---阿司匹林知识问答

　　阿司匹林作为预防心脑血管疾病的一种常用药物，逐渐被大家所熟知。但是还有许多患者或家人对该药的应用不甚了解，从而影响了该药效果的发挥。现向大家介绍阿司匹林的有关知识，以便使大家正确合理的应用该药。

　　1、阿司匹林是怎样的一种药物？

　　阿司匹林作为一种常用药物，大家都很熟悉。起初该药是用来治疗“发热、疼痛”的，过去人们常说“头痛发烧，阿司匹林一包”，就是指它的解热镇痛作用。早在公元前400年，希波克拉底就已经应用富含水杨酸的柳树皮治疗“发热和疼痛”。1897年德国化学家霍夫曼首次合成阿司匹林（乙酰水杨酸），并用来给他父亲治疗“风湿性关节炎”。此后很长一段时间，阿司匹林一直以较大剂量作为解热镇痛或抗风湿药物使用。1948年美国医生克莱文首次提出阿司匹林具有抗血小板作用，1971年英国药理学家约翰首次揭示阿司匹林的作用机制，为阿司匹林防治心脑血管疾病开创了新纪元。自20世纪70年代至今，阿司匹林防治心脑血管疾病的作用已经被全球许多临床试验所证实，它可以降低心肌梗死、脑梗死的发病以及死亡风险，是防治心脑血管疾病的“基石”之一。

　　2、为什么说阿司匹林对血栓栓塞性疾病具有重要的防治作用？

　　血栓栓塞性疾病主要包括动脉血栓栓塞性疾病、静脉血栓栓塞性疾病以及周围血管病。动脉血栓形成主要累及心脏、脑和外周动脉血管。动脉粥样硬化性血栓形成，都是在局部动脉粥样硬化斑块破裂的基础上形成的，会造成心肌梗死、脑血栓形成和周围血管栓塞。动脉粥样硬化的进程是十分缓慢的，而斑块破裂却是瞬间发生的。目前，血栓栓塞性疾病已经成为全球最主要的致死和致残原因。血小板聚集是血栓形成的核心步骤，而阿司匹林具有不可逆的抑制血小板聚集的作用，因而能够防止斑块破裂时血小板聚集形成血栓，从而起到预防心肌梗死、脑卒中等事件发生的作用。

　　3 、哪些人群需使用阿司匹林进行心脑血管疾病的防治？

　　（1）心肌梗死的一级和二级预防；

　　（2）急性心肌梗死、心绞痛；

　　（3）脑梗死的一级和二级预防；

　　（4）急性脑梗死和短暂性脑缺血发作；

　　（5）血管成形术，如：冠状动脉旁路移植术、经皮冠脉介入术等围术期；

　　（6）心房颤动；

　　（7）外周动脉闭塞性疾病；

　　（8）瓣膜性心脏病；

　　4、使用阿司匹林进行心脑血管疾病防治是否需长期服药？

　　心脑血管疾病及其高危因素患者，如无禁忌症， 小剂量阿司匹林应终身服用。研究表明，在脑梗死高危患者，停用阿司匹林会明显增加脑梗死和短暂性脑缺血发作的风险。坚持服用阿司匹林的患者，其  20 年的生存率显著高于未曾服用阿司匹林的患者，以及曾经服用但后来未坚持服用的患者。

　　5、阿司匹林长期服用的最适剂量是多少？

　　有研究指出小剂量 100mg/d（75-150mg/d）阿司匹林长期服用，能够获得相对最佳的耐受性和疗效，增加阿司匹林的剂量（ >150mg/d）并没有增强其抗血小板的功效，不良反应反而增加；而剂量过小（ <75mg/d）时，疗效则不确定。该荟萃分析证明阿司匹林长期应用（包括一级预防和二级预防）的最佳剂量为75-150mg/d。而在血栓急性期，则必须应用阿司匹林>150mg/d。

　　6、高血压患者服用阿司匹林进行一级预防的效果如何？

　　血压控制良好的高血压患者可从阿司匹林一级预防中获益。研究表明小剂量阿司匹林可安全、有效地用于控制良好的高血压患者。在血压控制良好的情况下使用阿司匹林，其获益大于风险。

