评估哮喘患者 临床病史至关重要，近期有否急性发病，是否现在处于理想状态，如果患者最近有哮喘发作住院史或听诊有哮鸣音，则麻醉过程中潜在危及生命的风险很大。没有或轻微的呼吸困难，喘鸣及咳嗽为最佳状态。胸部听诊进行确认最近的加重病情是否已经好转，经常发作或慢性支气管痉挛应该持续使用药物控制，包括β2受体激动剂，也可使用糖皮质激素。胸部X片可用于判断气体潴留，肺气肿导致膈肌低平，心影变小，肺纹理减少。肺功能检查，特别是FEV1,FEV1/FVC,PEFR都有助于判断病情，上述指标低于正常值的50%，则说明是中度至重度哮喘。

急诊手术时，对于哮喘患者出现的支气管痉挛应予尽可能地进行积极有效的治疗，提供充足的氧，雾化吸入β2受体激动剂，静脉输入糖皮质激素可以在数小时内大大改善肺功能。重度哮喘患者应进行血气分析。低氧血症、高碳酸血症是中度、重度哮喘患者的典型表现，即使是轻度高碳酸血症都预示着气体潴留，是即将进入呼吸衰竭的预兆，FEV1<正常值的40%，也预示将发生呼吸衰竭。

情绪对哮喘影响较大的患者术前进行适当的镇静是非常必要的，可选择苯二氮卓类药物。除非分泌物量大或使用氯胺酮诱导，术前抗胆碱药物不作为常规药物。肌肉注射常规剂量的抗胆碱药并不能防止插管引起的支气管痉挛。H2受体阻滞剂理论上不应使用，H1受体激动剂受体拮抗剂都可能加重支气管收缩。支气管扩张剂一直使用到手术时，长期使用糖皮质激素治疗的患者，需给与替代剂量的氢化可的松以防止肾上腺危象。

哮喘患者麻醉时最关键的是气道操作，使用面罩进行全麻或区域麻醉可避免气道刺激。事实上，高位脊髓麻醉或硬膜外麻醉由于阻断小段气道的交感神经张力，而副交感相对激活可能加重支气管痉挛。可诱发组胺释放的药物如箭毒、阿曲库铵、米库氯铵、吗啡、哌替啶应尽量避免使用或缓慢给予，全麻的宗旨就是诱导平稳，苏醒平稳，适当的麻醉深度。

在插管和手术刺激前，足够深度的麻醉要比药物的选择更重要。丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选药物，氯胺酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适用于血流动力学不稳定的患者，但是如果患者苯碱的血药浓度高，尽量避免使用氯胺酮以防诱发癫痫。氟烷和七氟烷都可用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为它们有轻微的气道刺激。

吸入麻醉药具有潜在的支气管扩张作用，所以常用于麻醉维持。氟烷可增长心脏对氨茶碱和β受体激动剂的敏感性，加之肝脏毒性，所以很少用于成人麻醉。机械通气尽量保持气体温度湿度，当存在气道梗阻时，曲线在呼气相表现为升高延迟，梗阻的严重程度与ETCO2升高的斜率成反比。严重的支气管痉挛表现为，吸气峰压升高及呼气不足。术中支气管痉挛通常表现为充气峰值压升高，哮喘呼气潮气量下降，CO2曲线升高缓慢，先考虑是否有其它少见的原因(气管导管进入支气管、呼气肌疲劳、肺水肿、栓塞、气胸等)，再予以特殊处理。

静脉给予1.5-2mg/kg 氢化可的松，尤其适用于皮质激素长期服用的支气管痉挛的患者。在呼吸回路的进气端，给予雾化，β受体激动剂也可治疗支气管痉挛。

手术结束时理想的状态是无哮喘，提前给与抗胆碱类药物，则使用非去极化肌松药拮抗剂并不导致支气管收缩，深麻醉下拔管，可防止支气管痉挛的发生，推注利多卡因有利于减少气道反射。

择期手术患者的应询问呼吸困难，痰变化及喘鸣病史，FEV1低于估计值50%的患者经常有劳力性呼吸困难，而FEV1<25%估计值的患者轻微活动即呼吸困难，后者如合并严重的支气管炎，则易出现CO2潴留和肺动脉高压。肺功能、胸片、动脉血气分析都应检查，如胸片有肺大泡应予以重视，许多患者还同时合并心脏疾病，也应接受仔细的心血管功能评估。

与哮喘不同，该类患者术前治疗效果并不明显，但干预的目的是纠正低氧血症，缓解支气管痉挛，排出分泌物和治疗感染的患者术后并发症。术前肺功能低于估计值50%的患者术后并发症发病率明显增加，对于高危患者术后机械通气可能性大的应与患者及外科医生讨论。

