腹膜透析 (PD) 作为肾脏替代疗法的成功取决于及时提供安全、功能性和耐用的腹腔导管通路。导管并发症常常导致导管丢失并导致技术失败。随着腹膜炎预防和治疗的改进，导管相关感染和机械问题对 PD 技术生存的影响变得更加明显。

在国际腹膜透析协会 (ISPD) 的赞助下，指南委员会定期更新最佳腹膜通路的最佳实践。我们对成功放置和维护腹膜导管的关键方面的理解的最新进展促使我们进行当前的更新。指南建议的证据评估是使用修改后的推荐等级评估、制定和评估 (GRADE) 系统对证据级别和建议等级进行分类。在没有科学证据的情况下，建议基于共识意见。支持建议的参考书目并非旨在全面。当同一主题有多份类似报告时，委员会倾向于引用较新的出版物。

在每项建议中，强度表示为 1 级（我们推荐）、2 级（我们建议）或未分级，支持证据的质量表示为 A（高质量）、B（中等质量）、C（低质量）或 D（非常低质量）。这些建议并非旨在在每种情况下都一视同仁地实施，而是根据当地情况和临床情况进行必要的调整。虽然这里提出的许多一般原则可能适用于儿科患者，但这些指南的重点是成人。照顾儿科 PD 患者的临床医生应参考涵盖该患者群体的最新 ISPD 指南。

慢性腹膜透析导管

•我们建议使用硅橡胶制成的导管 (1B)

•我们建议标准导管配备

双涤纶 (聚酯) 袖口 (1C)

•我们建议使用尖端为直线或盘绕的导管，袖口间部分为直线段或预成型的弧形弯头 (1C)

•当标准导管无法同时提供最佳骨盆位置和令人满意的出口位置时，我们建议使用延长导管进行远程出口位置定位 (1C)

目前，大多数慢性导管由硅橡胶制成，而有些则由聚氨酯橡胶制成。2010 年停产的聚氨酯导管由一种特殊的聚合物制成，由于长期接触用于长期导管出口位置预防的莫匹罗星软膏中的聚乙二醇，这种聚合物极易受到氧化应激断裂、软化和破裂的影响。市场上仍在销售一种聚氨酯导管，它由更高级的聚合物制成，可能更耐氧化降解或软化增塑剂；然而，需要有关于这种装置的已发表的临床经验。据报道，由于在出口处使用庆大霉素乳膏，硅胶导管会受到侵蚀，但似乎是一种罕见的并发症。

图 1 显示了最常用的 PD 导管类型。标准双涤纶（聚酯）袖口、直头和盘绕头导管，带有直的或预成型的弧形弯曲袖口段，构成了世界各地 PD 通路的支柱（图 1 A、B）。在有或没有预成型弧形弯曲的直头和盘绕头导管之间，没有令人信服地证明功能上的差异。有 2 项随机对照试验 (RCT) 的荟萃分析比较了直头和盘绕头导管，其中一项还包括对袖口段中直头与预成型弧形弯曲设计的评估。虽然两项荟萃分析都支持直头导管，但对于有或无流动功能障碍的导管移位，结果并不一致，导管移除和存活数据包括流动故障以外的其他原因。评估套囊间直管段和预成型弧形弯曲段的荟萃分析显示，这两种配置之间没有显著差异。（东莞市富临塑胶原料有限公司供应：用于制作覆膜透析导管cuff袖套的植入级PET聚酯毛毡）

图 1 — 常用腹膜导管。A) 带有直套囊段、2 个套囊和直或盘绕尖端的导管。B) 带有预成型套囊弧形弯头、2 个套囊和直或盘绕尖端的导管。C) 带有 1 个套囊的延长导管、盘绕尖端腹部导管、带有预成型套囊弧形弯头的 2 个套囊延长导管和钛双倒钩连接器。

尽管标准导管带有单个涤纶袖带，但有人假设双袖带导管在预防由腔内生物进入引起的腹膜炎方面可能优于单袖带导管。然而，一项小型 RCT 显示单袖带导管和双袖带导管在腹膜炎方面没有差异，尽管这项研究似乎没有足够的说服力。一项大型回顾性队列研究表明，袖带数量对腹膜炎的影响可能与时代有关。1996 年至 2000 年开始接受 PD 的患者使用双袖带导管的腹膜炎发生率明显低于使用单袖带导管的患者，这主要归因于金黄色葡萄球菌的发生率较低。在后来的 2001 年至 2005 年期间，基于袖带数量的腹膜炎发生率没有差异。后来广泛采用预防性出口点和鼻腔内抗生素可能已充分减少出口点定植和感染，从而消除了对第二个袖口提供保护的需要。在未使用预防性抗生素的情况下，双袖口的好处可能尤其重要。鉴于对预防性软膏的依从性是可变的，拥有双袖口导管的额外保护可能有利，特别是对于糖尿病和免疫抑制患者，这些患者感染金黄色葡萄球菌导管的风险更高。

延长的两件式导管最初设计用于提供胸骨前出口点（图 1C）。延长导管由 1 袖口腹部导管段组成，该段使用双倒钩钛连接器连接到 1 或 2 袖口皮下延长段，以允许将出口点远程定位到上胸部。延长导管还用于提供远程出口点位置到上腹部和背部区域。腹部导管可以通过任何插入方法放置。皮下延伸导管是使用导管制造商提供的血管隧道杆或类似装置植入的。

目前制造的大多数慢性导管在导管的纵轴上都有一条白色不透射线条纹，可进行射线可视化。该条纹还可以在导管植入过程中作为引导，以防止导管意外扭曲或扭结。大多数成人导管的内径为 2.6 毫米。一个导管品牌的内径为 3.5 毫米，可以通过其蓝色不透射线条纹识别。虽然大孔径导管的体外流速更快，但这种装置的任何治疗优势尚未在体内状态下得到证实。识别导管孔径的重要性在于防止意外互换修理套件和更换导管适配器，这可能导致松动和分离。

已经对标准导管设计进行了各种修改，试图解决组织附着、尖端移位和导管周围泄漏等常见机械问题。然而，这些替代配置均未令人信服地显示出比图 1 所示的标准导管设计有任何优势，但它们确实增加了设备成本，增加了插入和移除的难度，并且并非普遍可用。通过适当的植入技术而不是导管设计，可以更可靠地解决常见机械问题。

导管选择

• 导管选择应在导管尖端的骨盆位置之间实现令人满意的平衡，出口位置应尽量降低感染风险，患者容易看到和接触到，并在导管穿过腹壁的过程中将导管应力降至最低（未分级）。

• 我们建议 PD 通路团队熟悉导管类型的基本清单，以便根据身体状况和临床状况选择最合适的设备（1B）。

• 我们建议 PD 团队制定术前映射协议，以从其设备清单中选择最合适的导管类型（1C）。

由于患者的身体尺寸和形状各异，且患有各种疾病，因此不能指望一种导管类型适合所有人。选择导管类型时应考虑患者的腰线、肥胖、皮肤皱褶和褶皱、疤痕、慢性皮肤病、肠造口、耻骨上导管、胃造口管、失禁、身体限制、洗澡习惯和职业。如果患者喜欢睡在某一侧，则将导管放置在腹部的另一侧可能更合适。腹膜透析团队必须熟悉导管类型的基本清单，以便根据个体患者的具体需求定制腹膜透析，从而提供导管尖端的最佳骨盆位置和出口位置的灵活性。图 2 说明了基本导管清单的实际应用。导管选择不当会导致流动功能障碍、流动疼痛，并且出口位置容易感染或给患者带来不便。

图 2 — 基本导管清单的实际应用。A) 直袖口间段导管，出口点向侧面延伸，位于低位腰带线上方。B) 预制天鹅颈袖口间弧形弯曲导管，出口点向下延伸，位于高位腰带线下方。C) 延长导管，出口点位于上腹部，适用于肥胖圆腹、下腹部皮肤褶皱或失禁。D) 延长导管，出口点位于胸骨前，适用于严重肥胖、腹部多处皮肤褶皱、肠造口或失禁。转载自 Crabtree JH、Chow KM，《腹膜透析导管插入》。

最合适的导管选择是能够实现导管尖端在骨盆中位置的最佳平衡，出口位置位于低感染风险区域，患者容易看到和接触，并且允许以最小的管道应力插入腹壁。这种选择不仅要考虑患者的体型和临床状况，还要考虑导管装置的尺寸。

