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导语

先天性肺隔离症是一种少见的先天畸形，又称支气管肺组织分离，是以血管异常为基础的胚胎发育缺陷所造成的肺的先天性畸形，指没有功能的胚胎及囊肿性肺组织，临床上较为少见[1]。

成都市妇女儿童中心医院新生儿科于2021年4月6日收治1例先天性肺隔离症患儿，在完成相关检查及术前准备后，在全麻状态下行左肺下叶切除术+左侧胸腔闭式引流术。

术后恢复良好，于术后第37 d顺利出院。现将护理体会报告如下。

临床资料

患儿，男，系第1胎第1产，孕38 +5 周，单胎，出生体重2 840 g。 因胎儿期检查发现先天性肺气道畸形合并肺隔离症，因此在出生后收入我科进行治疗。

患儿母亲孕期多次B超影像结果显示胎儿异常：左侧胸腔混合型占位，右移心。

孕中期行胎儿心脏检查结果显示患儿心脏异常：右移心，左心小，主动脉内径细，卵圆孔血流反向；胎儿胸部MRI影像结果显示胎儿左肺体积明显增大，信号不均且伴多囊状改变，左肺下叶段可见胸主动脉分支供血。

医生考虑肺囊性腺瘤样畸形合并隔离肺可能，纵膈受压右移，左膈面下移。

患儿出生后立即收入新生儿科，入科后予以气管插管、呼吸机辅助通气，使用头孢他啶预防感染治疗。

患儿于入院第2 d在全麻状态下行左肺下叶切除术+左侧胸腔闭式引流术。

患儿有动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA），形态为管型，直径约5 mm，主动脉弓降部稍窄，因此于术后行口服布洛芬关闭动脉导管2个疗程。

入院第12 d因动脉导管管径仍有4.2 mm，PDA内有双向分流的情况，患儿撤机困难，行动脉导管结扎术+胸膜粘连烙断术。

第2次手术后恢复良好，于术后第24 d顺利出院。

护理

1.术前护理

（1）病情观察

孕妇可在产前通过超声检查或者胎儿MRI检查胎儿是否患有 先天性肺隔离症，最常见的临床表现是患儿肺部反复出现炎症反应，伴随进行性加重的呼吸困难。

本例患儿产前明确诊断为先天性肺隔离症，出生后即转入NICU治疗。转入不久即出现呼吸困难表现，行血气分析检查结果提示患儿处于低氧状态，遂予以气管插管+呼吸机辅助通气，同时予以患儿镇静镇痛治疗，禁食、静脉输注营养液以保证患儿机体所需液体量。

（2）呼吸道管理

患儿出生后皮肤发绀，予以头罩供氧后，SpO2维持在85%~90%。

患儿除皮肤发绀外伴明显吸气性三凹征，HR 52次/min。为防止患儿发生呼吸肌疲劳及血氧饱和度不能维持的情况，改为无创呼吸机辅助通气治疗。

患儿在无创呼吸机辅助呼吸5 h后仍有气促、轻微吸气性三凹征表现，结合患儿有先天性肺气道畸形合并肺隔离症基础，予患儿气管插管、有创呼吸机辅助通气，并及时清除患儿呼吸道分泌物，保持患儿呼吸道通畅。

