2023年4月26日，由甘肃省麻醉质控中心主办，甘肃省人民医院麻醉手术科、甘肃省麻醉与脑功能临床研究中心承办，德尔格医疗设备（上海）有限公司协办的《甘肃麻醉质控大讲堂——“醉”美思路会客厅》第十一期在古麻今醉网平台上成功举办，截至写稿时收获超18万人次点击量。

本次病例分享会由同济大学附属上海第四人民医院院长熊利泽教授担任大会主席，甘肃省人民医院阎文军教授、空军军医大学西京医院董海龙教授担任执行主席，空军军医大学西京医院徐剑医师与甘肃省人民医院郭雅医师进行病例分享。哈尔滨医科大学附属第四医院戚思华教授，申 乐教授，解放军总医院刘艳红教授，空军军医大学第一附属医院杨晓剑教授，空军军医大学西京医院李飞教授，空军军医大学西京医院苏斌虓教授担任讨论嘉宾。 

/空军军医大学西京医院全体麻醉科医生参会/

01开场致辞

董海龙教授：欢迎各位专家和线上的麻醉同道参加《甘肃麻醉质控大讲堂·“醉”美思路会客厅》第十一期直播，随着国家麻醉事业的发展和麻醉培训的进一步加强，特别是针对青年骨干医师和助培医师的培训，在全国各地如火如荼的展开，阎主任倡导“醉”美丝路会客厅的品牌学术会议，主要采取跨学科的合作方式，进行疑难病例的讨论。本次讨论的两个病例：《未诊断的异位嗜铬细胞瘤麻醉一例》和《高龄合并心衰、房颤的感染性休克患者的麻醉管理》非常值得各位麻醉同道学习探讨。

02病例分享1

讲者∶徐剑医师

空军军医大学西京医院

题目：《未诊断的异位嗜铬细胞瘤麻醉一例》

病例资料

主诉:发现腹膜后占位20余天

现病史:患者于20天前在当地医院查体行腹部超声提示腹膜后方占位性病变，性质待查，自述血压升高时偶有头痛、头晕不适，无恶心、呕吐，无寒战、高热，无腰背部放射痛。为求进一步治疗就诊于我院肝胆外科门诊，以“腹膜后占位”收住入院，自发病以来体力尚可，体重未见明显变化。

既往史:发现血压升高20余天，自述头痛后血压较高，收缩压最高190mmHg，休息后血压可降至正常水平，未进行药物治疗;10年前当地医院行剖宫产术。

入院诊断:1.腹膜后占位2高血压病3级；

拟行手术:剖腹探查术

术前访视

1.查体

患者神志清，精神尚可，无精神紧张，无头痛、头晕。

体温:36.0°C，脉搏:98次/分，呼吸: 17次/分，血压: 121/94mmHg无面部潮红，无皮肤苍白、无四肢厥冷，无畏热多汗，无肌肉震颤。

心脏听诊心率98次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。

下腹部可见剖宫产手术瘀痕。

未引起外科医生和麻醉医师的警觉

2.辅助检查

实验室检查：

血常规: WBC: 7.58x109/L，NE: 0.645，HGB: 143g/L，Hct: 0.453

生化检查: 

肝功: ALT: 25IU/L，AST: 25IU/L，总蛋白: 80.6g/L，白蛋白: 50.4g/L

肾功: 肌醉: 51umol/L，尿素: 3.45mmol/L

血糖: 6.47mmol/L

血脂未查

血尿儿茶酚胺未查

电解质: 钾: 4.30mmol/L，钠: 138.2mmol/L，氯: 99.6mmol/L，总钙: 2.47mmol/L

血凝未见明显异常

影像学检查：

胸片未见明显异常

腹部CT:

1.胰头后方软组织包块，考虑占位性病变，恶性病变待查

2.肝胆胰脾CT增强未见明显异常

肺功能检查大致正常

ASA分级：

NYHA心功能分级:

围术期管理预案：

术中经过：

14: 30 患者带上肢外周静脉入室，入室后生命体征: HR: 100次/分，NBP:158/100mHg，SPO2: 99%14:38常规麻醉诱导: 舒芬太尼: 30ug，咪达: 2mg，丙泊酚: 150mg，罗库澳: 50mg此时心率骤升至150次/分，NBP:110/80mmHg，给予艾司洛尔20mg，心率降至103次/分14:43顺利插入7.0#气管导管，血压骤升至220/110mmHg，机械通气，调节呼吸参数，监测ETCO2，七氟烷3% 吸入,血压逐渐下降至95/58mmH，备酚妥拉明，同时快速扩容14: 50超声引导下梳动脉穿刺置管，ABP: 99/68mmHg，查动脉血气如下:

15:00超声引导下颈内静脉穿刺置管

15:15 手术开始，术中监测ECG、ABP、SPO2、BIS、PPV; 麻醉维持: 瑞芬尼0.2ug/kg/min，七氟烷: 2%

15:20血压骤升至180/110mmHg，考虑镇静、镇痛不补充，嗜细胞瘤可能性大，给予加深麻醉，酚妥拉明2mg.vi，血压回降

15:30 探查肿块，血压骤升至221/110mmHg，叫停手术操作，给予酚妥拉2mg.vi.，与外科医生沟通肿瘤探查情况，预计瘤体切除难度小，时间短，故决定酚妥拉明、艾司洛尔间断静脉推注，继续手术。

15:50 瘤体静脉结扎后，血压逐渐降至85/56mmHg，此时共计入量2500ml(晶体液:150ml，胶体液:1000m)，给予去肾上腺素及肾上腺素持续泵注及去甲肾上腺素单次静推，维持收缩压在90-110mmHg，舒张压50-70之间，继续快速扩容。

16: 10手术结束

17:50患者出室，去甲肾上腺素维持血压平稳，带气管导管转入重症监护室

手术时长:35min，麻醉时长: 192min

术中总入量: 5550ml，晶体: 2750ml，胶体液: 2800m1 (血浆800ml、万衡: 1000ml、万汶: 1000ml)术中总出量:850ml，出血约50ml，尿量:800ml

术中使用血管活性药物总量: 酚妥拉明总量:mg，艾司洛尔:4g，去甲肾上腺素:840ug，肾上腺素:260ug术中麻醉药物使用总量:丙泊酚:150mg，舒芬太尼40ug，瑞芬太尼: 1mg，罗库澳: 70mg，咪达仑:4mg

术后转归：

转入重症监护室:体温36.6，脉搏155次/分，呼吸16次/分，血压93/60mmHg，SPO2:100%，带经口气管插管呼吸机辅助通气(SIMV模式，FiO2: 40%，f: 1次/分)

查体:患者麻醉未醒，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音清，心率155次/分，律齐.术后2小时后脱机拔管，血压仍需小剂量去甲肾上腺素泵注维持，继续输注去白悬红2U，病毒灭活冰冻血浆300ml，过程顺利。术后18小时，患者停用去甲肾上腺素，脉搏: 116次/分，呼吸:14次/分，血压: 99/61mmHg，SPO2: 99%，总入量2220ml出量1230ml (尿液: 950ml，腹腔流液: 280ml)

术后22小时转回普通病房，脉搏: 98次/分，呼吸: 16次/分，血压: 97/67mmHg，SPO2: 99%术后72小时: 脉搏: 84次/分，呼吸: 16次/分，血压: 121/81mmHg术后5天后患者顺利出院。

术后病理：术中切取体积约6x4x3.5cm肿瘤组织送检，病理诊断符合嗜铬细胞瘤

术后反思

1.术前患者有典型的血压波动及头痛头晕病史

2.血常规HCT提示血液浓缩

3.心电图异常提示患者心率快，心肌受损

4.心脏超声提示患者左室收缩未容积及每搏量对于该患者体型来说偏小，提示患者依靠提升心率和心肌收缩力来维持足够的心输出量，以及对抗高的外周血管阻力

5.腹部增强CT提示肿瘤内片状囊性区域无强化，符合嗜铬细胞瘤影像学特点诱导时心率骤升使用艾司洛尔是否合适?及插管时血压骤升开腹进入腹腔及肿瘤探查时血压骤升。

以上蛛丝马迹都在提示患者有可能为腹膜后异位嗜铬细胞瘤，应该引起我们的警觉，同时也反映我们在日常工作中术前访视工作不够仔细，面对各项检查我们应该关注其具体参数并结合患者自身情况对比，不能单单依靠检查结果结论。足够仔细的术前访视才能保障患者术中安全。

病例一讨论问题

杨晓剑教授

空军军医大学第一附属医院

嗜铬细胞瘤对于泌尿外科，是非常棘手的疾病。其手术风险较高，死亡率达到25%~50%，针对这类病症的治疗需要做好充分的术前准备：1.用α受体阻滞剂降低血压；2.用β受体阻滞剂降低心率；3.进行血管扩容。如术中遇到漏诊嗜铬细胞瘤时，院内麻醉科不会暂停手术，首先保持患者血压平稳，其次，需要和麻醉医生密切配合进行血管的扩容。

