随着胸腔手术的发展，要求术中将两肺分隔并能进行单肺通气。

通常有三种器具可以为麻醉期间提供单肺通气：双腔气管导管(DLT) 、单腔支气管堵塞导管(如:Univent单腔管系统)、单腔支气管导管(endobronchialtube)。

双腔气管插管是大多数胸科手术病人首选的肺分隔技术。

单腔支气管堵塞导管在成人中的应用也有逐年增多的趋势，单腔支气管导管目前已很少使用。

支气管插管可以使健康肺和病侧肺的气道隔离通气，适应证包括:

①大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大疱有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺;

②支气管胸膜瘘、气管食管瘘;

③拟行肺叶或全肺切除术的病人;

④外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气;

⑤食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补;

⑥分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗;

⑦胸主动脉瘤切除术;

⑧主动脉缩窄修复术;

⑨动脉导管未闭关闭术等。

支气管插管的应用可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生的欢迎。但麻醉者必须权衡单肺通气引起的低氧血症。

因为开胸后肺内分流的大小决定于缺氧性肺血管收缩程度及手术侧肺萎陷的程度。

企图升高通气侧肺泡内压以改进动脉血氧合，反而使通气侧肺血流转移至非通气侧而增加肺内分流。

所以当麻醉时用双腔支气管导管使开胸侧肺萎陷容易出现低氧血症，有时对非通气侧应用呼气末正压，使其血流转向通气侧肺，才能恢复满意的动脉氧分压。

此外，支气管导管内径较细，如Carlens双腔管F39及F37号内径分别

相当于普通气管导管 F30（ID7.0)和F28（ID6.5)，明显增加气道阻力，应辅用肌松药进行控制呼吸。

同单腔支气管堵塞导管和单腔支气管导管相比，双腔气管导管更为实用。

通过双腔气管导管的两个腔都能进行吸引，而单腔支气管堵塞导管只能对一侧肺进行吸引。而且双腔气管导管易于在单肺通气和双肺通气间相互转换，并在双肺隔离的同时具有多种形式的两肺分别通气功能,如开胸侧肺行高频通气，而同时健侧肺行PEEP。这些特点明显优于单腔支气管堵塞导管。

单腔支气管导管在功能上很有限，只能对单肺进行通气。

同单腔支气管堵塞导管相比，双腔气管导管也有一些弊端。首先，如果病人气管、支气管树的解剖有明显变异，可能会影响导管的放置和定位；其次，对于某些病人来说，术中或术后将双腔气管导管换为单腔管的操作存在困难或有一定风险。

此外，双腔气管导管内径较细，因此吸引比较困难，气道阻力较大，且通气管理不当易产生低氧或高碳酸血症。

双腔气管导管是将两根导管并列连接在一起，其中每根导管只对一侧肺进行通气。双腔气管导管分左右两种。

左侧双腔管的左肺导管放置在左主支气管内，右肺导管终止于右主支气管内。因此，左侧双腔管的左肺导管长于右侧。右侧双腔管正好同左侧相反。

两种双腔管都有一个位于近端的气管套囊和一个位于远端的主支气管套囊。主支气管套囊的作用是分隔两肺，气管套囊的作用是将肺部与外界隔离。

右主支气管很短，不能完全容纳支气管套囊及其远端导管，所以右侧双腔管的支气管套囊上有一个通气孔，为右肺上叶提供通气。

双腔管有两个弯曲，分别位于两个彼此成90°角的平面上。远端弯曲便于导管尖端置入主支气管，近端弯曲适应了咽喉部的角度。

Carlens双腔导管是最早用于单肺通气的双腔导管(图4-17)，其左分支导管附有套囊斜向左侧便于进入左主支气管。

它有一个隆突钩，用来辅助双腔管的放置并最大限度避免导管移位。

但是隆突钩也带来了一些问题，包括增加插管难度和引起咽部损伤、隆突钩折断、由隆突钩引起的导管错位和全肺切除时影响术者操作。

White双腔导管(见图4-17)类似Carlens双腔导管，但其分支导管斜向右侧，并有开口，不致阻塞右肺上叶支气管。

Robertshaw双腔管的两个弯曲的位置和作用与Carlens双腔管相同，取消了隆突钩，便于插管操作。由于没有隆突钩，所以插管和定位都比Carlens双腔管简单，但导管位置不易固定牢靠，翻身后应再次确认导管位置。