计算机断层扫描 (CT) 腹膜造影显示，当患者仰卧时，30% - 55% 的透析液停留在骨盆中，从而支持将导管尖端最好定位在骨盆中以实现最佳液压功能的概念。另一方面，如果导管在骨盆中放置过深，尖端会楔入直肠和膀胱或子宫之间，则会导致这些结构对导管侧孔造成外部压迫，从而导致流动功能障碍和引流末期疼痛，尤其是与自动腹膜透析 (APD) 的液压抽吸相结合时。导管插入部位和腹腔内导管的长度决定了导管尖端的骨盆位置。导管在骨盆中放置过深通常是由于使用脐作为导管插入的标志，而没有考虑导管管的尺寸。为了避免这种错误，建议以耻骨联合作为导管尖端在真骨盆上部理想位置的可靠参考。患者仰卧，导管管位于旁正中平面，位于真骨盆上部的导管尖端的上部与耻骨联合骨的上缘对齐（图 3）。对于直尖导管，理想的设计是导管长度超出深袖口 15 厘米，距离导管尖端 5 厘米的点与耻骨联合上缘对齐。对于盘绕式尖端导管，盘绕式尖端的上边界与耻骨联合的上边界对齐。通过在旁正中平面标记导管深袖口的上边界来指示插入切口。该皮肤切口部位将在真骨盆上方适当距离处截取肌筋膜层。

图 3 — 仰卧患者的示意图，显示了确定导管插入部位和深袖口位置的方法，以便导管尖端达到正确的骨盆位置。对于直头导管，理想的设计是深袖口外 15 厘米长的导管长度，即距离导管尖端 5 厘米的点，与耻骨联合上缘对齐。对于盘绕式尖端导管，线圈的上边缘与耻骨联合的上边缘对齐。

插入切口部位还将决定可到达的出口部位范围。壁内段具有预成型弧形弯曲的导管必须精确遵循弧形配置，以避免因形状记忆弹性力而引起管道应力，选择与导管外肢一致的距离浅袖口 2 至 4 厘米的出口部位。为避免过度的形状记忆弹性力可能导致腹膜内导管尖端移位或浅袖口挤压，最好将壁内段直的导管限制为平缓的弧形，以产生距离浅袖口 2至 4 厘米的横向出口部位。如果导管需要弯曲的程度超过产生横向出口点的程度，则应改用预制弧形弯曲的导管。一项前瞻性队列研究表明，在出口点和隧道感染、腹膜炎和导管丢失率方面，向下和横向出口点之间没有差异。

确定插入部位以实现导管尖端的最佳骨盆位置以及可从该位置到达的出口部位后，以坐姿检查患者。确认所测试导管的选定出口部位是否容易被患者看到，而不是位于腰带线内、皮肤皱褶内或肥胖皮肤褶皱的盲侧或顶端。如果现有的单件式导管库存无法同时产生令人满意的骨盆位置和出口部位位置，则设备选择应适当地转移到两件式延长导管系统，以将出口部位从有问题的下腹部区域远程定位到上腹部或上胸部，同时保持导管尖端的最佳位置。或者，具有长袖带段的单件式导管已被设计为到达上腹壁。

上腹部和胸部出口处的优势在于，它们位于皮下脂肪层相对较薄的区域，即使是肥胖患者也是如此，从而最大限度地减少了因姿势变化导致皮下脂肪层移动而产生的导管应力，姿势变化可能会使皮下筋膜界面处的导管扭结，或因活塞式导管运动增强而撕裂浅表袖口外部窦道内壁的扁平肉芽组织。前瞻性和回顾性队列研究表明，与标准腹部导管相比，使用延长导管的患者在第一次出口处感染之前的存活时间明显更长，并且/或者出口处感染率更低。值得注意的是，延长导管使常规导管放置困难或不可能的患者能够进入腹膜。延长导管的适应症包括肥胖、失禁、存在肠造口、胃造口管、耻骨上导管，以及那些希望在不受出口处污染风险的情况下进行深浴的人。

每个中心的腹膜透析通路团队应就基本导管清单达成一致，并确保这些特定物品可用于腹膜通路手术。应制定患者术前映射协议，以从该清单中选择最合适的导管类型。与繁琐的样品导管使用不同，一种基于模板的术前映射过程正在出现，使用标记模板提供可靠且可重复的导管选择方法。

一些透析导管制造商为最常用的盘绕尖端导管设计提供标记模板。正确构造的模板包含关键的导管设计信息，包括深袖口和导管线圈之间的距离、建议的皮下隧道配置以及相对于浅袖口位置的推荐出口位置。精心设计的模板板的其他特点是允许其根据固定的解剖标志（例如耻骨联合的上缘和躯干的解剖中线）在躯干区域精确定位。模板可将导管设计元素与这些解剖标志准确且可重复地关联起来，以帮助确定最佳导管样式和插入部位，从而产生导管尖端的最佳骨盆位置和理想的出口位置。除了术前评估导管选择外，在导管放置过程中还会再次使用标记模板来追溯先前确定的插入切口、隧道配置和出口位置。

导管置入程序

• 无论导管置入方法如何，遵守一些最佳实践细节（表 1）对于成功建立长期腹膜通路至关重要（未分级）

• 腹膜透析导管置入方法的选择应基于患者因素、设施资源和操作员专业知识（表 2）（未分级）

• 我们建议腹腔镜腹膜透析导管置入采用先进的辅助程序，以最大限度地降低机械并发症的风险 (1B)

• 我们建议经皮腹膜透析导管针导丝插入应利用图像引导（超声检查和/或荧光透视），以改善结果并最大限度地减少并发症 (2C)

表 2 选择腹膜透析导管插入方法的建议指南

无论导管植入方法如何，都需要遵守一些细节，以确保有最佳机会成功建立长期腹膜通路。表 1 列出了术前准备和腹膜导管置入的最佳实践清单。遗漏任何一项都可能导致腹膜透析导管丢失。某些植入技术并未采用所有这些最佳实践，例如通过中线进行的经皮针导丝入路或将深袖置于筋膜水平以上。执业者必须注意偏离推荐做法的情况，并注意可能因此类偏离而引起的潜在并发症。

表 1 患者准备和腹膜导管植入的最佳实践

• 由多学科腹膜透析接入团队进行术前评估，以选择最合适的导管类型、植入技术、插入部位和出口位置

• 实施排便计划，以防止围手术期便秘

• 手术当天用洗必泰肥皂清洗计划手术部位

• 如果需要脱毛，请使用电动剪毛器

• 手术前排空膀胱；否则，应插入 Foley 导管

• 术前单剂量预防性抗生素以提供抗葡萄球菌覆盖

• 手术人员穿戴帽子、口罩、无菌手术服和

手套

• 用葡萄糖酸氯己定擦洗剂、聚维酮碘（凝胶或擦洗剂）或其他合适的消毒剂准备手术部位，并在手术区域周围铺上无菌布

• 用盐水冲洗腹膜导管，并用手指滚动浸没的袖口挤出涤纶袖口中的空气

• 将导管插入腹直肌体旁正中，使深导管袖口位于腹直肌内或下方

• 导管尖端位于骨盆

• 在腹膜和后腹直肌鞘和/或前腹直肌鞘水平处围绕导管放置拉绳缝合线腹直肌鞘

• 皮下隧道器械不应超过导管直径

• 进行导管流量测试以确认可接受的功能

• 出口点位于浅表袖口外≥2厘米

• 皮肤出口点朝向侧面或向下

• 出口点应尽可能小，以便导管通过

• 出口点无导管锚定缝线（使用医用液体粘合剂和无菌胶带固定导管）

• 在操作时连接透析单元所需的导管适配器和转移装置

• 出口点受到保护，导管用非封闭性敷料固定

经皮针导丝技术

使用改良的 Seldinger 技术通过盲目经皮穿刺放置导管。这种方法的便利之处在于可以在床边在局部麻醉下使用预先包装好的包含透析导管的独立套件进行。通常，该技术包括通过脐下或旁正中切口插入的插入针向腹部预充透析液或盐水溶液。或者，可以使用 Veress 针进行预充，或者可以完全跳过预充步骤。导丝通过针头进入腹腔并指向骨盆。拔出针头。将带有上覆剥离鞘的扩张器沿着导丝穿过筋膜。将导丝和扩张器从鞘中拔出。或者，为了方便插入，可以通过插入内部探针将导管拉直并变硬。如果使用长导丝，可以将其留在剥离鞘中，然后将导管穿过导丝。透析导管通过鞘管直达骨盆。随着深部导管套囊推进，鞘管被剥离。深部套囊推进至筋膜水平。

在手术中增加荧光透视检查，可通过观察注射的造影剂溶液在肠管周围流动来确认针头是否进入腹腔。超声检查可与荧光透视检查结合使用，其额外优势在于识别和避免损伤下腹部血管和肠管。使用成像技术无需进行预填充。通过在适当位置汇集造影剂来识别膀胱后空间。将导丝和导管推进到此位置。其余手术按盲置所述进行。虽然不透射线的管条允许对最终导管配置进行荧光透视成像，但无法评估粘连或网膜的接近度。经皮导丝置入技术通常将深导管袖口留在筋膜外部。测试流动功能后，导管随后通过皮下隧道传送到选定的出口位置。

