1.1　纳入和排除标准　回顾性研究。纳入标准：2013年1月至2019年12月收治于北京大学第一医院PICU内进行VEEG监测的29 d至18岁患儿。VEEG监测目的：（1）监测惊厥性发作及治疗效果的观察；（2）明确有无NCS/NCSE；（3）明确异常运动或不明原因生命体征波动是否为癫痫发作。如患儿进行多次VEEG监测，选取记录结果最差的一次进行分析。排除标准：VEEG监测时间小于4 h及数据不全的患儿。本研究通过北京大学第一医院医学伦理委员会批准（批准文号：2021科研422），豁免患儿及监护人知情同意。
1.2　临床资料收集　收集年龄、性别、主要临床诊断、智力发育状况、入PICU时或VEEG监测前头颅影像学结果、VEEG监测时患者意识水平、监测前有无惊厥发作和出院时预后等；由1名PICU医师基于病历信息对入组患儿完成入出PICU时的脑功能分类量表(PCPC)评分评估。
1.3　脑电图监测方法和数据收集　应用日本光电EEG-1200C和美国Nicolctone Monitor 32通道视频脑电图仪进行床旁VEEG监测，根据国际10-20系统粘贴19导头皮记录电极，常规粘贴心电电极、左右三角肌电极，必要时根据需要增加电极数目，监测时间≥4 h。VEEG数据包括：背景波 （1）正常或镇静后睡眠期图形；（2）θ活动异常慢波；（3）δ活动异常慢波或高度失律；（4）暴发-抑制；（5）低电压或电静息；发作间期有无放电；有无监测到癫痫发作；有无癫痫持续状态；有无NCS、NCSE或电发作。
1.4　相关概念　预后不良：出PICU时死亡及入出PICU前后PCPC评分增加；意识障碍：改良格拉斯哥昏迷评分≤14分。
癫痫发作：区别于背景的阵发性电活动，伴合理的空间分布，且波形、频率、波幅在时空上有演变，持续 10 s 以上（小于10 s且伴明确临床症状也为发作），伴或不伴临床症状；若不伴明显运动性症状，仅表现为意识、反应、行为、知觉、认知等方面的障碍时称为NCS或NCSE；若不伴任何临床症状时为电发作；监测过程中任何时间出现一次发作时间超过30 min或反复癫痫发作总时间大于30 min称为ESE^［22］。
1.5　预后评估　应用PCPC对入组患儿入出PICU时的脑功能损害程度进行评估，从1（正常）到6（脑死亡）共分为6级^［23］，随着分值的增加提示脑功能损害加重。将患儿出PICU时的状态定为观察的预后截点，分为生存和死亡，非医嘱出院患儿定为生存者；死亡和生存者中出PICU时PCPC评分增加为预后不良。
1.6　统计学处理　应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料以比例（%）表示，组间比较采用χ²检验和Fisher′s精确概率法；非正态分布的计量资料以M（Q₁，Q₃）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。单因素分析得出差异有统计学意义的影响因素作为自变量，以VEEG监测期间是否癫痫发作为因变量，构建癫痫发作相关因素的多因素Logistic回归模型， P<0.05为差异有统计学意义。

2.1　一般情况　符合纳入标准的患儿共301例，除外新生儿12例、数据不全3例，VEEG监测不足4 h 2例，最终纳入284例。其中男54.9%（156/284），中位年龄1.7（0.5,5.0）岁。VEEG监测前24 h内56.7%（161/284）的患儿有惊厥发作；患儿病因中既往诊断癫痫45.1%（128/284）、遗传代谢病26.1%（74/128）、中枢神经系统感染14.4%（41/284）等，同一患儿可有多种病因诊断。入PICU时和出PICU时PCPC评分中位数值分别为4（4，5）分、4（3，4）分；PICU出院时存活率为 91.5%（260/284），其中37例非医嘱出院，3.8%(10/260)的存活者出PICU时PCPC分值增加；病死率8.5%（24/284）；预后不良34例（12.0%，34/284）。
2.2　脑电图结果　VEEG监测到82.0%（233/284）的患儿存在背景活动异常，其中以δ为主慢波活动最常见，占71.2%（166/233），低电压29例（10.2%）中死亡20例（69.0%）；59.5%（169/284）存在间期放电；VEEG记录到37.3%（106/284）存在癫痫发作，其中59.4%（63/106）为ESE；39.6%（42/106）的患儿存在NCS或电发作，24.5%（26/106）存在NCSE，仅有34.9%（37/284）的患儿发作均为惊厥性发作（图1）。

2.3　无癫痫发作组和癫痫发作组临床指标比较　癫痫发作组中智力发育迟滞、既往诊断癫痫、监测前有惊厥发作、意识障碍的发生率均高于无癫痫发作组（均P<0.05）；但2组患儿性别、年龄、PICU住院时间及具体病因等差异均无统计学意义（均P>0.05）(表1)。