右侧Robertshaw双腔管的支气管套囊中有一个通气孔，可以对右肺上叶进行通气。

Robertshaw双腔管较Carlens双腔导管最大限度地增加了管腔的内径，从而降低了气道阻力，容易清除气道分泌物。

Robertshaw导管有41F、39F、37F、35F、28F和26F六种型号每种管腔的内径分别是6.5mm、

6.0mm、5.5mm、5.0mm、4.5mm和4.0mm。

26F和28F的Robertshaw双腔管只有左侧的。

目前大多数麻醉医师都首选使用Robertshaw双腔管。

由于右侧双腔管的右肺上叶通气孔只有紧贴在右肺上叶开口处才能保证右肺上叶通气，加上右肺上叶开口位置的变异较多(有时右肺上叶开口于主气管)，所以使用右侧双腔管有引起右肺上叶通气不足的危险。基于这些原因，对于大多数需要单肺通气的病人，较多选用左侧双腔管。

如果必须钳夹左主支气管，可以将导管退入主气管，作为单腔管使用(两个管腔都对右肺进行通气)。

左侧双腔管的禁忌证是隆突或左支气管主干病变，包括狭窄、腔内肿瘤、气管支气管破裂、外部肿物压迫气道、左支气管主干上移，与气管几乎成90°角，使导管置入困难或可能损伤病灶。

双腔管的管径越细，支气管套囊充气越多，分泌物的吸引和通气就越困难。所以应当选用能通过声门的最大号的双腔管。

一般来说，病人使用的双腔管型号随着体重和身高的增加而加大，但是身高和型号的关系更密切。

在双腔支气管插管前，要先检查套囊以及管腔的连接。

插管的方法基本类似气管插管，插管前充分吸氧，尽可能用喉镜显露声门。

如果双腔气管导管是带隆突钩的,在导管尖端通过声带前,隆突钩的方向向后。当导管的尖端通过声带后,将导管旋转180°使得导管通过声门时隆突钩的方向是向前的。当导管尖端和隆突钩通过喉部后，再将导管旋转90°，继续向前直到进入合适的支气管。

放置Robertshaw型双腔管时，远端弯曲的凹面先向前。当导管尖端通过喉部后，继续喉镜暴露。

如果使用了管芯，则撤出管芯并将导管旋转90°(此时，双腔管远端的凹面朝向拟要进入的支气管侧，近端弯曲的凹面向前)使导管能够进入拟要放置的支气管。

在双腔管旋转期间喉镜持续向前用力以暴露出下咽部，使双腔管的周围留有空间以防阻碍双腔管远端自由旋转。旋转完成后，继续将导管向前推进，直到双腔管的大部分都进入口腔。

当双腔管到达正确位置(即支气管套囊的上面正好位于隆突分叉的下方，见图4-17)时，身高170cm的男女病人的平均深度是29cm,身高每增加或减少10cm，导管的深度增加或减少1cm。病人的导管深度和身高之间具有高度的相关性(P<0.0001)。

双腔管还可以从气管切开处放置，但是应当牢记此时气管套囊可能位于气管造口处或部分位于气管外。

给气管和支气管套囊充气，给予正压通气，如果双腔管的位置放置正确，则双侧呼吸音正常；夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的顺应性正常；没有漏气；在每一个呼吸周期都能观察到气管导管内壁水蒸气的出现和消失。

另外使用胸部X线片可确定双腔管的位置，由于目前使用的双腔气管导管左右开口端都有不透放射线的标志线，因此可以根据胸片上隆突、支气管分叉与导管标志线的位置确定双腔管的位置是否适当。对于某些病人来说，胸片法定位的准确性优于常规的听诊和充放气法。

应用纤维光导支气管镜可对双腔支气管精确定位。纤维光导支气管镜除了用于双腔管定位外，还可以辅助双腔气管插管，尤其适于解剖异常或隆突移位的病人。

吸痰时应预先确定吸痰管与导管同长的标记，以免插入过深损伤组织。同时应备左右吸痰管，避免交叉使用造成感染。

除了单肺通气影响动脉氧合外，导管本身也可以引起一些严重的并发症。

包括气管支气管树破裂、创伤性喉炎、肺血管与双腔管意外缝合。

气管支气管树破裂的主要原因是由于支气管套囊压力过高所致。为了减少气管支气管树破裂并发症的发生，应注意：

①在支气管壁异常的病人中应谨慎使用双腔管；

②选择合适型号的塑料双腔管；

③保证导管位置正确；

④防止支气管套囊过度膨胀；

⑤转换体位时放松支气管套囊；

⑥缓慢给支气管套囊充气；

⑦吸入氧化亚氮时，选用所吸入的气体给套囊充气；

⑧转换体位过程中防止导管活动。

由于插管困难或危险，有些情况下双腔管是相对禁忌的。

①饱胃病人；

②双腔管行进途中气道有病灶的患者;

③身材小的病人(35F太粗而28F太细);

④病人上呼吸道解剖提示插管困难，如内收的下颌、前凸的门齿以及颈短粗、喉前移;

