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01

病例资料

主诉及基本情况

患者，男性，61岁，因“外伤后胸痛伴胸闷5h”入院。患者因车祸撞伤胸部，当时意识清楚，胸部疼痛明显，伴有明显的胸闷、憋喘。于当地医院放置右侧胸腔引流管并胸带固定后转入我院行进一步治疗。

既往史

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种不详。

体格检查

体温37.3℃

HR:140次/min，BP:138/80mmHg

SPO2:69%（氧气袋接文丘里面罩吸氧）

胸部胸带固定，呼吸急促，可见胸廓塌陷畸形及反常呼吸

辅助检查

• 凝血功能：D-二聚体>5000ng/ml；
• 心肌酶：PCT 0.74ng/ml；Myo 161.96ng/ml；CK-MB 24.1ng/ml；
• 头胸部CT：多发性腔隙性脑梗塞，两侧多发肋骨骨折，C7-T1椎体右侧横突骨折，右侧胸腹部皮下气肿，右侧液气胸，两肺渗出，双侧胸腔积液。

入院诊断

1.创伤性血气胸

2.四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折

3.急性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）

4.创伤性湿肺

5.C7颈椎骨折

6.T1胸椎骨折

手术方式

急诊拟行剖胸探查术+胸廓成形术

02

麻醉过程

21:30

患者入室，心电监护示：HR:140bpm，BP：140/80mmHg，SPO2：69%，氧气袋接文丘里面罩吸氧。患者斜坡卧位，痛苦面容，大汗淋漓，神志较淡漠，问答切题，呼吸急促。可见右侧胸廓塌陷畸形及反常呼吸明显。触及双侧胸部握雪感。听诊两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。双下肺呼吸音低。检查右侧放置胸腔闭式引流在位，但引流管呈夹闭状态。

术前准备

1. 开放右侧胸腔闭式引流管，改为面罩吸纯氧，氧流量6L/min。（此时患者憋喘症状自觉缓解，心率逐渐回落至110bpm，SPO2:98%）
2. 开放两路粗大外周静脉通路，并行桡动脉穿刺测压，查术前动脉血气。
3. 与术者沟通，要求局麻下行左侧胸腔闭式引流术再诱导。（术者建议诱导与左侧胸腔闭式引流术同时进行，以节约时间，拒绝。）
4. 备好加压袋，血管活性药物，纤支镜等准备麻醉。

21:45

术者于局麻下行左侧胸腔闭式引流术，数分钟内引流出暗红色积血1500ml。患者血压出现下降趋势。

21:47

麻醉诱导：静注咪达唑仑1mg，依托咪酯16mg，舒芬太尼20ug，罗库溴铵50mg。诱导后血压一度下降至65/35mmHg，心率110bpm。给予去氧肾上腺素间断推注，加压袋加压快速补液，去甲肾上腺素0.1ug/kgmin持续泵入。血压逐渐回升至90/50mmHg，心率110bpm，后完成左侧37#双腔管插管（术者要求插单腔管以节约时间）。插管后行机械通气，设置潮气量350ml，呼吸频率14次/分，气道压力不超过15mmHg。

21:55

缓慢轻柔摆放左侧卧位后，插入纤支镜再次定位双腔支气管导管的位置，并于镜下仔细检查气管及主支气管，未发现明显断裂及出血。于左侧卧位下，B超引导下行右侧颈内静脉穿刺置管，并将去甲肾上腺素改为中心静脉泵注。用巾单覆盖患者头部颈部及腋下等大血管处，运用保温毯加强体温保护。

22:00

手术开始。因患者右侧骨折后胸廓塌陷明显，连枷胸，故重点处理右侧骨折。探查胸腔发现右肺挫伤严重，切除部分破损肺组织，行肋骨内固定术+胸廓成形术。左侧引流出1500ml血液后未见活动性出血，继续观察引流量，暂不行左侧剖胸探查术。

22:45

输入红悬800ml，血浆400ml，限制晶体液入量，并给予速尿5mg（术中一直关注尿量）。

23:45

输血完毕，复查血气。给予葡萄糖酸钙1g。此时生命体征逐渐趋于稳定，心率波动在80-90bpm，血压波动在120/70mmHg，逐渐下调去甲肾上腺素用量。给予氢化可的松100mg静滴，控制应激反应，预防复张性肺水肿。恢复双肺通气复张右肺时，采用手控气囊复张，速度要慢，潮气量适中。

00:20

手术结束，带管送入ICU，出室血压120/65mmHg，心率89bpm。

整个手术过程估计失血2100ml（包括胸腔引流血液），输入晶体1000ml，胶体1000ml，红细胞悬液800ml，血浆400ml。尿量400ml。

5月26日（术后第3天）：停用呼吸机，拔除气管导管

6月10日（术后第18天）：复查CT示：较前片两肺上叶渗出，右肺叶间裂包裹性积液减少；纵膈及皮下气肿及右侧气胸已吸收。

6月15日（术后第23天）：康复出院。

03

回顾讨论

1.失血性休克？是否应行自体血回收？

• 全血丢失，血液浓缩的假象
• 胸腔压力高、低氧血症、疼痛、紧张所表现的心率快所掩盖
• 严重胸外伤伴血气胸的休克发生率约70%
• 术中补充评估
• 自体血回输

2.胸腔压力大？先诱导插管还是先胸腔减压？

• 创伤性连枷胸：是指多根、多处肋骨骨折或合并胸骨骨折，受伤的胸壁失去肋骨的支持而软化，与胸廓其他部分运动不同步，软化区是反常呼吸，并可造成纵膈摆动，影响呼吸和循环功能。
• 是否存在纵膈摆动？气管压迫？心脏压迫？张力性气胸？
• 先减压，再诱导，防止“高压锅效应”

3.诱导时血压一过性降低的原因？

• 容量
• 外伤所致钝性心肌损伤
• 诱导药物剂量欠妥
• 胸腔积血放的速度过快

4.行双腔气管插管？单腔气管插管？封堵管？

• 不排除气管主支气管的断裂
• 创伤性湿肺
• 血液、分泌物的吸引
• 熟练程度

5.复张性肺水肿？

• 复张性肺水肿（reexpansion pulmonary edema）是继发于肺萎陷在肺迅速复张后所发生的急性肺水肿，多见于气液胸大量排气排液之后，是一种凶险的肺水肿。(2-3d,70%,1h)
• 发病机制： (1)肺毛细血管通透性增加； (2)肺表面活性物质减少； (3)胸膜腔腹压增大； (4)肺萎陷的时间、程度和复张速度
• 临床表现：轻症者无症状，仅在胸片上显示肺水肿征象。重症者可出现剧烈咳嗽、心慌、气短、烦躁不安。咳大量白色或粉红色泡沫样痰。全麻患者主要表现为分泌物增多，大量白色泡沫样痰。
• 预防措施： (1)控制复张速度和压力，全麻患者正压复张的压力一般不超过25cmH2O，速度不宜过快； (2)控制晶体液的输入； (3)减少吸痰。
• 处理： (1)停止吸引； (2)糖皮质激素； (3)PEEP：5-10cmH2O； (4)输入血浆。

6.凝血功能障碍？

• 稀释性凝血功能障碍
• 血栓弹力图
• 保温

• 预防“创伤死亡三联征”

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编辑：王璐瑶

审核：申 磊