​​

了解兽医老年患者的生理和解剖差异将确保麻醉医生为成功处理这些通常复杂、具有挑战性和困难的病例做好充分准备。

兽医医学的持续发展和创新已经让宠物寿命延长，并且需要镇静和全身麻醉进行各种干预的老年患者的数量也随之增加。老年患者通常被定义为达到其平均预期寿命75%的病患；因此，确切的年龄取决于品种和物种。

老年患者可能在他们的年龄看起来“健康”，但他们通常有多种潜在的器官功能障碍，当受到全身麻醉的挑战时，可能会导致一连串的有害事件。尽管年龄本身不是一种疾病，但必须评估每位患者与年龄相关的生理变化，以确保制定最合适的镇静和/或麻醉计划。

 

​

在犬猫中，与患者身体状况无关的年龄增长与麻醉相关死亡风险增加相关。其确切原因尚不清楚，但在人类中，包括识别特定年龄相关并发症和老年综合征以及提供适当的术前干预的麻醉计划已被证明可改善术后结果。

老年犬猫的麻醉方案应该根据患者的具体情况而定。获得全面的身体检查和详细的病史对于术前优化以及预测和准备患者相关问题是至关重要的。此外，该计划应包括手术或程序规划；麻醉技术，包括支持和急救药物；生理监测和麻醉恢复。

在人类中，特定的老年综合征已被充分认识，功能评估工具可用于帮助围手术期计划。兽医病患没有这种工具；然而，麻醉前的评估应该集中在老年人特定的领域，包括考虑老年人的生理变化和常见的年龄相关的合并症。例如，美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofanesthesologists,ASA)提出了以下老年人口的亚分类:

• 1级或ASA状态II:器官功能有轻微变化的健康老年患者
• 2级或ASA状态III:患有亚临床器官功能障碍的老年患者，定义为至少一个器官(心脏、肝脏、肾脏)的功能下降
• 3级或ASA状态IV、V:患有明显疾病的老年患者，定义为严重的临床器官(如心脏、内分泌、肾脏)功能障碍或肿瘤

并发症可能是患者进行麻醉的原因，也可能是不相关的原因(例如，患有肾衰竭的老年猫在牙科手术中需要麻醉)。无论如何，在制定麻醉计划时，对明显疾病过程的围麻醉期处理应与正常的老年生理学考虑相结合。

 

​

衰老过程是复杂的、多因素的，与犬猫衰老相关的功能和生理变化的详细综述可在其他地方获得。简而言之，衰老影响每个主要器官系统的生理，导致看似健康的老年患者处理生理压力的能力下降。对老年犬猫的围麻醉期管理有影响的主要年龄相关变化将在下面讨论。

 

心血管系统

评估衰老对犬猫的心血管系统的影响的研究有限；然而，普遍认为存在与年龄相关的变化，并导致功能性心脏储备减少，使患者对心脏应激的反应能力降低。暴露在手术压力下的老年病患心脏指数、心率和氧气输送明显较低，并且老年犬和猫似乎也是如此。导致功能性心脏储备缺乏的常见年龄相关生理变化包括压力感受器活性降低；心输出量、收缩力、血容量和血压的变化；和对低血压的反应能力下降。

在大多数情况下，心血管系统中这些与年龄相关的变化主要是由于结缔组织的变化。老年患者的血管顺应性通常较差、心肌肥厚、纤维化和瓣膜疾病。此外，传导系统的变化可能使老年患者更容易发生心律失常。心脏病在老年犬和猫中很常见，可能会进一步降低这些患者的心脏储备。影响老年犬心脏的常见疾病包括瓣膜性心脏病、扩张型心肌病、心包疾病、心律失常和全身性高血压。4在6岁以上的猫中，最常见的心脏病是肥厚性心肌病。

围麻醉期注意事项

由于老年患者心脏并发症的发病率增加，因此必须全面了解病史和体格检查，并且可能需要进一步的诊断测试，包括胸片、血液学检查、心电图和超声心动图。接受心脏药物治疗的患者通常应在手术当天继续接受这些药物治疗，但建议使用可能加剧低血压的药物（例如β受体阻滞剂）进行护理。预先存在的心律失常应在术前进行评估并在必要时进行治疗。