开放性手术解剖

可在局部麻醉、区域麻醉或全身麻醉下通过开放性手术解剖（小切口）置入腹膜透析导管。通过皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘进行横向或纵向旁正中切口。切开下面的肌肉纤维以露出腹直肌后鞘。通过后鞘和腹膜做一个小孔以进入腹腔。在开口周围进行拉线缝合。导管通常通过内部探针拉直，通过腹膜切口向骨盆推进。尽管是开放性手术，但导管主要靠感觉推进，因此是盲目推进到腹腔的。在导管推进过程中，探针被部分抽出，直到深袖口抵住后筋膜。达到满意的放置位置后，将导管完全拔出并系上拉线缝合线。通过将导管沿头尾方向斜穿过腹直肌鞘，可使导管尖端保持朝向骨盆的方向。导管管子通过前腹直肌鞘至少 2.5 厘米处离开，到达拉线缝合线和深袖口位置的水平。在放置拉线缝合线和修复前筋膜时，必须注意细节，以防止导管周围漏液和疝气。在对血流功能进行满意的测试后，将导管通过皮下隧道输送到选定的出口位置。

腹腔镜手术

腹腔镜手术，也称为 Y-TEC 手术，是一种专有的腹腔镜辅助腹膜导管放置技术 (Y-TEC；Merit Medical，美国犹他州南乔丹)。腹腔镜检查和腹腔镜检查是同义词；但是，介入肾病学家保留了腹腔镜一词来表示 Y-TEC 方法 。该程序通常在局部麻醉下在治疗室内进行。通过旁正中切口，将一个 2.5 毫米套管针连同上覆的塑料套管经皮插入腹腔。移除套管针的闭孔器，以便插入 2.2 毫米腹腔镜以确认腹腔进入。取出内窥镜，用注射器或手持球将 0.6 至 1.5 升室内空气泵入腹部。重新插入内窥镜，并将上覆套管和塑料套管目视引导至腹腔内已识别的清晰区域。取出内窥镜和套管，留下可膨胀塑料套管作为导管，用于将导管通过探针盲插入先前确定的空隙区域。取出塑料套管，将深袖口推入腹直肌鞘。测试流动功能后，将导管通过皮下隧道插入选定的出口位置。

外科腹腔镜

腹腔镜是一种微创方法，可在导管植入过程中完全可视化腹腔。腹腔镜手术在手术室环境中进行，全身麻醉。外科腹腔镜使用基本或高级方法来提供腹膜内通道。基本腹腔镜导管放置意味着使用腹腔镜简单地监测导管尖端在腹腔内的位置，而高级腹腔镜植入则利用额外的预防性程序来最大限度地降低随后发生机械导管并发症的风险。无论使用哪种方法，都是通过使用 Veress 针或光学套管针装置从远离预期导管插入点的腹壁穿刺部位吹入气体来产生气腹。或者，尤其是当患者之前曾接受过腹部中线手术或腹膜炎时，可以通过在中上腹部腹直肌鞘外侧边缘内侧切开腹腔来进行初始端口放置。腹腔镜插入这个远程位置，引导腹膜透皮导管通过第二个腹壁入口点进入骨盆。导管定位完成是基本和高级腹腔镜腹膜透皮导管入路程序之间的结合点。

高级腹腔镜导管放置采用主动辅助技术，可显著改善导管结果。腹腔镜引导端口装置通过腹直肌鞘进行隧道铺设，允许将导管放置在指向骨盆的长肌筋膜隧道中，并有效防止导管尖端移位，消除导管周围疝气，并降低导管周围漏液的风险。观察到的位于导管尖端附近的多余大网膜可从骨盆移位到上腹部并固定在腹壁或镰状韧带上，或折叠起来（大网膜固定术）。可以分离可能影响透析液引流完整性的区室粘连。可以在腹腔镜下切除术中冲洗试验期间虹吸到导管尖端的腹膜内结构，包括乙状结肠和输卵管的网膜阑尾。可以沿腹壁侧部悬挂阻塞骨盆入口的多余和庞大的直肠乙状结肠（结肠固定术）。可以在导管植入手术时识别和修复之前未怀疑的腹壁疝。

腹直肌鞘隧道术的其他变体已被描述，包括使用第三个腹腔镜端口位置，但效果相同，导管通过腹直肌鞘向骨盆方向沿头尾方向固定。或者，通过将缝合吊带放置在穿过下腹壁的管道周围，将导管向骨盆方向固定。腹腔镜下将导管尖端缝合到骨盆结构会导致缝合线从组织中侵蚀或必须返回切割缝合线才能取出导管，从而导致失败。表 3 总结了先进的腹腔镜下放置 PD 导管的最佳实践。

表 3 腹腔镜腹膜导管植入的最佳实践

• 腹腔镜端口无中线腹部入口点

• 通过腹直肌鞘隧道或下腹部缝合吊带将导管固定向骨盆（无需将缝线固定到骨盆结构）

• 当发现多余的大网膜位于导管尖端的并列位置时，进行大网膜固定术

• 进行粘连松解术以便放置导管和/或消除可能阻碍透析液引流的已知腹膜内隔室化

• 腹腔镜端口伤口不用作导管皮肤出口

• 在移除腹腔镜端口之前完成冲洗测试，以防需要额外干预

• 如果预计进行急性或紧急透析，无论端口大小如何，都缝合关闭所有腹腔镜端口部位

导管的深袖位于腹直肌前筋膜正下方鞘管。在前鞘管水平处将一条拉绳筋膜缝合线环绕导管，以进一步降低导管周围漏液的风险。释放气腹，但腹腔镜端口留在原位，直到导管的测试灌溉显示流动功能成功。完成任何指示的辅助程序后，将导管通过皮下隧道送至选定的出口部位。

导管植入结果

人们经常争论说，没有一种植入方法能够产生更好的结果。撇开操作者的表现不谈，当在相同的研究人群中比较使用经皮针导丝（有或没有图像引导）、开放手术解剖、腹腔镜检查和腹腔镜检查进行导管置入时，文献中报告的结果并没有太大差异。先前比较腹腔镜和开放解剖的系统评价和荟萃分析产生了不一致的结果，并且错误地将基本和高级腹腔镜手术归入一个类别。最近，一项前瞻性和回顾性队列研究的荟萃分析比较了开放解剖、基本和高级腹腔镜导管植入手术，结果表明，在导管尖端移位、流动阻塞和导管存活方面，高级腹腔镜的结果明显优于其他两种方法。这些数据强调，仅仅使用腹腔镜来观察导管尖端的位置是这种方式的未充分利用。研究结果进一步支持了这一观点，研究表明，仅用于观察导管尖端位置的基本腹腔镜检查所产生的结果并不比通过放射学验证导管位置的荧光透视引导置入效果更好。高级腹腔镜植入的优势在于这种方法可以实现辅助手术，其结果优于所有其他导管置入方法。

对于肥胖、腹部多次手术、既往腹膜炎、无法平躺或对局部麻醉下手术耐受性差的患者，即使在清醒镇静下，也可能不建议使用经皮针导丝置入（无论是否使用图像引导）和腹腔镜导管插入方法。然而，如果具备技术专长，利用超声进行全面的术前评估可以客观地选择病例，以便安全地经皮或腹腔镜插入腹膜透析导管，这些患者可能因为既往腹部手术、双侧多囊肾较大或中心肥胖而被排除在外。某些开放性手术解剖和所有腹腔镜手术可能需要全身麻醉。麻醉药理学、技术和监测方面的进步提高了高危患者全身麻醉的安全性。手术本身的规模才是最大的风险。幸运的是，腹膜透析导管插入是微创的。然而，在选择最安全的手术方式时，必须考虑患者的合并症和麻醉师的能力。根据患者因素、资源可用性和手术团队的专业知识，表 2 提供了选择腹膜透析导管插入方法的指南。

特殊腹膜通路方法

延长型两件式导管：两件式延长导管的腹部部分（图 1C）可以通过上述任何一种插入技术植入。在计划的上腹部、胸骨前或背部出口部位附近进行二次切口。标记模板在设计二次切口和出口位置时非常有用。测量腹部插入切口和二次切口之间的距离可用于计算从导管段之一或两者修剪多少管长，以正确跨越该距离。修剪后的导管与提供的双倒钩钛连接器连接，连接的导管段通过隧道杆从腹部插入点到远端二次切口的筋膜表面进行隧道化。然后使用探针将延长导管从二次切口穿过出口点以完成手术。

导管植入：通常称为 MoncriefPopovich 技术，导管植入包括在预期需求之前植入 PD 导管。不是将导管的外部肢体带到表面，而是将其嵌入皮下空间的皮肤下。当肾功能衰退到需要开始透析的程度时，外部肢体就会通过小的皮肤切口被带到外面。