2.4　无癫痫发作组和癫痫发作组VEEG数据比较　癫痫发作组中发作间期放电、背景δ慢波活动/高度失律、暴发-抑制发生率均高于无癫痫发作组（均P<0.05），低电压/电静息发生率低于无癫痫发作组（P<0.05）；但2组θ为主慢波活动背景比较差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.5　癫痫发作危险因素的多因素分析　将以上具有统计学意义的因素为自变量，以是否监测到癫痫发作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示VEEG监测前惊厥发作、间期放电是癫痫发作的独立危险因素(表3)。

2.6　预后良好组与不良组临床资料及VEEG结果比较与预后良好组相比，预后不良组智力发育迟滞、脓毒症相关脑病、VEEG监测时意识障碍及VEEG背景异常、ESE的比例更高(均P<0.05)，而2组年龄、性别、神经系统基础疾病、发作比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表4)。

PICU内脑损伤患儿常伴各种形式的癫痫发作，利用VEEG监测能够提高癫痫发作，尤其是NCS或NCSE的诊断率，有助于及时干预并改善预后。Topjian等^［15］对PICU内200例急性脑病患儿的持续脑电图（cEEG）监测研究发现，42.0%有临床发作，20.5%有电发作，21.5% 有电持续状态。成人重症监护病房内意识障碍的患者中，34%因VEEG监测被诊断为NCSE，81%的患者因VEEG监测而改变了治疗决策^［24］。本研究中37.3%的患儿存在癫痫发作，其中ESE占59.4%；电发作或NCS高达39.6%，仅有34.9%的患儿发作均为惊厥性发作，这进一步证实VEEG监测对于识别脑损伤患儿各种形式癫痫发作的重要性。
反复、长时间的癫痫发作会加重脑损伤，导致危重患儿不良预后的风险增加^{［15,25-28］}。一项对204例昏迷患者的研究发现，发作次数越多、发作持续时间越长与不良预后相关^［29］。另一项对550例患者的多中心回顾性研究表明，在调整病因、脑电图背景等因素后，癫痫持续状态与住院病死率相关^［12］。癫痫发作负荷（即发作总时间占每小时的百分数）超过20%与神经功能下降的概率和程度增加显著相关，发作负荷每增加1%，神经功能下降的概率就增加1.13^［25］。本研究亦发现监测到ESE、存在脓毒症相关脑病、智力发育迟滞、意识障碍与不良预后有关（均P<0.05）。
明确癫痫发作危险因素有助于提升临床医师对实施VEEG监测必要性的理解。较多研究显示，EEG背景活动正常不易发生急性癫痫发作，而异常的EEG背景是昏迷、心脏骤停、体外膜肺氧合治疗等危重患儿癫痫发作的危险因素^{［8,30-32］}。Abend等^［12］对550例患者的多中心回顾性研究发现，VEEG监测前有惊厥发作、监测早期EEG背景异常以及存在发作间期放电与癫痫发作相关。本研究发现VEEG存在发作间期放电和异常δ慢波、暴发-抑制的患儿更容易发生癫痫发作，即使调整其他变量后，监测前有惊厥发作和发作间期放电仍是癫痫发作的独立危险因素。此外，EEG背景活动的慢波化程度和波幅降低的程度可评估脑损伤的严重程度。一般来说，与年龄发育不相适应的背景频率越慢，损伤程度越重；背景脑电活动的波幅低于正常时，波幅越低则脑功能损伤越严重^［33］。暴发-抑制及低电压等重度异常背景持续存在通常预后不好，而单次短程EEG记录到类似图形并不足以预测不良预后。Topjian等^［15］和Fung等^［16］的研究发现，背景暴发-抑制或低电压的患者住院病死率更高，对其长期随访发现，背景活动差的患儿将来GOS-E（Glasgow Outcome Scale-Extended Pediatric Version）评分和PCPC评分均较差。本研究中VEEG背景暴发-抑制患儿9例（3.2%），其中4例（44.4%）患儿预后不良；低电压29例患儿中20例（69.0%）死亡，存活者多为背景一过性低电压。
综上所述，本研究表明，PICU内脑损伤危重患儿癫痫发作的发生率较高，且有相当比例的NCS或NCSE，进一步证实VEEG监测是发现临床难以识别的癫痫发作的有效方法。VEEG监测前有惊厥发作和间期放电是监测中出现癫痫发作的独立危险因素，这为优先对此类患儿进行VEEG监测提供了依据。病因、智力发育情况及VEEG背景、ESE是短期预后的预测指标。本研究的局限性包括：首先，由于VEEG监测资源有限、监测时间较短，可能遗漏部分未监测到的发作；其次，由于入出PICU时PCPC评分是通过查询电子病历重新评估，不是当时判定的数值，可能存在一定的偏倚；再次，非医嘱出院患儿有可能是监护人放弃治疗、短期内出现死亡的病例，本研究以出院时患儿状态为截点、将非医嘱出院定为预后良好，可能会增加预后良好组的病例数，若将此组患者进行远期回访，将能更好证明危险因素与预后的关系。

作者贡献声明：管巧：数据收集与整理、统计学分析、论文撰写；刘刚：论文修改；桑田：数据收集；刘珺、姜玉武：研究指导；钱素云：研究指导、论文修改