此外，某些类型的心脏病应避免使用某些麻醉药；例如，肥厚型心肌病患者禁用较高剂量的氯胺酮。

减轻麻醉引起的心血管抑制和低血压至关重要。在整个麻醉期间仔细监测心血管系统以及对有害变化立即做出反应的能力对于避免或减少心血管抑制和由此产生的低血压至关重要。液体治疗应根据个体情况进行，并持续监测患者对液体治疗的反应，因为许多患有心脏病的老年患者容易出现液体超负荷。

 

呼吸系统

在老年患者中，麻醉前呼吸道并发症的风险显著增加。与年龄相关的呼吸系统变化包括机械特征的改变（例如，肺弹性降低、胸壁顺应性降低和呼吸肌强度降低，导致肺活量降低）、动脉血氧饱和度降低，以及低氧血症和高碳酸血症反应受损。与年轻患者相比，老年患者潮气量较低，呼吸频率较高。

因此，老年患者的呼吸储备减少，并且在麻醉期间极易出现缺氧和高碳酸血症。从麻醉中恢复的并发症尤其值得关注。

围麻醉期注意事项

麻醉诱导前用100%氧气预吸氧是必要的，因为增加肺中的氧气分数有助于防止诱导和插管期间的低氧血症。应注意不要进一步加重呼吸困难患者的压力。确保气道安全和通气的设备和技术是老年患者全身麻醉的先决条件。监测，包括SPO2、ETCO2和可能的血气分析，应持续到麻醉恢复期，并应根据指示继续支持治疗（例如，补充氧气）。

 

消化系统

老年患者的食管动力和胃酸分泌减少，胃排空时间延迟，所有这些都使他们在麻醉诱导期间和术后期间面临更高的误吸风险。对于接受选择性全身麻醉的患者，建议禁食，但对于老年患者，为了将低血糖风险降至最低，应最低限度禁食(一般不超过8小时)。应该只在短时间内禁止饮水，以尽量减少脱水。

肝脏会出现显著的年龄相关变化，如体积和血流量减少以及第1阶段药物代谢活性下降。这些变化因动物而异，但可能会导致药物代谢延迟以及某些经历肝脏代谢的麻醉药物的作用持续时间延长。

围麻醉期注意事项

由于反流和误吸的风险增加，应考虑适当的风险管理策略，如给予胃保护剂，确保气道安全，拔管前吸出食管内容物。已患有肝病的患者可能需要进一步检查，包括麻醉前白蛋白水平、肝功能检查和凝血功能检查，以确定功能基线。患者可能容易发生低血糖，应监测血糖，必要时补充葡萄糖。主要经历肝脏代谢的麻醉和镇痛药物应谨慎使用，并适当调整剂量。

 

肾脏和内分泌系统

肾功能随年龄增长逐渐下降；然而，值得注意的是，对犬的研究表明，年龄相关的肾单位损失高达75%可能会在出现指示肾病的临床或常规生化变化之前发生。在猫中，慢性肾脏疾病相对常见，12～20岁猫的报告患病率为28%～81%。报告的人类年龄相关肾脏变化包括肾血流量减少、自动调节变化和肾小管功能障碍，这可能导致液体和电解质异常。

年龄增长还与继发于激素产生和组织反应性下降的内分泌功能下降有关。老年犬和猫常见的内分泌疾病包括肾上腺皮质功能亢进、糖尿病和甲状腺功能减退；

围麻醉期注意事项

老年患者会有一定程度的肾功能不全，导致肾储备能力降低，与年轻患者相比，围手术期急性肾损伤的风险可能会增加。在围手术期，监测和维持足够的血压和肾脏灌注是必不可少的。建议进行基线血压和电解质测量以及肾功能测试。液体和电解质异常应在手术前纠正，尿毒症患者已被证明可从麻醉前液体治疗中获益。

术中液体治疗应根据患者的具体情况而定，具体的液体类型和速度取决于患者的表现和反应。类似地，血管加压药和正性肌力药也可以用来改善心输出量，尽管确切的适应症取决于患者。

 

中枢和外周神经系统

随着大脑年龄的增长，其结构和功能会发生变化，包括脑容量的减少(例如，神经元细胞的减少)、血脑屏障渗透性的增加以及大脑代谢率的降低。多巴胺和血清素等神经递质也趋于下降。在犬类中，与年龄相关的认知和行为下降是有据可查的。综合来看，神经系统的这些变化可能会使老年患者更容易出现术后认知并发症。在人类中，诸如术后谵妄(急性)和术后认知功能障碍(慢性)之类的疾病是众所周知的；虽然在兽医患者中没有很好的定义，但这种疾病很可能发生。麻醉老年犬和猫时应考虑的其他变化包括体温调节能力受损和感觉功能减弱(如嗅觉、听觉、视觉)。

