腹。

晚期渗漏通常需要手术修复。根据手术方式和患者的残肾功能，术后一周或两周内建议行夜间间歇性PD （nocturnal intermittent PD，NIPD）或低剂量的持续性不卧床PD（continuous ambulatory PD，CAPD）。

胸腹瘘是一种罕见而严重的并发症，发生率约 2% ~ 10%，是指腹透液从腹腔移位至胸腔。虽然这也是腹透液渗漏，但其临床表现和治疗大不相同。

目前普遍认为是膈肌缺陷所致，通过特殊成像技术或者可视化胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery, VATS）可确诊。除此之外，另一个发生机制是膈肌完好无损，但在手术中可观察到腹膜淋巴引流异常。

01 临床表现

胸腹瘘最初的临床表现为超滤减少。患者膈肌缺陷被认为是先天性的，所以大多数病例会在 PD 早期出现，即自 PD 治疗不到 30 天就会发生。然而，也有文献报道迟发性胸腹瘘。

患者经常会主诉呼吸困难与体重增加。体格检查和胸部 X 线检查提示胸腔积液，通常发生在右侧，且没有明显的肺水肿。

02 诊断

对怀疑发生胸腹瘘的患者建议行诊断性和治疗性胸腔穿刺术。

对于使用葡萄糖腹透液的患者，胸水中葡萄糖浓度较血糖浓度高可支持胸腹瘘的诊断，然而为了最大限度地提高诊断率，应将 4.25% 的葡萄糖腹透液灌入腹腔，随后立即行胸腔穿刺术。

与其他腹透液渗漏一样，也可以应用腹腔显像技术行放射学诊断，而活动性渗漏有时可以在 VATS 上看到。

以往报道通过 PD 导管注入亚甲蓝，在胸水中发现蓝色染料即可诊断胸腹瘘，然而因亚甲蓝会引起化学性腹膜炎，现在不再建议该方法。

治疗

首先是暂停 PD。有文献报道暂停 PD 2 ~ 6 周后，再次行 PD 治疗，胸腔积液也不一定会复现，但如果患者不愿意接受特殊干预，建议改为 HD 治疗。

日本的一项研究报道了有 38% 的患者在没有任何侵袭性干预措施的情况下，暂停 PD 一段时间后，还可以继续 PD。此外，还报道了胸膜固定术治疗胸腹瘘的成功率为 53%。胸膜固定术是指通过胸腔引流管向胸膜腔注入硬化剂（如滑石粉、自体血、四环素、纤维蛋白胶和溶血性链球菌制剂 OK-432）以关闭缺损。一项荟萃分析总结了化学性胸膜固定术的成功率为 48%。

近年来，VATS 在 PD 并发胸腹瘘中取得了不同的成功。在一项回顾性研究中，对 10 名在胸腔镜下发现膈肌缺损的胸腹瘘患者行胸腔镜网状物植入术，中位随访 1.9 年发现所有患者的胸腹瘘全部治愈且无复发。

据报道，PD 患者疝的发生率为 7.7% ~ 37%。

01 临床表现

为器官或器官的一部分通过薄弱的腹壁而突出。

02 诊断

如果临床诊断不确定，可使用超声或 MRI 等进行确诊。脐疝最常见，其次是腹股沟疝、切口疝和上腹部疝。除此之外，鞘膜未闭还会引起腹股沟斜疝，进而导致由腹透液形成的鞘膜积液。

03 预防和治疗

置管前应进行全面体格检查，如果发现疝，应在置管前或置管中行手术修复。然而，尽管在 PD 开始前做了全面检查，隐匿性疝可能只有当患者 IAP 增加时才会显现。无张力网状物修补术对 PD 患者的疝具有良好的效果，使得疝复发率更低。

围手术期的透析方式应个性化。如果患者病情稳定且有一定的残肾功能，在手术前后可能不需要行 HD 治疗。多数患者能够在术后第 3 天恢复 PD。然而，对于无尿患者或因疝而出现肠嵌顿或绞窄的患者，最好暂时行 HD 过渡。

术后两周内应最大限度地降低 IAP 以减少疝复发、伤口裂开和渗漏的发生。建议术后第一周，仰卧位时灌液 1L，非卧位时不灌液，术后第二周仰卧位时灌液量可提高到 1.5 L，非卧位时灌液 0.5 升。

对 CAPD 时患者来说，限制腹透液容量可最大限度降低 IAP，所以应在术后两周内于仰卧位行 IPD 治疗。之后，CAPD 患者在非卧位时最多灌入 1.5 升腹透液持续两周，而自动化 PD（APD）患者在术后四周内非卧床时腹透液不要留腹。