由于导管在腹壁内具有较长的愈合时间，患者能够直接进行全容量腹膜透析，而无需新置入导管通常需要的磨合期。据推测，袖口组织生长牢固且无生物膜形成可减少导管感染相关的腹膜炎。导管植入的另一个重要特点是患者更容易接受通过提前置入导管进行腹膜透析。患者在需要透析之前无需承担导管维护的负担。之前植入过嵌入式导管的患者可以避免插入血管导管和临时血液透析。嵌入技术允许更有效地安排导管植入手术，作为一项非紧急的选择性手术，并有助于减少手术室访问的压力。导管植入策略的缺点包括需要 2 个程序（植入和外化），而不是 1 个程序，并且如果在导管植入期间患者的病情发生不利变化，或者患者接受先发制人的肾移植并且从未使用过导管，则可能会徒劳无功地植入。

导管植入可以结合到使用任何导管装置的任何植入方法中。在植入之前，导管通过未来的皮肤出口部位暂时外化。出口部位疤痕可作为标志，知道在哪里返回进行外化。在确认导管的流动功能可接受后，用肝素冲洗导管，塞住并埋入皮下组织中。为了最大限度地降低血肿或血清肿的风险并促进后续的外化，应使用隧道式探针将导管嵌入线性或曲线皮下轨道中，而不是将导管卷曲到皮下袋中。如果预计透析需要的时间不到 4 周，或者患者之前曾接受过大型腹部手术或腹膜炎，粘连松解术可能会使血液留在腹腔内，则不应进行埋置。只要有合适的手术室，埋置导管的外置很容易在办公室进行。导管已埋置数月至数年，外置后的即时功能率为 85% 至 93%。导管功能障碍通常是由于粘连或腔内纤维蛋白凝块造成的。总体而言，在放射学或腹腔镜修复无功能导管后，94% 至 99% 的导管可成功用于透析。

同时进行的腹部手术

疝修补：腹壁疝可在导管置入手术时安全修复。如果疝气复杂且预计在开始 PD 之前愈合时间较长，请考虑将修补与导管植入相结合。

使用人工网片修复疝气对于 PD 患者来说至关重要，可最大程度降低复发风险。腹腔镜下放置腹膜内网片被广泛用于修复腹壁缺损；然而，腹膜内网片对 PD 患者的安全性尚未确定。问题是 2 至 4 周后在腹膜内网片上形成的新腹膜是否足以阻止透析相关腹膜炎时物质播散。在本指南发布时，只有一例病例报告，患者在经历了两次透析相关腹膜炎发作后，腹膜内疝网片没有感染，每次发作都需要拔除导管。在获得更多证据之前，建议进行腹膜外网片修复。

胆囊切除术：有症状的胆道疾病且没有活动性感染迹象的患者可以在放置导管时安全地进行胆囊切除术。遵循合理的手术原则，清洁手术（导管置入）应先于清洁污染部位（胆囊切除术），并封闭和保护腹膜透析导管相关伤口和出口部位。

腹部血管假体

对使用腹部血管假体的患者进行腹膜透析时，有两个主要问题：如果发生腹膜透析相关腹膜炎，移植物可能会因直接延伸到腹膜后而受到感染，相关的菌血症可能导致假体在血管内播散。虽然这两种移植物感染途径都有可能，但这种情况似乎相当罕见。

已发表的报告描述了腹膜透析导管的置入和透析的开始，同时修复破裂的腹主动脉瘤，或者在血管移植置入和开始腹膜透析之间的间隔时间最早为 1 个月、3 个月和 4 个月，且不会感染假体。在开始腹膜透析之前，在腹腔内移植后至少留出 2 周的腹膜后上皮化期似乎是明智的做法。肾脏疾病结果质量倡议 (K/DOQI) 指南建议在腹腔内血管移植后等待 4 个月再开始腹膜透析。增加使用血管内主动脉和髂动脉支架移植可以完全避免直接腹膜后污染的问题，并允许已经接受腹膜透析的患者不间断地继续治疗。

由于移植血管内形成了假内膜层，人工血管移植物对血源性感染的抵抗力会随着时间的推移而增强。此外，与血液透析相比，腹膜透析相关的菌血症发生率明显较低，这使其成为接受人工血管移植物治疗的患者更合理的治疗方式选择。

胃造口管

由于经常出现感染并发症，接受腹膜透析治疗的患者是否使用经皮内镜胃造口管 (PEG) 存在争议。PEG 周围腹膜液泄漏会导致致命性腹膜炎发生率很高，尤其是真菌引起的腹膜炎。如果腹膜透析患者需要 PEG，建议在胃造口愈合后取出腹膜透析导管并分阶段重新插入。有报道称，在预防性抗生素的保护下，通过暂停腹膜透析 3 至 6 周的愈合时间，可以成功保留导管而不发生感染，但使用这种方法可能会失败。将腹膜透析导管插入现有 PEG 的患者体内被认为是相对安全的。导管出口应远离 PEG，位于腹部的另一侧或胸骨前出口位置，以降低导管感染的风险。

常染色体显性多囊肾病

由于担心腹膜空间有限、腹膜炎和疝气，多囊肾病 (PKD) 患者通常避免进行腹膜透析。最近的研究支持大多数 PKD 患者可以进行腹膜透析。尽管腹膜腔内挤满了肿大的囊性肾脏，但 PKD 患者和非 PKD 无糖尿病患者在透析充分性、患者和技术存活率方面没有显著差异。因此，对于许多 PKD 患者来说，无论他们的肾脏大小如何，PD 都是成功的肾脏替代疗法，即使是在需要移植前肾切除术的患者中也是如此。此外，PKD 患者和非 PKD 无糖尿病患者在腹膜炎总体发病率和肠性腹膜炎发病率方面没有显著差异。

PKD 患者患腹壁疝的风险更高。疝的发生可能与腹腔内压力增加没有直接关系，但可能与胶原蛋白缺陷有关。用假体网片修复疝将最大限度地降低复发风险并允许继续 PD。

为了防止在导管植入过程中损伤肿大的肾脏，插入腹腔镜端口、套管针和针头时必须小心谨慎。需要对腹腔进行开放式手术切开，以便初步放置腹腔镜端口或在超声引导下经皮插入套管针和针头。

结肠憩室病

关于结肠憩室病与腹膜透析期间发生肠源性腹膜炎风险之间的关联存在争议。憩室病的存在曾被认为是腹膜透析的相对禁忌症。有研究明确将肠源性腹膜炎风险与憩室病联系起来，而其他研究则发现两者之间没有这种关系。研究结果的差异可能与不同国家憩室病患病率和患者特征的巨大差异有关。憩室病主要见于西方患者的乙状结肠，而亚洲人群则主要见于右侧，尽管其原因尚不清楚。

憩室病的患病率随年龄增长而增加；然而，年龄不被视为肠源性腹膜炎的危险因素。憩室的数量、大小和结肠受累程度似乎是与肠源性腹膜炎风险相关的最重要因素。一项以钡灌肠作为透析前检查的研究表明，存在 10 个或更多憩室或 1 个或更多大于 10 毫米的憩室与患肠源性腹膜炎的风险增加有关。

人们普遍认为，无症状憩室病或很久以前已治愈的憩室炎病史并不是 PD 的禁忌症。有胃肠道症状的患者需要进行术前影像学检查。在接受常规结直肠癌筛查检查的患者中，可能会偶然发现憩室病的存在。需要进行研究以更好地确定患有憩室病的潜在 PD 候选人感染并发症的风险。

腹膜透析和减肥手术

严重肥胖的腹膜透析患者迫切需要有效的体重管理干预措施，以便有资格进行肾移植，并改善肥胖相关的发病率和总体死亡率。尽管发表的经验有限，但腹腔镜减肥手术已使希望进行肾移植的腹膜透析患者达到了其合格的体重目标。在对患者进行手术之前，建议他们获得有条件批准，以纳入区域肾移植计划，前提是达到中心指定的目标体重。产生最佳减肥效果的腹腔镜减肥手术包括胃袖状切除术和 Roux-en-Y 胃旁路术。手术必须由经验丰富的减肥外科医生进行，并发症发生率低。在放置腹腔镜端口时必须小心谨慎，以避免损坏腹壁轨道中的导管管，尤其是对于上腹部或胸部有延长导管的患者。腹腔镜端口部位密封封闭后，术后前两周可立即恢复腹膜透析，采用卧位低容量间歇性腹膜透析方案。

腹膜透析导管的围手术期管理

• 我们建议在最终置入前，用足够量的溶液对导管进行试验性冲洗，以证明流入和流出畅通无阻（未分级）

• 我们建议根据置入导管时试验性冲洗液中是否有血液或术后冲洗期间是否持续存在带血流出物，根据患者的具体情况（即时间和频率）对导管进行术后冲洗（未分级）

• 我们建议在导管置入过程中连接腹膜透析中心首选的导管适配器和转移或延长装置（未分级）

• 我们建议使用足够大小的非封闭性纱布手术敷料，以固定导管、吸收引流物并防止出口部位受伤和污染（未分级）

• 我们建议尽可能将术后敷料更换限制在经验丰富的腹膜透析护理人员范围内（未分级）

测试液压功能

测试很重要在接受腹膜内导管置入和结束手术之前，应检查导管的通畅性和流动功能。如果导管一开始的流动功能很差，那么假设它在术后会以某种方式改善是不合理的。应修改导管位置，直到达到令人满意的流动功能。

