腔内心电图定位技术，即通过心电导联线将中心静脉导管或导丝与心电监护仪连接， 根据置管过程中心电图P波的特征性改变确定导管尖端的位置。该方法提高了各种中心静脉置管术中导管尖端定位的安全性和准确性，避免了体外测量方法的误差，在临床中逐渐被采用[1]。上篇汇总了腔内心电图定位在输液港置入术中应用的文献，本文将继续介绍腔内心电图定位的原理，适应症与禁忌症以及术中定位的操作方法等。

ECG定位的原理[2]

利用ECG技术指导中心静脉通路装置置管定位，多选用模拟导联作为心电图的观察导联。临床上常用的模拟导联是由右锁骨下的阴极电极和左肋下缘的阳极电极构成，导联轴为阴极至阳极的甲型连线，其主要反映两者之间的电位差，与体表导联近似。在利用ECG技术对中心静脉通路装置尖端定位时，当导管尖端进入上腔静脉后，操作者将中心静脉通路装置替代模拟体表心电图导联上的阴极端，使其成为感知心电信号的腔内电极。电极尖端为中心静脉通路装置中的导管介质的尖端。此时，模拟导联上的P波主要反映心房除极波在二面投影的向量环外的在该导联轴方向上的分量。

由于置管过程中电极尖端与导管尖端的位置在不断改变，模拟导联的向量方向也发生细微的变化，且当电极尖端接近或进入右心房时，其感知的电位大小由血管腔内的阴极和体表的阳极电势差转变为心腔内的阴极与体表阳极的电势差，因此，在电极尖端由血管腔进入心房时，心电图上所显示的P波大小及形态会发生明显变化。由此可推测，探测电极与心房电位综合向量轴之间的相对位置关系及导管尖端与心腔之间的距离大小决定P波大小及形态。故导管尖端在上腔静脉及心房中不同部位所感知到的P波电压及向量方向不同，在心电图上则表现为P波大小和形态不同。根据这一原理即可推测中心静脉通路装置置管过程中导管尖端的位置。常用的导电介质有金属导丝和电解质溶液。

导管尖端位置与P波变化

当导管尖端未进入上腔静脉时，其心腔内电图P波振幅与体表心电图无显著差异，当导管尖端进入上腔静脉时，其P波振幅逐渐升高，至右心耳位置最高，进入右心房P波振幅降低。

下图为P波形态与导管头端位置对应图 [3]。

A 导管头端进入上腔静脉时，P波逐渐增高；

B 导管头端到达上腔静脉与右心房交界处时，P波正向最高；

C 导管头端进入右心房后，开始出现负向P波；

D 导管头端进入右心房中部，出现双向P波；

E 导管头端进入右心房下部，P波倒置为负向P波。

适应症与禁忌症[2]

评估与准备

1. 评估心脏节律、心率，有无心律失常病史，心电图上有无可观察的 P 波。

2. 评估是否植入心脏起搏器。

3. 去除患者体表金属物。

4. 确认患者着宽松衣物，操作前清洁安放电极部位的皮肤。备好心电监护设备/心电图机、电极片、无菌导联线。

5. 备好心电监护设备/心电图机、电极片、无菌导联线。

6. 遵照心电监护设备/心电图机使用说明书安放电极，调试心电监护设备/心电图机使之示波清晰，描记并保存体表 II 导联心电图（导联放置位置见图 1、图 2）。

导管尖端ECG定位（导丝导电法）

1. 描记体表 II 导联心电图（图3a）。

2. 将导管送入至接近预置管长度时，用无菌导联线将右臂电极（RA）与导管支撑导丝连接。

3. 判断导管尖端位置：

a) 随着导管在上腔静脉内缓慢送入，腔内心电图的P振幅逐渐高尖（图3b）；

b) 继续送管，腔内心电图显示P波最大振幅（图3c）；

c) 继续送管，腔内心电图显示P波呈负正双向时，描记心电图（图3d）；

d) 回撤导管至P波最大振幅（图3c）后再回撤 0.5～1 cm，确定导管位置，描记心电图（图3e）。

4. 无特征性P波改变时，应考虑发生导管异位等情况，可回撤导管后重新送入或在X线定位下调整导管位置。

5. 置管后拍摄X线片，确定导管尖端位置及导管在血管内的走行。

6. 记录导管尖端位置对应的导管刻度，保存置管中的心电图（图 3a、图 3d、图 3e）。

参考文献：

[1] 胡丽娟等. 不同方式腔内心电图定位技术在经上臂静脉植入输液港中的应用研究[J]. 中华护理杂志，2019,54(3):443-446.

[2] 胡丽娟,黄敏清. 静脉输液港植入新技术及临床应用. 中山大学出版社，2021.5

[3]《多普勒超声腔内中心血管通路专家共识内心电一体化引导建立和维护中心血管通路专家共识》专家组. 多普勒超声腔内心电一体化引导建立和维护中心血管通路专家共识[J]. 中国介入影像与治疗学，2020,17(4):193-197.

[4] 中国护理学会团体标准——PICC 尖端心腔内电图定位技术 2021.5