约 11.2% 的患者在使用 PD 导管时会出现流量问题。临床上，腹透液的流量问题分为仅出液不畅或进出液均不畅，很少有单纯进液不畅的问题。

便秘是影响 PD 导管流量最常见的原因，通常会引起出液不畅。肠扩张，尤其是扩张的乙状结肠可以堵塞 PD 导管的引流口。此外，便秘可能导致导管末端移位到盆腔以外的区域。

另一个常见原因是纤维蛋白堵塞导管，表现为进出液均受影响。用生理盐水用力冲洗或注入纤维蛋白溶解剂后，如果导管恢复通畅或出液中可见纤维蛋白方可诊断。一旦导管恢复通畅，应在腹透液中加入肝素防止再次堵塞。

腹部立位平片可以显示导管的扭结或移动，其潜在原因主要是积粪、膀胱扩张、腹膜内粘连、网膜包裹。

介入放射技术可以纠正导管移动或扭结，虽然最初的成功率高达 90%，但连续 30 天都保持通畅的成功率并没有这么高。如果介入放射技术不可用或者不能成功纠正导管，可以使用腹腔镜手术来明确和纠正导管移位。

01 灌液痛

灌液疼痛的原因与腹透液 pH 值有关。艾考糊精的 pH 值为 5.4，普通葡萄糖腹透液 pH 值为 5.0 ~ 5.6。中性 pH 溶液通常（尽管并非总是）会减轻灌液痛。一般来说腹透液的低 pH 值不会引起出液痛，因为腹透液在留腹期间 pH 会提升。

灌液痛有时是由于流入的腹透液撞击肠道或其他内脏器官所致。因此，许多 PD 导管都采用了卷曲设计以最大限度地减少这种影响。

减慢腹透液流入速率可能会减轻灌液痛。一些透析中心利用潮式 PD 来减轻患者在 APD 周期中产生的灌液痛。

如果导管置入位置过低，患者也可能会因腹透液流入而感觉到盆底或膀胱不适。

02 出液痛

出液痛是由于腹透液流出时对腹部内脏或腹膜壁施加负压而引起的。

有时这种疼痛会因便秘而加剧，因此减轻这种出液痛的方法是使用泻药，然后改为潮式 APD，也可以通过改变引流袋的高度来控制静水压差，以最大限度地减少不适，同时又有合适的流出速率。

有透析中心采用大量保留腹透液（例如 50% 的潮式 PD）的方式来减轻患者进出液疼痛，随着时间的推移逐渐降低潮式量的百分比。

03 干腹痛

患者还可能出现干腹痛。因为即使没有连续负压，当腹部内脏被推向导管时，患者也会感到不适。少量灌入透析液可以为导管提供缓冲，从而减轻患者的干腹痛，然而这个缓解干腹痛所需的剂量因人而异。

气腹指的是腹腔内存在游离气体，最常在立位时通过 X 线检测到。据报道，PD 患者气腹的发生率为 4% ~ 34%。

PD 患者气腹最常见的原因是连接不当。无论是 CAPD 还是 APD，如果导管没有用腹透液充分灌注，导管内的空气都可注入腹部。少量空气通常是无症状的，并且可以自行吸收。然而，如果重复使用不恰当的连接技术，产生的空气可能会积聚并表现为腹痛或肩部疼痛。大多数疼痛可自行缓解，必要时可在腹透液引流后通过 PD 导管抽吸空气。

与普通人一样，必须根据病史和体格检查来排除内脏穿孔。如果 X 线不能排除内脏穿孔，可以行 CT 扫描。在 PD 患者中，只有约 6% ~ 11% 的气腹是由内脏穿孔所致。此外，伴有或不伴有内脏穿孔的腹膜炎也可导致气腹。

因此，在腹痛和气腹患者中行腹透液成分分析和培养是非常必要的。需要注意的是气腹也是透析液中嗜酸性粒细胞增多的原因之一。

影响呼吸动力学

呼吸功能正常的 PD 患者，灌入 2L 腹透液可显著降低其最大吸气和呼气压力。CAPD 患者灌入 2L 腹透液会降低其总肺活量、有效肺活量和功能残气量。

患有严重阻塞性肺病的患者会感到膈肌疲劳。受呼吸动力学影响的 PD 患者应尽量减少非卧位时的腹透液留腹量，增加仰卧位留腹量，这样可有效改善患者症状。

背痛

几乎一半的 PD 患者都有明显的背痛。腹腔灌注 2L 腹透液会增加患者疼痛评分，使患者腰骶部产生劳损。所以应减少患者非卧床时腹透液的灌注量，加强患者核心和背部肌肉的锻炼。

未完待续……

参考文献：

Cheng X B J, Bargman J. Complications of Peritoneal Dialysis Part I : Mechanical Complications[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 2024: 10.2215.