　　7、哪些高血压患者应使用阿司匹林进行一级预防？

　　患有高血压但血压控制满意(<150 /90mm Hg)，同时有下列情况之一者，应用阿司匹林(75～100mg/d)进行一级预防：①年龄在50 岁以上；②具有靶器官损害：包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。

　　8、高血压患者怎样使用阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防？

　　对于血压控制满意的高血压患者，可长期使用小剂量阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防，推荐使用剂量为75mg/d，若患者血压较高，需首先进行降压治疗，待其血压降至上述标准（<150/90mmHg）以下后，再开始服用小剂量阿司匹林，否则将增加其出血风险。

　　9、哪些糖尿病患者需使用阿司匹林进行一级预防？

　　患有2型糖尿病，40岁以上，同时有心血管危险因素，如：（1）有早发冠心病家族史；（2）吸烟；（3）高血压病；（4）超重与肥胖，尤其腹型肥胖；（5）蛋白尿；（6）血脂异常者，应使用小剂量阿司匹林进行心脑血管疾病的一级预防。临床可将之简化为：对于40岁以上、无禁忌证的糖尿病患者推荐使用阿司匹林；对于30~40 岁有任一心血管危险因素的糖尿病患者，也应使用阿司匹林。

　　10、除高血压、糖尿病患者外，还有哪些人群应使用阿司匹林进行一级预防？

　　有缺血性心脑血管病风险 因素的人群或合并下述三项及三项以上危险因素者：（1）血脂紊乱；（2）吸烟；（3）肥胖；（4）≥50岁；（5）早发缺血性脑血管疾病或冠心病家族史(男<55岁、女<65岁发病史)。应使用阿司匹林进行一级预防。

　　11、如何使用阿司匹林进行心脑血管疾病的二级预防？

　　（1）冠心病稳定期患者，应长期使用小剂量阿司匹林（75-162mg/d）进行二级预防，推荐剂量为100mg/d；（2）缺血性脑卒中患者急性期后，应长期使用小剂量阿司匹林（75-150mg/d）进行二级预防，推荐剂量为   100mg/d。

　　12、阿司匹林的常见不良反应有哪些？

　　阿司匹林不良反应比较公认者可分为两类：一类是与剂量有关，如使用大剂量阿司匹林可导致胃黏膜损害，头痛、耳鸣及听力下降等；另一类是与剂量不相关的，如过敏等。阿司匹林不良反应中最常见的为胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血。阿司匹林引起轻度胃肠道出血与剂量相关。

　　13、服用阿司匹林发生消化道副作用的高危因素有哪些？

　　消化道疾病病史（消化道溃疡或溃疡并发症史）；年龄大于65岁；使用大剂量的阿司匹林者；同时服用皮质类固醇者；同时服用其他抗凝药以及非甾体类抗炎药者；存在其他严重疾病等是发生消化道副作用的危险因素。

　　14、如何预防阿司匹林的胃肠道副作用？

　　（1）识别高危人群：危险因素包括：年龄、胃肠道病史，任何程度的吸烟和饮酒，合并应用非甾体类抗炎药或皮质类固醇，联合多种抗血小板或抗凝药，联合应用螺内酯、抗抑郁药物、钙拮抗剂。对于65岁以上的老年人，尤其应用双重抗血小板治疗时，建议长期使用阿司匹林的剂量不要超过100mg ，急性期抗血小板药物的首次负荷剂量应该酌情降低。（2）合理联合应用抗栓药物：阿司匹林与抗凝治疗（包括普通肝素、低分子肝素和华法林）联合明显增加严重出血的危险，主要以消化道出血为主。因此，抗栓药物的联合应用必须有明确的适应证。（3）筛查幽门螺杆菌：长期服用小剂量阿司匹林的病例对照研究提示，幽门螺杆菌感染是胃肠道出血的独立危险因素。因此对于合并消化性溃疡病史和消化道出血史而同时需要服用阿司匹林的患者，应进行幽门螺杆菌检测，对于幽门螺杆菌阳性的患者应给予根除治疗。（4）预防性应用质子泵抑制剂：服用阿司匹林的患者进行预防性治疗以减少胃肠道并发症时需评估患者的危险因素和合并疾病。合并1项以上危险因素（年龄>65岁、合用类固醇、消化不良或反流性食管炎症状）、双重抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、溃疡并发症或溃疡性疾病病史的患者，应考虑给予预防性治疗。质子泵抑制剂是预防阿司匹林相关的胃肠道损伤首选的药物。高危人群  质子泵抑制剂治疗的疗程：鉴于在长期应用低剂量的阿司匹林前3个月内胃肠道副作用的发生率最高，故建议在此期间联合应用质子泵抑制剂；此后应注意随访，按需服用。