目前没有既定的液压测试方案，临床实践多种多样。最简单的方法是将 60 毫升生理盐水注入导管。呼吸过程中部分液体的轻松回流和导管内气液界面水平的变化证实导管位于腹膜内且没有扭结。更彻底的流动功能测试包括注入 500 至 1,000 毫升盐水或透析液，观察流入和流出是否畅通无阻，允许剩余 100 至 200 毫升的残留量，以避免腹膜结构被虹吸到导管的侧孔。较大的冲洗量可能使多余的网膜、阑尾、蚓状阑尾或输卵管有机会漂移到导管尖端，并导致引流缓慢或引流量低。重新定位导管可能会解决流动障碍，而腹腔镜技术可以明确处理这些已确定的阻塞源并降低未来发生机械并发症的风险。较大的冲洗量还可以评估止血情况并冲洗掉手术中积聚的血液。

术后导管冲洗

与液压测试一样，腹膜透析中心的术后导管冲洗政策（如果有的话）也各有不同。最常见的做法包括每周用透析液或生理盐水冲洗，冲洗量为 500 至 1,000 毫升，直到开始透析。冲洗的主要原因是防止纤维蛋白或血凝块阻塞导管。反对冲洗的理由是，没有高水平证据表明它确实可以防止堵塞。不冲洗政策的支持者声称，嵌入导管无需冲洗，在数月至数年后外置时仍能发挥作用。然而，人们经常忽视的是，10% 至 15% 的嵌入导管在首次外置时被纤维蛋白凝块和粘连阻塞。在最近一项关于腹膜透析开始时间的 RCT 中，其中一组导管在置入后 4 周内未冲洗，在意向治疗分析中，因流动功能障碍导致的技术失败率为 17%，在按方案分析时，该比例为 20%。

导管植入手术可能伴有腹腔内血液积聚，尤其是在进行粘连松解术、大网膜固定术、疝修补术、胆囊切除术和其他辅助手术时，这些手术代表了额外的渗血部位。腹腔内血液可导致导管因腔内血块堵塞和粘连形成。一项回顾性队列研究表明，早期冲洗方案可清除血液并将残留溶液留在腹腔内，从而显著降低导管故障的发生率。

虽然显然有必要进行 RCT 来评估腹膜透析导管冲洗在预防导管故障方面的作用，但可以建议根据患者情况采取灵活的方法。如果在水压测试期间发现流出物带血和/或患者多次进行导管置入会增加出血风险，建议在 24 小时内冲洗导管，重复冲洗直至血液清除。可将 1,000 单位/升的肝素添加到冲洗液中，以帮助防止血栓和纤维蛋白栓。除非流出物中持续存在血液，否则冲洗间隔可延长至每周一次，直到开始透析。如果导管置入顺利，测试冲洗液中的血液可忽略不计，则在 1 周时进行初始冲洗，然后每周进行一次，直到开始透析。如果导管在一段时间内未使用，则在第一个月后可将冲洗间隔延长至 2 至 4 周。

术后冲洗的另一个好处是，它代表着一个机会，可以尽早发现导管故障，以便在预定的患者培训开始之前及时干预或检查临床状况，包括出口部位的护理。

导管适配器和转移/延长装置

接入提供商应确定 PD 中心对导管适配器和转移/延长装置类型的偏好，并在导管植入手术时连接这些设备。虽然制造商在导管中附带了一个塑料适配器，但一些 PD 中心更喜欢单独提供的钛导管适配器。没有比手术室的无菌环境更好的地方来进行这些必要的连接，使 PD 护理人员不必经过细致的无菌准备程序来进行这些连接，也不必冒着医源性腹膜炎的风险。

手术敷料

正确使用手术敷料可以固定导管，防止出口部位受伤和污染。首选非封闭性纱布敷料，因为引流物会从插入切口和出口处排出。透明封闭性敷料不应单独使用，因为引流物容易在其下方聚集。敷料必须足够大，以覆盖插入切口和出口处，并有助于固定导管管子以防止牵引损伤。转移/延长装置应牢固地用胶带固定在腹部，与敷料分开，以便腹膜透析护理人员可以在不打扰敷料的情况下冲洗导管。除非有明显出血或感染迹象，否则不应在 5 到 10 天内更换手术敷料。人们普遍认为，术后换药应仅限于经验丰富的腹膜透析工作人员或受过培训的患者（如果他们住在远离中心的地方）。为了防止愈合出口处受到污染和感染，患者在 PD 护理人员指示可以安全淋浴之前不得恢复淋浴。近期的 ISPD 指南描述了术后和长期出口处护理，包括换药频率、敷料类型（如果有）、清洁剂以及在出口处使用局部预防性抗生素。

导管磨合程序

• 我们建议在选择性开始腹膜透析之前至少有 2 周的磨合期 (1B)。

• 如果需要紧急开始腹膜透析，并且磨合期少于 2 周，我们建议对患者进行改良的腹膜透析处方，让患者在仰卧位进行低容量交换 (1C)。

磨合期定义为腹膜透析导管插入和开始腹膜透析之间的时间间隔。当前或最新的 ISPD 指南的其他部分介绍了磨合期内预防和治疗导管相关感染、腹膜炎和机械并发症的程序。

一项随机试验、多项观察性研究和许多规模较小、主要为回顾性的单中心研究不断表明，与选择性开始腹膜透析相比，紧急开始腹膜透析，并且磨合期少于 2 周，可能会略微增加机械并发症的风险，但显然对患者生存、无腹膜炎生存或腹膜透析技术生存没有不利影响。在大多数研究中，明显增加的机械并发症风险得到了保守处理，无需移除腹膜透析导管。虽然我们目前的知识主要基于非随机研究，研究设计、紧急启动定义、样本量、随访时间、患者基本人口统计学特征和地理位置存在显著差异，但总体结果非常一致。

由于腹腔内压与滞留体积呈线性关系，且在直立姿势下会增加，因此我们建议对患者仰卧位使用低滞留体积进行改良的腹膜透析处方，以最大限度地降低如果需要紧急启动腹膜透析时漏液的风险。目前，除了仰卧位低容量交换外，没有令人信服的数据支持任何特定的 APD 或持续性门诊腹膜透析 (CAPD) 紧急启动处方。此外，当需要紧急启动腹膜透析时，没有令人信服的数据支持使用任何特定类型的腹膜透析导管或插入方法。因此，每个中心都应根据设施资源和操作员专业知识，使用标准程序建立腹膜通路。

没有 RCT 将紧急启动腹膜透析与紧急启动血液透析进行比较。在紧急情况下，选择方式时必须在紧急启动腹膜透析相关的机械并发症风险增加的可能性与使用中心静脉导管紧急启动血液透析相关的血流感染和中心静脉狭窄和血栓形成风险增加之间取得平衡。

腹膜导管并发症

腹膜导管的感染性和机械性并发症是腹膜透析失败的两个最常见原因。通过早期和适当的干预，许多导管可以保留下来，通常不会中断治疗。另一方面，在发生某些感染性并发症时，重要的是要知道何时紧急拔除导管对于保护腹膜至关重要，以便患者可以恢复腹膜透析。

感染并发症及处理

• 我们建议通过刮除袖口来处理浅表袖口挤压（2C）

• 我们建议在慢性出口感染或出口感染对治疗反应缓慢的情况下对透壁导管段进行超声评估，尤其是对于涉及金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌的感染，并根据这些发现指导确定性治疗（1B）

• 我们建议将新的导管段拼接到现有导管的袖口间部分，并将其隧道化到更令人满意的出口位置，超声检查显示浅表袖口周围没有液体，而出口位置是导致慢性感染的一个因素（2C）

• 我们建议对临床或超声检查发现的隧道感染（浅表袖口和袖口间管段周围有液体）进行揭顶/袖口刮除或同时更换导管（1C）

• 我们建议移除导管，中期血液透析，并分阶段重新插入腹膜透析导管，以应对临床或超声检查发现的深袖周围液体隧道感染或并发腹膜炎 (1B)

• 如果抗生素治疗能缓解腹部症状且腹膜细胞计数 < 100/μL，我们建议同时更换由葡萄球菌引起的复发性腹膜炎导管 (1A)

关于预防和抗菌治疗导管相关感染和腹膜炎的建议在单独的 ISPD 指南中有详细说明。本指南将重点介绍介入治疗以保留腹膜透析通路，或在导管丢失的情况下，尽量缩短恢复腹膜透析之前的间隔时间。