老年动物外周神经系统的变化通常会导致患者对局部麻醉剂和神经肌肉阻断药物的作用更加敏感。

围麻醉期注意事项

神经系统（中枢和外周）与年龄相关的变化导致麻醉剂、镇痛和神经肌肉阻滞药物的剂量需求减少，以产生所需的效果。与年轻的动物相比，老年犬和猫在术后期间更容易出现认知和行为障碍，例如谵妄和焦虑。

体温过低会导致心律失常、愈合延迟、麻醉需求减少、感染率增加和代谢性酸中毒。低温也可能延长和增强镇静剂和麻醉剂的作用。

 

肌肉骨骼系统

在人类中，肌肉减少症是一种老年综合征，定义为在无疾病的情况下，骨骼肌质量和力量的进行性和全身性损失(图1)，并已被确定为死亡率和发病率的独立预测因素。在犬和猫中观察到类似的肌肉骨骼功能下降。最近的研究表明，犬的病理生理学可能与在人类中观察到的相似。与年龄相关的瘦体重减少与猫和犬的寿命缩短有关。虽然年长的犬和猫比年轻的动物更可能体重不足，但衰老也与脂肪组织的增加有关，脂肪:肌肉比率的增加可能会对寿命产生负面影响。体重过重与犬猫麻醉期死亡风险增加有关。

 

骨关节炎和退行性关节病在年长的犬和猫中很常见，这些患者经常接受非甾体类抗炎药(NSAIDs)。

围麻醉期注意事项

明显肌肉萎缩或肥胖的患者可能会增加围手术期并发症的风险。选择麻醉和镇痛药物及剂量时，应考虑身体成分的变化和同时使用NSAIDs的情况。例如，在麻醉期间维持足够的血压和肾灌注对于预防同时接受NSAIDs的患者的肾损伤非常重要。

 

​

正常年龄相关的生理变化和亚临床器官功能障碍或并存疾病可能导致老年患者的药代动力学和药效学改变。老年动物通常肌肉质量下降，脂肪组织增加，体内水分减少。因此，亲脂性药物(例如，许多用于麻醉和止痛的药物)将具有更大的分布体积和潜在更长的作用持续时间。

肾功能的改变可能会导致通过肾脏机制清除的药物减少，并增加对具有潜在肾损害的药物的敏感性。此外，由于肝血流量减少和1期反应减少，老年患者的药物代谢通常会降低。年龄较大的患者也可能有更大的药物敏感性；例如，中枢神经系统中与年龄相关的变化可能导致许多麻醉剂对中枢神经系统抑制作用的增强。

因此，可能需要调整药物剂量和选择具有不同消除和/或代谢途径的药物，以降低用药过量和中毒的风险。如果可能的话，应该选择短效、可逆的药物，并且明智地给药和滴定药物，直到达到预期的效果。给予额外的药物比控制过量用药的影响要容易得多。

没有一种麻醉技术适合所有的老年病患。应根据患者的具体情况选择平衡的麻醉技术，并考虑患者当前的生理状态、可能的麻醉并发症以及手术或程序目标(框1)。

 

阿片类药物、吩噻嗪类药物、苯二氮卓类药物和α-2肾上腺素能激动剂通常用于老年患者的镇静。这些药物可以单独使用或联合使用。

阿片类药物

阿片类药物可为老年患者提供镇痛和镇静作用，纯µ激动剂(吗啡、哌替啶、芬太尼、羟吗啡酮、氢吗啡酮和美沙酮)比部分µ激动剂(丁丙诺啡)和κ受体激动剂/µ受体拮抗剂(布托啡诺、纳布啡)提供更好的镇痛作用。使用阿片类药物可导致呼吸抑制，应始终补充氧气。阿片类药物能引起最小程度的直接心血管抑制，但可能导致对抗胆碱能药物有反应的心动过缓。