　　15、什么是阿司匹林哮喘？

　　由于服用阿司匹林而诱发的哮喘称为阿司匹林哮喘。除了阿司匹林外其它一些解热镇痛药如消炎痛、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘。目前认为阿司匹林诱发的哮喘是一种具有特征性的临床综合征，又可称之为阿司匹林诱发性哮喘或阿司匹林敏感性哮喘。

　　16、阿司匹林哮喘发生后应如何处理？

　　阿司匹林哮喘一经确诊，首先应立即停用阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物，其他治疗同一般哮喘。阿司匹林哮喘症状轻者可口服或注射氨茶碱；症状重者应及时静脉使用糖皮质激素等药物。必要时应给予氧疗，并注意保持呼吸道畅通；危重者应进行气管插管、机械通气等治疗。但需注意的是，治疗过程中，要避免使用有解热镇痛药成分的平喘药，如复方茶碱、银翘解毒片等，以防诱发或加重哮喘。

　　17、哪些药物可与阿司匹林发生明显的相互作用？

　　（1）其他非甾体抗炎药、甲氨蝶呤、巴比妥类药物及苯妥英钠：阿司匹林可增强这些药物的作用或毒性。

　　（2）抗凝药、溶栓药：有加重凝血障碍并增加出血的危险。

　　（3）抗生素：阿司匹林可增加氨基糖苷类抗生素的血药浓度，可增强磺胺和磺胺复物如磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的作用。

　　（4）降糖药物： 阿司匹林可加强、加速胰岛素或某些降糖药(甲磺丁脲、磺酰脲  )的降血糖作用。

　　（5）糖皮质激素类：阿司匹林可增强含可的松或可的松类似物的药物的作用。糖皮质激素可增加其排泄，合用时为了维持阿司匹林血药浓度，必要时应增加用量。两者长期同用，尤其是大量应用时，有增加胃肠道溃疡和出血的危险性。为此，目前临床上不主张将此二种药物同时应用。

　　（6）尿酸化药、尿碱化药、抗酸药  ：尿碱化药、抗酸药长期大量应用可增加阿司匹林自尿中排泄，使其血药浓度下降。当阿司匹林血药浓度已达稳定状态而停用碱性药物，又可使其血药浓 度升高到毒性水平。

　　（7）抗痛风药：阿司匹林与丙磺舒或磺吡酮同用，可降低后者的排尿酸作用；当水杨酸盐的血药浓度大于50μg/ml时降低明显，大于100-150μg/ml时更甚。丙磺舒可降低水杨酸盐自肾脏的清除率，从而使阿司匹林的血药浓度升高。

　　（8）其他药物：甲氧氯普胺可增加阿司匹林的吸收。阿司匹林可降低α-干扰素、降压药和利尿药(如髓袢利尿剂、螺内酯)的作用；可加强地高辛、锂和丙戊酸的作用，使后者中毒的危险性增加。噻嗪类和阿司匹林都会延缓肾脏排泄尿酸，增加痛风的风险。