（3）体温管理

根据患儿每日体重、日龄调节暖箱温度及湿度，温度为30~32℃，湿度为55%~65%。

提供合适的中性温度可使患儿维持正常体温所需的产热量达到最少，以减少散热和机体的消耗。

医护人员在进行治疗、护理时需集中进行，防止患儿体温过低，同时注意避免过分加热而使患儿发生周围血管扩张。

2.术后护理

（1）呼吸道管理

患儿术中失血量少，术后返回NICU病房。

呼吸机参数：

SIMV模式，FiO20.4，R 40次/min，PIP 23 cmH2O，PEEP 6 cmH2O，IT 0.4 s，SpO292%。生命体征平稳。

吸痰的时机：

看：

①定容时气道压力升高或定压时潮气量减少。

②出现人机对抗、有咳嗽时进行吸痰。

③SpO2下降2%~3%时进行吸痰。

听： 痰鸣音或粗湿啰音是气管或主支气管存在痰液的特征，肺部听诊到以上2种痰鸣音时进行吸痰。

吸痰的方式[2]：

深吸引：吸痰管插入至有抵抗时（即气管隆嵴处）再往外回提0.5~1 cm的深度。

浅吸引：吸痰管插入气管插管或气管切开导管末端。

本例患儿行气道浅吸引，目的是减少患儿气道的损伤、减轻对患儿的刺激、减少断开呼吸机引起的肺泡塌陷。

本例患儿选择了密闭式吸痰，其优点为：减少患儿断开呼吸机的频率，避免患儿发生低氧血症；避免患儿肺容量的急剧下降，减少患儿肺萎陷百分比。

除此之外，要保障患儿呼吸道湿化效果，及时倾倒冷凝水；加强口腔护理，每7 d更换1次呼吸机管道，严格执行无菌操作标准。这些措施 都可有效保障患儿呼吸道的通畅。

入院第17 d患儿撤离有创呼吸机辅助通气，逐步停氧。

（2）管道护理

胸腔手术中最为重要的护理措施就是胸腔闭式引流。

胸腔闭式引流期间要观察水封瓶是否正确连接，保持引流通畅，保持引流处敷料清洁干燥。

胸腔引流管的注意事项：

①如果短时间内引流出鲜血＞5 ml，患儿发生气促、心动过速、面色晦暗等表现，提示有活动出血。

②如果引流瓶接头滑脱，应立即夹闭或反折近端引流管。

③如果引流管自胸壁滑脱，应立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流周围皮肤。

④外出检查时应夹闭引流管。

⑤应注意翻身拍背时的管道护理。

本例患儿胸腔积液渗出多为淡红色液体。为避免引流管堵塞，交接班时挤压引流管，保持引流通畅；经常 观察穿刺处敷料有无渗血渗液，每日正确统计引流液量；更换水封瓶时双人合作，先夹闭胸腔引流管再快速更换水封瓶，避免空气进入患儿胸腔；快速更换后，检查水封瓶连接正确无误后再打开胸腔引流管；密切观察水封瓶内有无水柱波动、气体溢出。

（3）疼痛护理

使用啼哭、维持SpO2＞95%所需氧浓度、心率或血压较基础值上升、面部表情、常醒（Cries，Requires Oxygen，Increased Vital Signs，Expression，Sleeplessness，CRIES）量表[3]进行评估，当疼痛评分≥3分时进行干预。

①药物干预[4]：

芬太尼（阿片类）：比吗啡见效更快，5~10 min即可达到最大浓度，药效持久，不受肝肾功能影响。副作用：芬太尼的镇静或降压作用较吗啡小，对胃肠动力或尿潴留的影响也较小，但是阿片类药物耐受和戒断反应更强。

吗啡（阿片类）：5 min可见效，10~30 min可达到最大效果。但新生儿的半衰期长于年长儿和成年人，容易受胎龄等影响，且副作用较为明显。副作用：呼吸抑制、低血压、喂养延迟或尿潴留。

②非药物干预：

刺激口腔味觉感受器：喂糖水、母乳。

刺激皮肤触觉感受器：袋鼠式护理、按摩。

刺激听觉感受器：播放舒缓音乐。

无论是药物干预还是非药物干预都能起到一定的镇痛作用。

（4）用药护理

患儿第1次术后第4 d出现右上肢和左下肢2个部位导管前后位置SpO2相差10%以上的差异，心脏彩超影像结果显示：新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension of the newborn，PPHN），PDA管径为5.4 mm，几乎为右向左分流，右心增大，予以一氧化氮持续吸入治疗。

治疗期间密切观察患儿SpO2变化及肤色变化，同时做好二氧化氮废气排放，避免引起二氧化氮中毒。

一氧化氮吸入治疗8 d后，患儿上下肢血氧差异＜3%，逐步减停。

患儿口服布洛芬关闭PDA期间，密切观察患儿心率的变化，每日随访PDA的大小。

2个疗程后心脏彩超影像结果显示：PDA管径为4.5 mm，大血管水平左向右分流，行动脉导管结扎术以改善肺循环血流，减轻肺动脉高压，改善呼吸功能。

病程期间为患儿提供营养支持，保证营养供给，促进伤口愈合及生长发育。

（5）病情观察

护理操作尽量集中进行，避免反复打开暖箱操作孔，影响暖箱内温度的恒定，造成患儿体温波动过大。

患儿行健侧卧位，定时翻身更换体位，预防皮肤损伤，病情允许下可拍背； 观察伤口敷料情况，渗液计量，勤换纱布；同时观察有无伤口红肿或化脓、皮下气肿等情况发生；观察有无心律失常、肺动脉高压等相关并发症的发生。

做好口腔护理，在未开奶前使用母乳涂口腔，开奶后坚持q4h生理盐水清洁口腔。

小结

目前国内外关于肺隔离症的研究大多为小样本、单中心的临床研究，对其围手术期护理缺乏系统的、有针对性的研究，特别是对新生儿期肺隔离症围手术期护理的介绍更少。

良好的围手术期护理是患儿康复的重要保证，望本例患儿的成功救治可以为类似病例提供借鉴。

参考文献：

[1] 贾慧敏. 小儿肺隔离症的病因与解剖学研究进展[J]. 临床小儿外科杂志，2018，17(5)：325-327.

[2] 中国医师协会新生儿科医师分会循证专业委员会，中国医师协会新生儿科医师分会呼吸专业委员会. 2020新生儿机械通气时气道内吸引操作指南[J]. 中国当代儿科杂志，2020，22(6)：533-542.

[3] 何星蓉，郑显兰，柯淞淋，等. 基于3个英文版新生儿疼痛量表评估新生儿术后疼痛的信度和效度研究[J]. 中国循证儿科杂志，2021，16(3)，186-191.

[4] 沈玲玲，陈银花，李晓南. 基于CiteSpace的新生儿疼痛管理研究可视化分析[J]. 发育医学电子杂志，2020，8(1)：53-59.

来源：中华现代护理杂志

作者：符婕 李婷

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