一些阿片类药物的作用持续时间相对较短，这可能对老年患者有益。围手术期使用阿片类药物有助于平衡麻醉技术，并根据给药时间减少所需的诱导和维持麻醉剂的剂量。

阿片类药物需要肝脏代谢，应谨慎用于患有严重肝病的患者。可能需要减少给药剂量或频率。如果在服用阿片类药物时出现不良反应，可以服用阿片类药物拮抗剂，例如纳洛酮。

苯二氮卓类药物

苯二氮卓类药物（地西泮、咪达唑仑）可用于老年患者的镇静，通常与阿片类药物联合用于术前用药。它们对心血管和剂量相关的呼吸抑制作用最小，作用持续时间相对较短（尤其是咪达唑仑）；然而，一些患者在给药后可能会变得烦躁和神志不清。

苯二氮卓类药物由肝脏代谢，在肝病患者中可观察到作用时间延长。必要时可使用苯二氮卓类拮抗剂氟马西尼作为逆转剂。

乙酰丙嗪

乙酰丙嗪是一种具有止吐、抗焦虑和抗心律失常特性的吩噻嗪类药物，但老年患者应慎用。给药后经常观察到由于外周血管舒张引起的低血压和低体温。

乙酰丙嗪由肝脏代谢，不可逆，作用持续时间长。如果对老年患者使用乙酰丙嗪，则需要进行血压监测和容量支持。

α-2肾上腺素能激动剂

α-2肾上腺素能激动剂，如美托咪定和右美托咪定，可提供有效的镇静和镇痛作用；然而，鉴于它们对心血管系统的影响（心输出量减少、心律失常），老年患者也应谨慎使用它们。这类药物还需要广泛的肝脏代谢，预计对肝功能降低的患者会产生持久和更深远的影响。

抗胆碱能类

抗胆碱能药物阿托品和格隆溴铵主要用于治疗窦性缓慢性心律失常。老年患者应谨慎使用抗胆碱能药，因为窦性心动过速会增加心肌需氧量，并可导致心肌缺氧和心律失常。

患有既往心脏病的老年患者对窦性心动过速的耐受性较差，并可能诱发急性心衰。抗胆碱能药物不应常规使用，但在必要时（例当心动过缓加剧低血压）使用。格隆溴铵可能是老年患者更好的选择，因为它的副作用较少。例如，它不穿过血脑屏障，因此避免了对中枢神经系统的影响。

 

全身麻醉的诱导可以通过使用注射或吸入麻醉剂来实现。常用的注射剂是氯胺酮/苯二氮卓类药物、丙泊酚、依托咪酯、阿法沙龙和（美国以外）硫喷妥钠。

循环时间延长可能会导致给药反应延迟。适当的镇静和仔细的药物滴定有助于减少所需的注射诱导药物的总剂量。所有诱导剂都可能会导致严重的呼吸抑制。

用100%氧气进行预吸氧是必不可少的。

在所有的诱导剂中，只有氯胺酮具有镇痛作用，因此应根据需要同时使用适当的镇痛药物。

丙泊酚

丙泊酚是一种可注射的麻醉剂，可迅速从体内清除；可能会发生一些肝外代谢。丙泊酚可引起剂量依赖性心血管和呼吸抑制，应缓慢给药直至达到预期效果。丙泊酚可引起直接的心肌抑制和血管舒张，可能导致动脉低血压。从这种药物中恢复通常是快速而平顺的。

依托咪酯

依托咪酯是一种催眠诱导剂，其特点是起效快、恢复快。依托咪酯是既往患有心脏病的患者的绝佳药物选择，因为在麻醉诱导后，它可带来良好的心血管稳定性，而心率和动脉血压的变化最小。与丙泊酚一样，它可能会引起剂量依赖性呼吸抑制，最好滴定至预期效果。

依托咪酯可能会抑制肾上腺皮质功能，因此在肾上腺皮质功能受损的患者（如艾迪生病患者）中应谨慎使用。在未使用镇静剂的患者中，已注意到恢复期早期的干呕、呕吐和兴奋。

氯胺酮

氯胺酮是一种解离性麻醉剂。氯胺酮麻醉具有良好的心血管稳定性；刺激交感神经系统可能导致心输出量增加和心动过速。心动过速会增加心肌需氧量，这可能会导致受损患者（例如肥厚型心肌病患者）出现心肌缺氧和随后的心力衰竭。使用氯胺酮作为唯一的麻醉剂时曾观察到癫痫发作、肌肉震颤和呕吐。它通常与肌肉松弛剂（如咪达唑仑）结合使用，以尽量减少这些不良影响。