　　18、哪些药物可增加阿司匹林的副作用？

　　增加阿司匹林胃肠粘膜损伤和出血风险的药物，主要集中在其他非甾体类抗炎药、抗凝药和皮质类固醇激素等。

　　19、如何避免阿司匹林与其他药物相互作用？

　　严格把握阿司匹林与其他药物联合应用的适应证。尽量避免与一些药物，如其他水杨酸类、抗凝药、磺脲类降糖药、巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素、碱性药物如碳酸氢钠等同服，必要时可延长不同药物的给药间隔，以尽量减少其直接的相互作用。

　　20、阿司匹林每天服用几次合适？

　　目前 推荐：每日服用一次阿司匹林。

　　21、阿司匹林何时服用最好？

　　由于心脑血管事件高发时段为6-12点，肠溶阿司匹林服用后需3-4小时达到血药高峰，如每天上午服药不能对事件高发时段提供最有力保护。加之夜间人体活动少，血液粘稠，血小板易于聚集，因此提出阿司匹林晚上服用更加有利。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。最重要的是坚持每天服用阿司匹林。

　　22、阿司匹林肠溶片与普通片剂的最佳服用时间相同吗？

　　对于肠溶剂型，空腹服用有利于药物吸收、提高生物利用度。非肠溶剂型则需在饭后服用以降低不良反应、提高耐受性。

　　23、忘记服用阿司匹林怎么办？

　　单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存血小板的活性，同时体内每天约有10％－15％的血小板再生，这部分血小板是有活性的，故需每天服用阿司匹林以保证新生血小板功能受到抑制。因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林，体内仅15％的血小板具有活性，不足以发挥促进血栓栓塞的病理作用；然而，若连续两次忘记服用阿司匹林，体内具有活性的血小板将达到30％左右，已足够促成血栓事件的发生。所以，偶尔忘记服用一次阿司匹林不会影响其疗效，尽量在下一次服药时间服用常规剂量阿司匹林即可，不需要在下一次服药时间服用2倍剂量的阿司匹林；但连续两次或两次以上漏服阿司匹林，则将影响其对血栓栓塞性疾病的防治效果。

　　24、与阿司匹林平片相比，肠溶片有何优势？

　　阿司匹林导致胃肠道损伤主要有两个原因，一是抑制环氧化酶，减少了前列 腺素的生成，削弱了前列腺素对胃肠道的保护作用，二是阿司匹林直接作用于胃壁内，与胃上皮细胞直接接触造成损伤。 肠溶剂型因具有抗酸包衣，阻止了阿司匹林在胃内释放，使阿司匹林不能直接作用于胃上皮细胞，降低了对胃粘膜的直接刺激作用。从而减少对胃粘膜的损伤和刺激作用，减少胃肠道不良反应的发生。

　　25、规范使用阿司匹林的含义？

　　主要为四个方面：（1）在所有有适应证的患者中使用阿司匹林。（2）合适的剂量：循证医学证实阿司匹林长期应用的最佳剂量为75-150mg/d，急性期需要增加剂量(150-300mg/d)。（3）合适的疗程：欧美指南推荐如无禁忌证阿司匹林终生服用，我国的指南也推荐长期服用，但是很多患者目前没有做到这一点。（4）最佳的肠溶剂型，尤其是高质量的肠溶剂型，才能达到副作用最少，疗效最佳。

　　26、什么是阿司匹林抵抗？

　　阿司匹林抵抗的概念包括临床阿司匹林抵抗与生化阿司匹林抵抗。服用阿司匹林的患者再次发生缺血性血管事件的可能原因包括：（1）缺血性血管事件多种危险因素共同干预不力；（2）非动脉粥样硬化性血栓引起的血管事件，如心源性栓塞、大动脉炎等；（3）阿司匹林生物利用度减低，包括患者依从性不良、阿司匹林剂量不足、吸收率减低等；（4）药物相互作用；（5）血小板更新加快(如冠状动脉旁路移植术后、糖尿病、吸烟等)；（6）其他因素。

　　27、发生阿司匹林抵抗应怎样处理？

　　目前可采用的阿司匹林抵抗处理策略包括：（1）重新对患者进行评估，控制其他相关危险因素，如戒烟、降脂、降压、降糖等；（2）确保患者的依从性，坚持长期、规范服药；（3）增加阿司匹林的剂量；（4）换用或加用其他抗血小板药物。需指出的是，上述干预措施尚未得到临床研究的验证。