⑤特别危重的病人，如已行单腔插管，不能耐受短时间的无通气和停止PEEP;

⑥或者病人并存有上述情况，都是双腔气管插管的相对禁忌证。

将单腔气管导管与支气管堵塞管结合，也可以获得有效的肺隔离。此技术可以应用于选不到合适型号双腔管的儿童。

最小的双腔管是26F，适应8~12岁、体重25~35kg的病人。

单腔气管导管与支气管堵塞管联合使用，其单腔管口径大，便于吸引和通气。

目前成人最常应用的是Univent单腔管系统，简称为“Univent导管”。

①Univent导管的放置容易速度更快，同样能达到单肺通气的目的，尤其适用于困难插管和抗凝治疗的病人。

②放置支气管堵塞管时病人可持续通气,侧卧位病人也很容易放置。③Univent导管术后可以留在原位行机械通气，避免了换管(由双腔管换为单腔管)。

④如果病人术中从仰卧位转为俯卧位，Univent导管的位置不会改变。

⑤由于支气管堵塞管具有可移动的特点，因此Univent堵塞管能够选择性地阻塞肺叶，使术侧的全肺或部分肺萎陷(如肺叶)，这种选择性的肺部分阻塞对隔离肺出血尤为重要。部分与全部单肺通气相比对胸科术中低氧血症的影响截然不同。

⑥支气管堵塞期间，可以通过支气管堵塞管的管腔对萎陷肺实施CPAP。

临床应用存在的问题有:

①影响全肺切除的操作，在切开结扎支气管残端前，必须将内套管回缩至呼吸道，因此在切开缝扎支气管时有漏气;

②不能对任意单侧肺行间歇正压通气和吸引功能，所以不适于湿肺病人的手术;

③内套管异位及阻塞不全的发生率较高。

预计术后必须行机械通气的病人

[例如，肺功能差，预计术中有肺损伤,需要大量输血(或)和输液的病人，或预计手术时间长]

应用单腔支气管堵塞导管进行肺隔离，可以避免术后换管带来的危险。

胸椎手术的术中需要变换体位，应用单腔支气管堵塞导管可以避免导管移位。

如果气道严重变形，可能会影响双腔管的放置，而对支气管堵塞导管的影响则很小。

如果双肺都需要阻塞(如双肺手术，待定的手术)最好选用单腔支气管堵塞导管。

插管方法基本与单腔导管相同。

插管前先将活动性套管完全回缩至导管体内，导管进入声门后向手术侧旋转90°也可以通过旋转病人头部来完成，然后检查导管旋转角度以及明确导管进入方向后，将导管推进至遇有阻力即可，再推动活动性内套管向下，沿着气管侧壁进入术侧支气管。

内套必须深入主支气管以防止气囊压迫降突。

内套管气囊充气后，检查气囊压力，用听诊法判断阻塞肺是否完全阻塞，如阻塞侧肺呼吸音消失，气囊放气后呼吸音恢复,证明内套囊位置正确,否则需再次调整。

在确定内套管位置后，把内套管外管固定帽移至外管末端，内套管固定在主管的固定带上。

在咯血的成人，应用单腔管进行支气管插管是有效实现肺分隔的最容易、最快速的方法，尤其是对于左肺出血。

由于气管的解剖特点，单腔插管成功后继续向前推进导管，即可进入右主支气管。

用单腔管插入右主支气管，非常可能会堵塞右肺上叶的开口，加重发生低氧血症的可能。

如果是右肺出血，将病人的头部转向右侧，气管导管进入声门后旋转180°,继续向前推进导管即可进人左主支气管，成功率约92%。

另一种方法是从单腔管的接头处置入纤维支气管镜，指导单腔管进入左主支气管。

有时出血量极大，即使加大吸引也看不到隆突，这时快速开胸止血是病人存活的唯一希望。

在这种情况下，传统的双腔管能快速有效的分隔两肺，明显优于纤维支气管镜引导的单腔管支气管插管。

因此，单腔管行支气管插管的应用受到限制，只有当条件有限又必须对小儿行单肺通气时，单腔管的支气管插管才是一种选择。

总之，双腔气管插管是大多数需要肺分隔的成年病人的首选。

如果对于双腔管的位置有疑问,可以随时使用纤维支气管镜进行定位。

在有些情况下，插入双腔管有困难或危险，可以单独选用单腔管或联合应用支气管堵塞导管进行肺分隔。

但是将单腔管插入主支气管或单腔支气管堵塞导管都会影响到对术侧肺的吸引和供氧。另外，将单腔管插入主支气管或放置支气管堵塞导管的操作有时需要在纤维支气管镜的辅助下完成。