吸烟患者术前应戒烟至少6-8周，以减少肺分泌物，并降低术后并发症。烟的气态及颗粒形都减少谷胱甘肽及VitC引起组织的氧化损伤。大多数患者无法保证戒烟6-8周，理论上戒烟24小时可以改善血红蛋白的携氧能力，急性吸烟可产生CO从而增加碳化血红蛋白的浓度，NO.NO2也增加，导致高铁血红蛋白的形成。术后胸部理疗和抗生素使用都可减少痰量。有支气管痉挛者使用支气管扩张剂，中度、重度患者围术期使用糖皮质激素有益。术前营养不良者，手术前应营养支持，存在肺动脉高压者予以适当氧疗。肺心病患者尤其时右室衰竭患者围术期应使用洋地黄。

区域麻醉通常认为优于全麻，但高位椎管内麻醉减少肺容量，限制呼吸辅助肌肉的运动，导致咳嗽无效，最终导致呼吸困难，分泌物排出困难。高位椎管内麻醉导致的本体感受缺失和特殊体位，都可加重清醒患者的呼吸困难。实施全麻的患者麻醉诱导充分吸氧，可预防氧合血红蛋白快速去饱和。支气管扩张剂仅对存在可逆性气道梗阻的患者有效。所以加深麻醉仍存在严重的呼气障碍。机械通气应采用较低潮气量低呼吸频率以减少气体的残留。腹腔大型手术，所有胸腔手术时应进行血气监测，虽然SPO2可精确的判断血液氧合状态，但是动脉血气分析更有利于发现肺内分流的改变，PCO2可判断机械通气，死腔增加引起的ETCO2梯度增加。任何潜在的心脏功能不全，手术范围大，都需要实施血流动力学监测。肺动脉高压患者，中心静脉压更能反映右室功能而不是血管内血容量。存在肺大泡的患者术中易出现气胸，尤其是正压通气过程中。中心静脉置管患者气胸常不易被发现。正压通气过程中患者出现张力性气胸，表现为低血压，低氧血症、气道峰压升高、潮气量下降。这时体检发现气管移位、胸廓运动消失、呼吸音消失。手术结束时，拔管时机要权衡支气管痉挛的风险与肺功能不全的利弊，但有证据证明早期拔管有益。清醒拔管可以更精确地判断术后肺功能但有支气管痉挛危险。深麻醉下拔管可减少支气管痉挛的风险，但前提是患者有满意的呼吸。FEV1<50%预计值的患者，术后需要呼吸机支持尤其时上腹部和胸部手术后。

很少有患者在手术时发生肺栓塞，可以实施腔静脉滤网置入或栓子取出，大多数情况，患者有手术不相关的肺栓塞病史，这些患者围术期使用抗凝药物的治疗风险不清，如果栓塞超过一年，暂时停止抗凝治疗的风险很小，而且除非慢性反复肺栓塞，肺功能通常恢复正常，围术期的处理重点是防止再栓塞。

在局麻加强化下经皮置入滤网，麻醉药物增加循环影响。滤网置入可加重低血压。尽管没有定论选择何种麻醉处理肺栓塞患者，研究证明使用区域麻醉可减少术后深静脉血栓形成及肺栓塞。

存在残余抗凝作用及出血时间延长，是区域麻醉的禁忌症，如使用全麻应选择短效肌松药以利于患者早下床。需要手术取栓子的患者非常危急，通常患者已气管插管，但不能耐受正压通气。正性肌力药物应一直使用到栓子取出。患者对麻醉的耐受力差。可以使用小剂量阿片类药物、依托咪酯或氯胺酮，但氯胺酮理论上可以升高肺动脉压。故应建立体外循环。

术中发生肺栓塞的概率很低，怀疑指数高才能确诊。气体栓塞临床症状轻，只有大量气栓才能发现，脂肪栓塞发生在骨科手术中，羊水栓塞少见，具有难预测和致命性特点，常发生于产科并发症，血栓可以是术前就有也可能术中形成，也可以术中体位变动时静脉栓子脱落，肿瘤侵入血管的患者操作时也可引起肺栓塞。术中发生肺栓塞，通常表现为无法解释的突发低血压低氧血症或支气管痉挛。ETCO2下降，可以发生在肺栓塞时但不能作为确诊肺栓塞证据。有创监测可以显示中心静脉压升高及肺动脉高压，经食道超声有助于诊断。如果发现或怀疑右心室腔内有气体，这时紧急置入中心静脉导管吸出气体可能挽救患者生命。其它栓塞都应支持治疗使用正性肌力药，术后应置入滤网。