　　28、高龄人群使用阿司匹林应注意什么？

　　80岁以上的人群中，应用阿司匹林预防心血管疾病的获益与风险评估证据尚不充分。但由于该人群心肌梗死和卒中的发生率更高，因此阿司匹林的潜在益处很大，对于无胃肠道出血的危险因素（除年龄外）以及能耐受出血（例如血红蛋白水平正常，肾功能较好及容易到急诊就诊）的高龄人群，应用阿司匹林的净获益可能最大。尽管如此，仍建议医生在决定对高龄人群处方阿司匹林前，必须先与其讨论阿司匹林的潜在获益和可能风险，表明应谨慎对待高龄患者的药物预防措施。经过获益/风险评估，获益大的患者仍可服用。

　　29、肝功能不全者如何使用服阿司匹林？

　　阿司匹林主要在肝脏代谢，因此肝功能严重障碍者慎用。肝功能严重障碍伴凝血因子减少者禁用阿司匹林，否则将加重出血的风险。肝功能不全患者必须应用阿司匹林时，应密切监测肝功能。因肝功能不全患者出血的风险增加，应严密监测出凝血指标。

　　30、肾功能不全者使用阿司匹林需注意什么？

　　小剂量阿司匹林并不影响肾功能。大剂量阿司匹林，尤其是剂量过大时易发生肾功能损害，但此损伤为可逆性，停药后可恢复。如肾功能不全患者需肾脏活检，至少停用阿司匹林1周，以防止术后出血。肾功能不全透析患者应用阿司匹林的主要风险是：增加消化道出血的危险，因此应用阿司匹林时应严格监测凝血指标，并密切观察患者的临床症状。

　　31、血小板减低者服用阿司匹林需注意什么？

　　此类患者应慎用阿司匹林。首先，应该明确其导致血小板减少的基础疾病并加以治疗。是否需要使用阿司匹林应根据患者具体临床情况判断。从临床经验看，血小板低于50x109/L时禁用。

　　32、心房纤颤（房颤）患者抗栓治疗阿司匹林应如何使用？

　　房颤时易在左心房形成附壁血栓。血栓脱落可导致动脉系统栓塞，尤其是脑栓塞，发生率高达25%，可致残或致死。年龄越大，源于房颤的脑梗死风险就越高。因此，房颤患者的抗栓治疗是重中之重。根据危险因素的数目给予不同的抗凝治疗方案，阵发性、持续性和永久性房颤均需抗栓治疗。对于仅有1个中危因素（年龄≥75岁，高血压，心力衰竭，EF≤35%，糖尿病）或低危（女性，65≤年龄<74  岁，冠心病，甲状腺功能亢进）或无危险因素的房颤患者预防血栓栓塞，不再强调应用华法林，可予小剂量阿司匹林100mg/d。

　　33、出血性脑卒中患者能否应用阿司匹林？

　　出血性脑卒中的急性期，禁用阿司匹林，因为阿司匹林可增加其脑出血再发的风险。如必要，需在脑出血后3-6个月，待病情平稳后给予阿司匹林抗血小板治疗，必要时剂量减半，同时严格监测INR和全身出血情况。但当此类患者合并心肌梗死等急性血栓事件，必须进行抗血小板治疗时，首先需准确评估患者的出血、血栓风险，权衡抗栓治疗的利弊。

　　34、痛风/高尿酸血症患者如何服用阿司匹林？

　　痛风患者应慎用阿司匹林，尤其是对于痛风急性期患者，阿司匹林最好停用。因为阿司匹林能减弱促尿酸排泄抗痛风药(如丙磺舒、苯磺挫酮)的作用。

　　35、出血性疾病患者服用阿司匹林需注意什么?

　　出血性疾病患者禁用阿司匹林。如已服用阿司匹林的患者新近出现出血性疾病则须立即停药。严重活动性出血，应立即输注新鲜血小板，待成功止血两周以上，如病情需要，再酌情恢复使用。

　　（内五科 张兴文）