阿法沙龙

环糊精中的阿法沙龙是一种甾体麻醉剂，可在市场上买到含有防腐剂和不含防腐剂的。阿法沙龙作用迅速，在临床剂量率下观察到良好的肌肉松弛和心血管稳定性，呼吸抑制最小。它不具有蓄积性，由肝脏快速代谢。在用药的动物中，恢复通常是平顺和安静的。

巴比妥类药物

巴比妥类药物会导致严重的心血管和呼吸抑制。它们还会引起心律失常，最好避免用于老年患者。

表1总结了老年患者的药物剂量。

 

全身麻醉通常用吸入麻醉剂维持。所有吸入剂都会产生一些剂量依赖性的心血管和呼吸抑制。异氟醚、七氟醚和地氟醚都是老年患者的合适选择。这些药物需要最小的肝代谢和肾清除。

在老年患者中，吸入剂的最小肺泡浓度降低，导致吸入麻醉剂需求的减少。这些患者的肺部变化(肺纤维化)和换气不足可能会降低到达大脑的吸入剂水平，从而延长达到稳定麻醉平面所需的时间。

 

对麻醉老年患者的最低监测应包括脉搏血氧测定、二氧化碳监测、无创血压、心电图和体温。个别患者要求的额外监测可能包括有创血压、中心静脉压、血气、血糖和尿量(图2)。

 

每位患者都应有静脉通路，但应注意在放置约束期间不要给患者施加压力。使用局部麻醉剂（例如EMLA®乳膏）可以提高患者的舒适度并有助于放置导管。老年患者应接受麻醉前液体支持，但过度补液可能会导致充血性心力衰竭或肺水肿，尤其是猫或患有潜在心脏病的患者。由于患者容易出现体温过低，因此应使用适当的围手术期加温，例如加热的静脉输液、呼吸回路和对流空气加温器。

老年患者器官储备减少，应随时提供适当的支持性药物和设备。应计算心血管支持药物和急救药物的剂量，并在可能的情况下将药物用注射器抽出并准备好。应准备和检查呼吸支持设备，包括气管导管、氧气和辅助通气设备（例如呼吸系统、再呼吸袋、压力计、机械呼吸机）。

 

对于老年患者来说，麻醉恢复阶段的持续生理监测和计划是必不可少的。必须注意保持体温，因为颤抖会显着增加氧气消耗并可能导致缺氧。可能需要补充氧气，直到患者能够在室内空气中维持足够的氧合。应维持静脉输液治疗，直到动物摄入足够的食物和水并且血流动力学稳定。

恢复期应继续适当镇痛。麻醉医师应对老年患者术后谵妄做好准备，乙酰丙嗪、美托咪定、右美托咪定和阿片类药物等镇静剂应随时可用。区分老年患者的疼痛和谵妄往往具有挑战性；但是，如果有疑问，应始终提供疼痛缓解。老年动物通常需要额外的关注，并且对与工作人员的定期积极互动反应良好。

尽量缩短住院治疗时间，因为这些病患在家里和他们的主人在一起通常会做得更好。在恢复期，必须尽快提供适当的营养。每个病患应该有一个基于其当前疾病状态和代谢需求的个人饮食计划。

应始终提供舒适的窝和勤奋的护理。在给予卧位或麻醉病患的体位支持时需要特别注意。在手术台上放置这些患者时，应为关节炎关节提供额外的填充物和支撑。身体脂肪少、肌肉质量减少的老年患者通常有骨突起（髋部、飞节、肘部、胸骨），如果没有适当的填充和保护，可能容易形成褥疮。

 

​

安全处理老年患者需要兽医护士充分了解情况并意识到潜在的并发症。对这些患者来说，彻底的病史和检查的重要性无论怎样强调都不为过。应减少药物剂量，可能会出现较慢的反应时间，最好避免使用作用持续时间较长的药物。麻醉师需要保持警惕，并做好应对各种情况的准备。了解老年患者的生理和解剖差异将确保麻醉医师做好充分准备，成功处理这些往往复杂、具有挑战性和困难的病例。

 