浅表袖带挤压

浅表涤纶袖带从出口处挤压出来通常是由于机械并发症引起的，这种并发症是由皮下通道中弯曲导管引起的形状记忆弹性力引起的，该导管具有直的袖带间管段。根据这些形状记忆力的大小以及袖带与出口处的距离，拉直管可能会导致袖带从出口处挤压出来。如果不控制挤压的袖带，它很快就会被细菌感染，并使患者容易出现出口处感染。完全挤压的袖带在出口处附近仍然是细菌的储存器。在常规出口处护理期间，挤压的载有细菌的袖带不可避免地会变湿，从而导致出口处持续受到污染。如果未完全挤出，应轻轻地将套囊送入窦内，用手术刀将其从导管上刮下，或用镊子将其从导管上撕下。如果有脓性引流，应采集样本进行培养和革兰氏染色，开始经验性抗生素治疗，并根据炎症和引流程度调整出口部位护理。随着套囊挤出，出口部位可快速稳定。

慢性出口部位感染

如果在经过 2 至 3 周的适当抗生素治疗和强化出口部位护理（如 ISPD 指南对导管相关感染的建议中所述）后，出口部位感染仍持续或复发，则将变成慢性感染。出口部位可能出现疼痛和压痛，存在大量肉芽组织并伴有结痂和硬皮，以及出口窦流出脓性或血性分泌物。出口窦内的上皮通常已退化，但出口周围的皮肤可能为正常颜色或淡粉色。这些患者中的大多数，尤其是当感染生物为金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌时，超声检查显示浅表袖状和隧道受累。据推测，袖状材料中的微生物播种导致感染的慢性表现。如果不及时适当治疗，感染将沿着导管进入腹腔，并发展为腹膜炎。

超声检查是一种有用的工具，可用于规划慢性出口感染的手术干预，因为它能够在出现疼痛、压痛、硬结、红斑和肿胀的临床症状之前检测浅表袖状和隧道受累。如果超声检查显示浅表袖口周围没有液体，且慢性感染是由于出口位置不佳造成的，则可将新导管段拼接到现有导管的袖口间部分，并将其引导到更令人满意的出口位置，这是一种不会中断腹膜透析治疗的选择。拼接程序的变化已被描述为同样成功的结果；然而，明智的做法似乎是不要让拼接段越过中线，保留腹部的另一侧以备必要时更换导管。

如果超声检查显示浅表袖口周围有液体，无论袖口间部分是否有液体，但没有深层袖口受累或并发腹膜炎，并且出口位置不是促成因素，则可以通过切除出口皮肤并将皮肤切口延伸到皮下通道，直到浅表袖口暴露来控制慢性感染。剃除浅表袖口，将导管固定，剃除的部分位于伤口外部，切口保持开放，通过二期缝合愈合。当感染仅限于浅表袖口时，另一种手术方法是切除出口部位和皮下通道上方的皮肤，以及包含袖口的导管段周围的下层组织，以避免感染物质溢出。伤口围绕干净暴露的袖口间导管段闭合，并防止污染。将整块切除的感染组织从导管中取出，并剃除袖口。固定导管以促进伤口愈合。当浅表袖口位于出口部位几米以内时，这些方法效果最佳。优点是成本低、微创，且不会中断腹膜透析。

接枝或开顶/袖口剃除的替代方法是同时插入和移除导管。当出口位置不令人满意且现有导管的流动功能不理想时，可以使用此选项。首先执行清洁步骤，即在腹部的另一侧插入新导管，然后执行脏步骤，即移除旧导管，小心避免伤口交叉污染。如果存在深袖口受累或并发腹膜炎，则需要移除导管并在以后分阶段插入新导管。

PD 相关腹膜炎

PD 相关腹膜炎的诊断和抗生素治疗在单独的 ISPD 指南中介绍。重要的是，对于对治疗反应不佳的腹膜炎，必须有一个低阈值来移除 PD 导管。目标是保留腹膜功能。腹膜炎可引起腹膜粘连，从而导致导管阻塞、限制透析空间或产生导致透析液引流不完全的囊腔。腹膜纤维化可能会影响其超滤和溶质转移能力。

大多数患有 PD 相关腹膜炎的患者在开始适当的抗生素治疗后 48 至 72 小时内会出现显著的临床改善。如果患者在 5 天内没有出现明确的临床改善，则应拔除导管。真菌性腹膜炎应立即拔除导管。对于难治性腹膜炎，拔除导管后应继续进行至少 2 周的抗菌治疗。如果腹膜症状完全消失，则可以在拔除导管后 2 至 3 周重新插入透析导管，尽管有些人建议等待更长时间以治疗真菌性腹膜炎。

复发性腹膜炎

对于某些复发性腹膜炎病例，可在不中断腹膜透析的情况下同时插入和拔除导管。复发性腹膜炎是指在完成对同一病原体的前一次发作或 1 次无菌发作的治疗后 4 周内发生的发作。与腹膜导管相关的复发性腹膜炎是由于细菌藏匿在覆盖导管腹膜内部分的生物膜中或由于深袖和隧道感染直接蔓延到腹膜而引起的。虽然抗生素可以暂时控制感染，但生物膜内残留的细菌病灶最终会增殖并导致明显感染复发。与导管感染相关的复发性腹膜炎必须与其他腹膜内病因（如憩室炎或脓肿）区分开来。如果超声检查发现深袖感染，应通过拔除导管并分阶段重新插入来处理。如果抗生素治疗能消除临床感染症状，透析液白细胞计数 < 100/μL，且感染生物不是分枝杆菌、真菌、肠道菌或假单胞菌，则可以考虑同时插入和拔除导管。

按照手术原则，首先进行清洁步骤，即插入新导管。如果在临床症状消失且透析液白细胞计数 < 100/ssmL 时进行手术，则浮游细菌在新导管中播种的风险极低。对于葡萄球菌，同时插入和拔除导管的效果最佳，成功率≥95%。同时更换导管应在围手术期抗生素覆盖下进行。

腹膜漏及处理

• 我们建议在导管置入后尽可能延迟 2 周开始透析，以尽量降低漏液风险 (1B)

• 我们建议在导管置入后 2 周内急性和紧急开始 PD 时采用卧位、低容量、间歇性透析方案，在门诊期间保持腹腔干燥，以尽量降低漏液风险 (1C)

• 我们建议使用 CT 腹膜造影或腹膜闪烁显像来调查疑似腹膜边界透析液漏 (1A)

腹膜漏是指除通过导管腔外腹腔的任何透析液流失，在导管置入和开始 PD 后，可任意分为早期 (< 30 天) 或晚期 (> 30 天)。漏液发生的时间段可能提示其病因。但是，一些腹膜边界漏液可能在腹膜透析治疗期间的任何时间发生。

早期导管周围漏液

早期漏液通常与导管植入技术、腹膜透析开始时间、透析液用量以及腹壁组织强度有关。对于近期出现持续性咳嗽的患者，建议延迟进行导管插入手术，以避免导管周围漏液的风险。开始腹膜透析时，导管插入部位可能会发生皮下漏液，表现为通过切口或出口部位出现液体。可疑漏液可通过阳性葡萄糖试纸验证，该试纸表明渗出的液体葡萄糖浓度较高。

与旁正中部位相比，中线置入导管时导管周围漏液的发生率更高。早期开始腹膜透析可能会导致导管周围漏液。置入导管后延迟 2 周开始透析可最大限度地减少漏液的发生。暂时停止透析 1 至 3 周通常会导致早期漏液自发停止。严重的早期漏液可能表明缝合线缝合失败或伤口修复技术错误，需要立即探查。通过出口或插入切口的漏液容易导致隧道感染和腹膜炎。应考虑预防性抗生素治疗。持续漏液需要更换导管。

晚期导管周围漏液

导管周围疝、假疝或隐匿性隧道感染，袖口与周围组织分离，是导管周围晚期漏液的途径。假疝是一种充满透析液的腹膜囊，沿着导管延伸到皮下组织，表明导管插入部位有疝气凸起。导管周围疝和假疝最好通过同时更换导管和修复筋膜缺损来治疗。将受感染的导管袖口与邻近组织分离可使透析液自由流出。隧道感染可能是隐匿性的，没有出口感染或活动性腹膜炎的迹象。影像学检查（超声或 CT 扫描）有助于区分导管周围疝或假疝和隐匿性隧道感染。隧道感染导致的透析液泄漏需要移除导管并进行临时血液透析。

身体劳损可能是导管周围泄漏的早期或晚期原因。剧烈的身体活动会迫使透析液通过导管周围的腹壁。腹壁无力、肥胖、类固醇、腹膜内压和大量透析液会增加因身体劳损而导致泄漏的风险。通过暂时停止透析或在门诊期间通过仰卧低容量透析液交换与干燥的腹膜腔来控制泄漏。建议将举重限制在 7 至 10 公斤以进行预防，但重量和活动水平可根据之前的身体状况灵活调整。保持腹部干燥，进行体育锻炼可以最大程度降低漏液风险。

