撰稿：席丽娟（郑州人民医院）

审稿：刘琛（郑州人民医院）

背景与问题

气管内插管套囊压监测是临床预防呼吸机相关肺炎的措施之一，但是对于套囊压力的监测间隔时间及气囊压力不同的指南存在一定差异。那么对于以VAP防控为目的来看，气管内插管套管的套囊压到底如何管理呢？

气管内插管套囊压的设置

气管内插管套囊充气后可以封闭导管和气管壁之间的空隙，以确保在机械通气期间准确地输送潮气量。套囊充气过度可导致气管壁出现组织缺血、溃疡和坏死，而充气不足则导致气体和口咽分泌物从气管内插管套囊周围泄漏，分别使患者容易出现通气不足、肺复张不足和吸入性肺炎。因此，设定套囊压力时需要仔细权衡，以确保足够的通气同时避免漏气。

所以，从理论上来讲，对于VAP防控的来说，在不伤害喉部的基础上套囊压越高越好，而从患者的舒适度及喉部保护来看，在不漏气、滑动的基础上套囊压越低越好。影响套囊压力的因素有很多，包括气管大小、气管内导管大小、通气压力和患者体位，国内通常对于套囊压的推荐是25-30cmH2O（或不低于25cmH2O），而国外通常的推荐是20-30cmH2O（或不低于20cmH2O），那么不同的套囊压管理方法对VAP的防控影响有多大呢？

套囊压力的设置与VAP的关系

在《ICU危重患者持续气囊压监测下机械通气压力值的研究》这篇文章中，筛选了重症监护病房（ICU）住院的非肺部疾病气管插管机械通气危重患者90例，随机分为3组，每组30例，持续测囊压法保证3组气囊压力分别维持在20、25、30 cmH2O。每小时记录1次患者平静时的呼吸机漏气量、血氧饱和度、有无气管导管移位；并于拔除气管导管时检查有无黏膜损伤和肺部感染，发现套囊压30 cmH2O组气道黏膜损伤患者明显多于20 cmH2O组；而囊压20 cmH2O组与囊压25 cmH2O组间、囊压25 cmH2O组与囊压30 cmH2O组间气道黏膜损伤情况差异无统计学意义。气囊压在20、25、30 cmH2O时，气囊漏气、气管导管移位、呼吸机相关性肺炎发生情况差异均无统计学意义（均P>0.05），且患者机械通气时间和住院时间差异也无统计学意义。

套囊压监测频次与VAP的关系

国内对于监测频次的研究有很多，但是许多研究只是关注多久监测才能确保气囊压能够一直处在20-30cmH2O或25-30cmH2O的区间内，这里我们更关注压力与VAP发生两者之间的关系，故而我们主要探讨与VAP防控相关的研究。

套囊压监测对于VAP的发生和患者的临床预后，不同研究结论差别却相当大。在《不同间断控制气管导管套囊压力时间对呼吸机相关性肺炎发生的影响》这篇研究中提到，每4h监测调整一次套囊压与每6小时调整一次套囊压，VAP的发生时间、发生率、机械通气时间、患者死亡率之间的差异均没有统计学意义，见下图（4h组为观察组，6h组为对照组）

在《人工气道套囊压力监测频率对长期机械通气的影响》这篇文章中，试验组采用每4小时监测及调整人工气道套囊压力，对照组采用每8小时监测及调整人工气道套囊压力。试验组与对照组调整前的套囊平均压力分别为(25.62±3.15)、(18.21±3.16)cm H2O，试验组与对照组呼吸机相关性肺炎发生率分别为15.21%、31.14%，VAP的发病率差异有统计学意义（P=0.02) 。

但在《Frequent Versus Infrequent Monitoring of Endotracheal Tube Cuff Pressures》这篇文章中，共统计了305 名受试者，其中166 名（54.4％）被分配为频繁监测组（至少每8h监测一次），而139名（45.6％）被分配为不频繁监测组（发现漏气或潮气量减少时监测）。实验中两组的气管插管压力监测总次数分别为1,531 次和336次。结果是两组的VAE 发生率均很少且相似，呼吸机相关性肺炎，30 天死亡率和住院时间两个研究组的住院时间均比较相似，不同组之间的差异无统计学意义。而不频繁监测的患者30 天住院再入院率反而较低，且具差异有统计学意义（15.1％对6.5％，P = 0.02）。文章还推论到：鉴于大量证据表明，有研究表明较少频繁地操作呼吸机回路及其组件是安全的，并且由于对患者的伤害可能较小，因此将这一观察扩展到气囊压力监测频率的评估似乎是合乎逻辑的，研究发现更频繁地监测气囊压力缺乏临床益处。

而在《Endotracheal tube cuff pressure changes during manual cuff pressure control man-oeuvres: An in‐vitro assessment》这篇研究中更是提到，在所有的人工压力监测操作过程中，套囊压力至少有4.0 秒（1.2-25.0）的短暂时间低于20 cm H2O，20% 的监测操作中压力甚至在3.7 秒（0.2-20 秒）的时间内降至10 cm H2O 以下。在几乎所有的压力监测中，最初将压力计连接到球囊会导致套囊压压力下降13.6 cm H2O（4.6-23.0），而在将压力计与球囊断开后，78.1% 的患者的套囊压力下降了0.6 cm H2O（-0.1 至16.2）（压力变化过程见下图）

套囊压监测方法与VAP的关系

在《持续监测和控制人工气道气囊压力对机械通气患者呼吸机相关肺炎发生率影响的Meta分析》中提到，对于不同监测和控制人工气道气囊压力方法对VAP 发生率影响的Meta 分析，纳入了6篇文献病例总数1263例，其中分为持续监测和控制人工气道气囊压力组（干预组）638例、间断监测和控制人工气道气囊压力组（常规组）625例。Meta 分析结果显示持续监测和控制人工气道气囊压力可以降低VAP的发生率，具体结果为干预组11.9%，常规组23.6%。

而在对于不同监测和控制人工气道气囊压力方法对ICU 病死率影响的Meta 分析结果，却是两组对于患者最终的病死率没有影响，共纳入了4篇文献病例总数为638例，其中干预组316 例，常规组322例，最终结果是干预组32.3%常规组33.8%。

这篇文章并没有给出具体分组的具体条件进行详细的描述，国内其他研究中也有同样的结果，加强监测似乎能够将VAP的发病率降低，但是对于病死率的影响则没有足够的证据。

小结

目前不同医疗机构对于气管插管套囊压的监测频率及压力区间均不尽相同，而研究对于气囊压力监测频次缺乏一致的结论，多数国内的研究告诉我们，监测频次越频繁气囊压力控制越理想，从而VAP的发病率也相应更低，但也有国外研究表明，与更频繁的监测相比，不频繁监测气囊压可能也是安全的，频繁的监测动作反而会导致套囊压的波动和降低。所以，对于套囊压管理，仍然需要根据实际情况动态的调整和尝试，而不能只盯着一个固定的数值。

最后，将各类指南对于套囊压监测的要求汇总如下，供参考。

不同指南对于气囊压和频次的推荐

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