​

1. Goldston R. Introduction and overview of geriatrics. In: Goldston R, Hoskins J, eds. Geriatrics and Gerontology of the Dog and Cat. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995.
2. Brodbelt D. Perioperative mortality in small animal anaesthesia. Vet J 2009;182(2):152-161.
3. Dalton A, Zafirova Z. Preoperative management of the geriatric patient: frailty and cognitive impairment assessment. Anesthesiol Clin 2018;36(4):599-614.
4. da Cunha AF. Neonatal, pediatric, and geriatric concerns. In: Snyder LBC, Johnson RA, eds. Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease. Singapore: John Wiley & Sons Inc.; 2015:310-319.
5. Kukanich B. Geriatric veterinary pharmacology. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2012;42(4):631-642, v.
6. Bellows J, Colitz CM, Daristotle L, et al. Common physical and functional changes associated with aging in dogs. JAVMA 2015;246(1):67-75.
7. Bellows J, Center S, Daristotle L, et al. Aging in cats: common physical and functional changes. J Feline Med Surg 2016;18(7):533-550.
8. Belzberg H, Wo CC, Demetriades D, et al. Effects of age and obesity on hemodynamics, tissue oxygenation, and outcome after trauma. J Trauma 2007;62(5):1192-1200.
9. Alvis BD, Hughes CG. Physiology considerations in geriatric patients. Anesthesiol Clin 2015;33(3):447-456.
10. Bednarski R, Grimm K, Harvey R, et al. AAHA anesthesia guidelines for dogs and cats. JAAHA 2011;47(6):377-385.
11. Sprung J, Gajic O, Warner DO. Review article: age related alterations in respiratory function—anesthetic considerations. Can J Anaesth 2006;53(12):1244-1257.
12. Kaufman GM. Renal-function in the geriatric dog. Compend Contin Educ Pract Vet 1984;6(12):1087-1094.
13. Bartlett PC, Van Buren JW, Neterer M, et al. Disease surveillance and referral bias in the veterinary medical database. Prev Vet Med 2010;94 (3-4):264-271.
14. Marino CL, Lascelles BD, Vaden SL, et al. Prevalence and classification of chronic kidney disease in cats randomly selected from four age groups and in cats recruited for degenerative joint disease studies. J Feline Med Surg 2014;16(6):465-472.
15. Fischer BL. Endocrine disease. In: Snyder LBC, Johnson RA, eds. Canine and Feline Anesthesia and Co-Existing Disease. Singapore: John Wiley & Sons Inc.; 2015:151-174.
16. Davis H, Jensen T, Johnson A, et al. 2013 AAHA/AAFP fluid therapy guidelines for dogs and cats. JAAHA 2013;49(3):149-159.
17. Chapagain D, Range F, Huber L, et al. Cognitive aging in dogs. Gerontology 2018;64(2):165-171.
18. Doshi A, Cabeza R, Berger M. Geriatric anesthesia: age-dependent changes in the central and peripheral nervous systems. In: Reves JG, Barnett SR, McSwain J, et al, eds. Geriatric Anesthesiology. Switzerland: Springer International Publishing; 2018:145-160.
19. Malafarina V, Uriz-Otano F, Iniesta R, et al. Sarcopenia in the elderly: diagnosis, physiopathology and treatment. Maturitas 2012;71(2):109-114.
20. Pagano TB, Wojcik S, Costagloila A, et al. Age related skeletal muscle atrophy and upregulation of autophagy in dogs. Vet J 2015;206(1):54-60.
21. Adams VJ, Watson P, Carmichael S, et al. Exceptional longevity and potential determinants of successful ageing in a cohort of 39 Labrador retrievers: results of a prospective longitudinal study. Acta Vet Scand 2016;58(1):29.
22. Lin HS, McBride RL, Hubbard RE. Frailty and anesthesia—risks during and post-surgery. Local Reg Anesth 2018;11:61-73.
23. Epstein M, Rodan I, Griffenhagen G, et al. 2015 AAHA/AAFP pain management guidelines for dogs and cats. JAAHA 2015;51(2):67-84.
24. Smith S, Scarth E, Sasada M. Drugs in Anaesthesia and Intensive Care. 4th ed. Oxford, UK: Oxford University Press; 2011:390.
25. Carpenter RE, Pettifer GR, Tranquilli WJ. Anesthesia for geriatric patients. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005;35(3):571-580.
26. Keates H, Whittem T. Effect of intravenous dose escalation with alfaxalone and propofol on occurrence of apnoea in the dog. Res Vet Sci 2012;93(2):904-906.
27. Giordano T, Steagall PV, Ferreira TH, et al. Postoperative analgesic effects of intravenous, intramuscular, subcutaneous or oral transmucosal buprenorphine administered to cats undergoing ovariohysterectomy. Vet Anaesth Analg 2010;37(4):357-366.
28. Amalsadvala T, Swaim SF. Management of hard-to-heal wounds. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006;36(4):693-711.

​​​​