其他腹膜边界漏液

以前未确诊的疝气引起的漏液可能表现为明显的隆起、生殖器肿胀、腹壁水肿、体重增加或明显的超滤失败。如果体检未发现，可通过对比 CT 腹膜造影或锝-99m 腹膜闪烁显像识别有漏液的隐匿性疝气。修复技术必须结合防水封堵，以允许患者术后继续腹膜透析而无需进行中期血液透析。修复后 2 周内采用仰卧、低容量、间歇性腹膜透析方案，在活动期间保持腹腔干燥，可最大程度降低漏液风险。

1% – 2% 的腹膜透析患者会发生胸膜腹膜连接，透析液会漏入胸膜腔。呼吸困难通常是漏气的第一个临床症状；然而，患者可能只出现胸膜疼痛或超滤减少。胸腹膜漏通常是单侧的，最常见于右侧，发生在 PD 的第一年。通过胸腔穿刺术确认诊断，回收的液体蛋白质含量低，葡萄糖浓度高。或者，可以通过对比 CT 腹膜造影术或锝-99m 腹膜闪烁显像来确定诊断。保守治疗（腹膜休息、低容量透析）很少成功。胸腔镜胸膜固定术结合滑石粉撒布或机械摩擦可产生 85% - 100% 的成功率。手术后大约 3 周需要进行中期血液透析。

流动功能障碍和管理

• 导管流动功能障碍的诊断研究和治疗应按逻辑顺序从保守或非侵入性方法进展到更积极的干预措施（未分级）

• 导管流路功能障碍的干预措施（放射学操作、腹腔镜抢救或同时更换导管）的选择应基于患者因素、设施资源和操作员专业知识（未分级）

导管流路功能障碍通常表现为流出失败；因此，排出的透析液量大大少于流入量。流出功能障碍的最常见原因是便秘。膨胀的直肠乙状结肠可能会阻塞导管侧孔或使导管尖端移位到引流功能不良的位置。由于尿潴留导致的膀胱外压较少发生。导管管的机械扭结或腔内纤维蛋白凝块通常伴有双向阻塞。腹部平板射线照相通常有助于识别充满粪便的直肠乙状结肠、导管移位或导管管扭结。

便秘

便秘可通过口服渗透剂治疗，例如乳果糖、山梨醇或聚乙二醇溶液。刺激性泻药（例如比沙可啶）和盐水灌肠剂仅用于难治性病例，因为结肠粘膜的化学和机械刺激与细菌的跨壁迁移和腹膜炎的发展有关。

膀胱扩张

膀胱扩张引起的尿潴留的原因包括膀胱出口阻塞、逼尿肌活动不足和神经源性膀胱。功能障碍的程度不仅受膀胱大小的影响，还受导管尖端在骨盆中的深度和任何共存的直肠扩张的影响。应进行膀胱扫描或排尿后导尿以治疗尿潴留症状。大多数泌尿科医生认为排尿后尿量 > 50 至 100 毫升是不正常的。慢性尿潴留通常定义为排尿后残余尿量 > 300 毫升。

导管扭结

导管扭结几乎只发生在透壁段，代表导管插入时的技术错误。有时，扭结可能难以证明，并且平板 X 光片上并不总是可见。可能需要拍摄腹部侧位片，让患者仰卧和坐姿（胸骨前导管需进行侧位胸部 X 光检查），双臂垂在身体一侧，以识别导管扭结。CT 扫描也可用于识别导管扭结。扭结的位置将决定是否需要修复或更换导管。

腔内碎片

如果 X 射线消除了导管扭结或位移，排除了膀胱膨胀，并且纠正便秘后流动功能仍未恢复，则可以尝试使用组织纤溶酶原激活剂 (tPA) 进行纤维蛋白溶解疗法，以清除推测的腔内纤维蛋白或血凝块。如果用盐水快速冲洗导管无法清除腔内碎片，则应滴注 tPA。如果导管阻塞是由纤维蛋白或血凝块引起的，则使用 tPA 恢复流动功能的比例据报道接近 100%。出于成本考虑，tPA 的剂量（稀释度为 1 mg/mL）是根据导管组件的计算体积确定的；但是，没有记录到导管过量填充或重复给药会产生不良后果。

导管移位和组织附着

当排除了扩张的盆腔结构对导管尖端的外部压迫和纤维蛋白造成的腔内阻塞时，流动失败可归因于导管尖端移位到引流功能较差的位置或粘连的腹膜内组织阻塞。这两种情况都可能在放射学上表现为导管尖端从盆腔移位，而后者也可能发生在正常的盆腔位置。恢复导管流动功能的选项包括放射学引导操作、腹腔镜引导干预和同时更换导管。

放射学操作

荧光导丝、硬杆和铝棒操作已用于解决导管尖端移位以及腔外和腔内阻塞。这些操作创伤性极小，除了可能使用清醒镇静外不需要麻醉，成本低，并且如果技术成功，可以立即恢复腹膜透析。然而，通常需要多次治疗才能获得长期临床成功。无法明确解决流动功能障碍的根本原因，是导致最初技术失败和复发的原因。在已发表的报告中，临床成功率为 46% - 75%。通过具有预成型弧形弯曲的导管或长胸骨前导管进行放射学操作非常困难或不可能。当没有腹腔镜备份时，技术故障通常通过更换导管来处理。在考虑导管挽救方法时，重要的是要认识到患者经常因多次干预和治疗中断而感到沮丧，并选择永久转入血液透析。

腹腔镜挽救

腹腔镜检查的优点是可以识别导致导管流动功能障碍的潜在疾病，从而可以进行诊断特异性治疗。腹腔镜干预在 63% - 100% 的病例中取得了长期临床成功。因此，在排除便秘、膀胱膨胀和纤维蛋白栓的诊断后，腹腔镜挽救通常被认为是导管流动功能障碍治疗序列的下一步。虽然腹腔镜检查是一种微创手术，可让患者立即恢复腹膜透析，但它确实需要全身麻醉，并且与放射干预相比，手术成本更高。然而，腹腔镜挽救的高成功率最大限度地减少了多次手术的需要，并可能减少患者退出。

通过在下腹壁使用缝合吊带可防止导管尖端因形状记忆弹性力而再次发生移位。如腹腔镜导管插入部分所述，不建议使用盆腔锚定缝合线，因为缝合线腐蚀会导致导管再次移位，或难以从牢固固定的缝线中取出导管。根据所涉及的腹膜内结构，腔外阻塞可通过大网膜固定术、粘连松解术、外膜切除术、输卵管切除术或阑尾切除术治疗。通过将导管尖端通过腹腔镜端口部位外置并从管中剥离血凝块，可清除导管的纤维蛋白管型。在手术结束时，所有端口部位（无论大小）均缝合防水，因此可以使用仰卧、低容量、间歇性透析方案立即重新开始腹膜透析。

同时更换导管以治疗血流功能障碍

同时更换导管是治疗导管血流并发症最不利的选择。更换的导管可能会出现新导管的所有潜在并发症，例如泄漏、出血、感染和阻塞。特别是在放射学操作不成功的情况下，新导管可能会暴露于导致第一根导管失效的相同潜在疾病。但是，如果没有备用腹腔镜干预或患者不适合全身麻醉，可能除了同时更换导管外别无选择。无论手头的抢救方法如何，如果在放置原始导管时发现重大技术错误，最好的选择可能是更换它。

外部导管损坏

外部导管损坏可能是由于尖锐器械割伤或刺穿、挤压夹破裂、导管适配器撕裂或抗生素软膏或有机溶剂对导管材料造成化学破坏。如果导管在出口处以外至少有 2 厘米长，则 PD 护理人员可以使用市售的修复套件进行外部拼接修复。导管损坏并泄漏被视为污染事件，需要调查腹膜炎并服用预防性抗生素。如果导管管太短而无法进行外部修复，流动功能令人满意，并且没有并发腹膜炎，则可以考虑对套囊内段进行内部拼接修复。如果存在先前存在的导管流动功能障碍，则可以更换导管。

导管移除

• 导管可通过开放性手术解剖或“拉动技术”移除（未分级）

• 我们建议，当移除导管是为了治疗隧道感染或导管感染相关腹膜炎、连接钛连接器的两件式延长导管或配备有 Dacron 法兰和硅胶珠固定组件的设备时，应通过开放性手术解剖移除导管，同时移除 Dacron 袖口和导管（2C）

• 我们建议，当移除导管是为了治疗非感染性指征时，最好使用“拉动技术”，因为将 Dacron 袖口保留在组织中的风险最小（2C）

移除 PD 导管的指征包括导管相关感染、腹膜炎、血流功能障碍、导管周围漏和疝气、肾移植、肾功能改善、透析不足以及选择性转入血液透析。

导管移除通常在手术室或合适的手术室进行，在局部或全身麻醉下进行手术解剖。通过先前插入部位的疤痕进行切口，并将涤纶袖口从组织中分离出来，从而完全移除导管装置。如果在移除导管时受伤，操作员必须具备处理下腹部血管出血的技能和资源。筋膜缺损需要缝合修复以防止腹壁疝。当导管移除包括隧道脓肿引流或出口处旺盛肉芽组织的清创时，伤口会保持开放，以便通过二期愈合。因腹膜炎而移除导管的伤口通常可以用盐水冲洗并主要闭合。

虽然使用频率较低，但导管移除可以通过“拉动技术”进行。抓住导管管子的外部，用稳定轻柔的牵引力将导管从腹壁用力拉出。涤纶袖口在拔出过程中会从导管上脱落，并留在组织中。“拉动技术”通常在办公室或手术室内进行，可进行局部麻醉或镇静。据报道，2.5% 至 3.2% 的病例中，留置袖口感染，需要随后切除，几乎总是浅表袖口。因此，当对浅表袖口受累的慢性出口部位感染进行手术时，建议充分打开出口部位，以便在拉出过程中去除浅表袖口。在隧道脓肿需要引流和清创或导管感染相关腹膜炎的情况下，如果深袖口与感染的透壁传播有关，则最好手术切除导管和袖口。

在导管平稳平稳牵引期间，使用“拉动技术”未报告任何导管断裂。不建议对通过钛连接器连接的两件式延长导管采用该技术，因为在尝试拔出时，连接器连接处的导管会分离。此外，“拉动技术”不适用于深袖口下方配有珠子和凸缘的导管，例如密苏里州或多伦多西部导管，或当导管已缝合在骨盆中时。虽然没有 RCT 或队列研究将“拉动技术”与手术解剖进行比较，但手术解剖的出血和伤口感染并发症似乎略高。

二次植入

• 当肾功能已改善到足以停止透析但预计恢复不会是长期的，条件是导管流动功能先前正常 (2D) 时，我们建议二次植入 PD 导管有时，由于患者恢复了足够的肾功能以停止透析，但预计恢复不会是永久性的，因此会进行导管移除。移除导管的替代方法是二次植入。通过二次植入，可以暂时消除导管维护的不便和成本，同时仍保留随时可用的腹膜通路，可立即充分利用，而不会出现新导管置入的并发症，例如流动功能障碍和导管周围漏液。二次植入的先决条件是导管具有正常的流动功能。

该手术与导管接驳类似，将在并发症部分讨论，不同之处在于接驳的外部段是嵌入的。通过先前插入部位的疤痕进行切口，露出导管的袖口间段。导管在袖口间部分分开，并通过双倒钩钛连接器连接到已修剪以形成接驳段的新导管。新的外部段被隧道插入皮下床，如嵌入导管部分所述。伤口闭合并保护好后，移除前导管的剩余外部段，切除并闭合旧的出口部位伤口。当肾功能下降到需要重新开始治疗的程度时，嵌入的导管段被外化，以立即进行全容量透析治疗。

腹膜透析通路程序审核

• 我们建议至少每年一次作为腹膜透析团队多学科会议的一部分审核导管插入结果，包括尽可能让通路操作员参加 (1B)

• 我们建议腹膜透析通路程序的具体临床目标包括 (2C)：

– 高级腹腔镜置入导管 12 个月时的通畅率 > 95%，所有其他导管插入方法的通畅率 > 80%

– 导管插入后 30 天内出口处/隧道感染：< 5%

– 导管插入后 30 天内腹膜炎：< 5%

– 内脏损伤（肠道、膀胱、实体器官）：< 1%

– 需要输血或手术干预的严重出血：< 1%

• 我们建议分别记录导管插入后 30 天内早期腹膜透析开始（< 14 天）和晚期开始（≥ 14 天）的导管周围漏气发生率（不分级)

有大量证据表明，审计改善了患者护理。审计只是持续质量改进方法中改善结果的一步。易于审计的绩效指标专门针对腹膜透析通路的结果，包括长期导管通畅性和手术相关并发症的发生、导管周围渗漏、感染、内脏损伤和出血。这些指标与文献中建立的外部标准或基准进行比较，以激励朝着这些特定目标改进。

导管通畅性定义为放置后 12 个月导管存活的百分比或概率；因此，导管没有因为流动功能障碍或无法治愈的引流疼痛而被移除、更换或需要某种类型的干预（手术或放射学）。对嵌入式导管的通畅性的监测从外置时开始。导管丢失的其他原因被审查，包括死亡、移植、感染、导管周围渗漏或由于透析不足、心理社会原因或医疗问题而转入血液透析。大多数描述导管存活率的研究将感染导致的损失与机械并发症相结合，并且通常表明，在常规插入方法（开放式解剖、有/无图像引导的经皮、腹腔镜和基础腹腔镜）之间，12 个月的术后结果没有差异。然而，感染并发症对 30 天后导管存活率的影响更可能是由于与插入手术本身无关的原因。根据上述定义提供 12 个月导管通畅率数据的少数研究支持常规方法的通畅率 > 80% 和高级腹腔镜手术的通畅率 > 95% 的基准值。

美国疾病控制和预防中心 (CDC) 提供的手术部位感染定义是手术后 30 天内发生的感染，并且似乎与手术有关 (198)。为了与 CDC 的分类方案保持一致，出口部位/隧道感染的绩效衡量标准从以前的 PD 接入指南中的 2 周间隔延长至 30 天。导管插入后 30 天内出口/隧道感染的目标是发生率 < 5%。

导管置入后手术相关腹膜炎包括术中无菌技术破坏、手术部位感染蔓延至腹腔、导管周围漏气以及术后导管冲洗过程中连接处的污染。导管插入后 30 天内腹膜炎的合理目标是 < 5%。导管插入过程中肠或膀胱穿孔或实体器官损伤应为罕见事件，发生率 < 1%。导管置入期间可能会发生出血，需要输血和/或随后的手术干预来控制出血。注意防止损伤下腹部血管、避免在腹腔内进行强行盲目操作以及细致的止血应能将该并发症的发生率限制在 1% 以下。

导管置入后前 30 天内的导管周围漏液通常与操作者技术有关，是审计的重要绩效指标；然而，还有许多其他与插入程序无关的因素导致了这种并发症的报告发病率如此之高。先前腹部手术导致的腹壁无力、多次妊娠、长期使用类固醇治疗和肥胖都可能导致漏液。导管置入后到开始透析的时间间隔和使用的交换量是造成导管周围漏液风险的显著因素。拥有紧急启动计划的腹膜透析中心的漏液率可能高于那些在开始透析前允许延长伤口愈合时间的单位。已发表的报告将导管周围漏液与其他解剖部位的漏液（例如腹壁疝和胸膜腹膜瘘）归为一类，而这些漏液与导管植入方法无关，这进一步加剧了制定漏液率审计标准的难度。我们建议分别跟踪导管插入后 30 天内早期腹膜透析 (< 14 天) 和晚期腹膜透析 (≥ 14 天) 的导管周围漏气发生率，从而建立反映该中心临床实践的基线。

腹膜透析团队应建立结构化的观察流程，定期获取绩效指标。分析和审查数据以确定实践状态和改进计划的频率应由当前绩效与既定目标之间的差距大小决定，但腹膜透析团队会议应至少每年举行一次。虽然腹膜透析接入提供商出席多学科腹膜透析团队会议是理想的，但存在许多运营商为中心提供服务的社区；因此，期望这样的会议有令人满意的出席率可能是无法实现的。一种有效的替代方法是在腹膜透析接入提供商之间分发社区报告卡，根据个人识别号描述每个人的审计结果。服务提供者能够评估自己相对于社区中其他人的表现，希望能激励表现不佳者改善服务。审计过程还允许透析服务主管与那些产生次优结果的人进行建设性互动，以提出培训机会。

未来研究

寻求临床试验来比较图像引导与非图像引导经皮导管插入以及高级腹腔镜与基本腹腔镜和/或其他常规导管植入方法。应正式研究拉绳缝合在预防导管周围漏液方面的价值。腹膜内人工网片疝修补术对腹膜透析患者的安全性需要研究。需要进行研究以确定在同时更换导管治疗感染并发症后抗生素覆盖的最佳持续时间。定义憩室病患者腹膜透析候选者的标准值得进一步研究。应通过比较接受早期导管置入和植入的患者组与等待接近预期需要的常规导管插入时间的患者组，探索导管植入手术作为增加腹膜透入和降低中心静脉导管使用率的策略的有效性。应开展调查，测试术后导管冲洗的有效性。还需要进一步研究以评估各种抢救程序对导管相关感染的有效性和安全性。

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