刘艳红教授

解放军总医院第一医学中心

非常赞同杨晓剑教授对此类病症的治疗建议，针对在术中发现嗜铬细胞瘤需不需要暂停手术这一问题，需要关注具体的手术进程，如果已经为患者进行了麻醉诱导，要根据患者的具体情况和手术的紧急程度制定治疗方案。

李飞教授

空军军医大学西京医院

面对该病例的情况，需要进行继发性高血压筛查、注意患者的心脏健康问题进行血管扩容和制定用药方案。

戚思华教授

哈尔滨医科大学附属第四医院

针对术中临时发现细胞瘤，如何终止或是否该终止手术这一问题，结合目前的临床治疗，个人认为假设不成立，但可将问题前置制定预案。面对该病例，我们需要守住安全防线，密切观察患者状态。

苏斌虓教授

空军军医大学西京医院

面对此类病例，一定需要为患者做好鉴别诊断，并复习所学知识，确认哪些药物符合治疗需要。面对低血压时，血管扩容是很重要的一步。

申乐教授

北京协和医院

从疾病诊断上，该病例可能为腹神经节瘤；在患者术前筛查中，需要筛查是否有继发性高血压，且有筛查术前CT的必要性。当患者不能耐受α受体阻滞剂时，一定要鼓励其多喝水，积极补充容量。

董海龙教授

空军军医大学西京医院

从各位教授的点评中得知，面对病例一定要“早”：早评估、早发现进行干预；突出“融”：融合病史、体征、患者表现来诊断疾病特征和鉴别诊断的做法；突出对患者疾病机理的认识。

03病例分享2

讲者：郭雅医师 

甘肃省人民医院

题目：《高龄合并心衰、房颤的感染性休克患者的麻醉管理》

病例资料

患者女性，85岁

主诉:因腹痛、腹胀4天，加重1天入院

现病史:患者4天前无明显诱因突发腹痛、腹胀，予以法莫替丁片治疗，未见明显好转，后间断出现腹痛症状，活动明显休息缓解。晨起上述症状加重，就诊我院进一步治疗。

既往史:患者房颤、慢性心衰10余年，规律服用沙库巴曲沙坦，地高辛，利伐沙班;20余年前行腹股沟斜症高位结扎术;无过敏史;余无特殊。

入院诊断:急性腹膜炎:肠梗阻? 阑尾炎?高血压？房颤？心力衰竭？

入院保守治疗1天:禁食水、味塞米10mgIV，补液:1100ml/d;尿量300mI/d

拟施手术:因患者病情无缓解，紧急行剖腹探查术

术前评估

体格检查:

T37.3°C，P108次/min，律不齐，R20次/min,BP143/88mmHg

患者痛苦面容神志清，精神差双肺下叶听诊呼吸音弱;患者平卧位，双下肢轻度凹陷性水肿腹部膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁紧张度增加、肌紧张，右下腹压痛及反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，未触及肿块，未见腹壁静脉曲张移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规:WBC 21.3x109/L;中性粒细胞:97%;RBC: 258x1012/L Htb 87g/L Hct  24.9%；C反应蛋白: 240.1mg/L；

生化全套:白蛋白: 29.9g/L;

直接胆红素: 18.9umol/L;谷丙转氨酶6U/L;

谷草转氨酶: 11U/L;

乳酸脱氢酶: 254.03U/L;

血肌酐:293.29umol/L;

尿素: 27.22mmol/L;

葡萄糖:6.58mmol/L

弥漫性血管内凝血:凝血酶原时间: 15.9sec;

纤维蛋白原: 5.12g/L；

纤维蛋白降解产物: 45.07ug/ml; 

D-D聚体: 13.72ug/ml

NTproBNP:19556.00 pg/ml

术前评估

ECG:异位心律，异常心电图，心房颤动，ST-T改变;心率92bpm。

CT:双侧少量胸腔积液;肝右叶囊肿;双肾多发囊肿;食管裂孔疵;回盲部周围渗出，考虑炎性病变。

麻醉风险评估

ASA分级:IVE 级

代谢当量:<4 METs (FC评估:能在家中干轻活，园艺劳动)

衰弱评估:轻度衰弱(明显的行动缓慢，工具性日常生活活动需要帮助)

心脏病人进行非心脏手术围术期心血管评估指南

心功能评估

根据NYHA标准，心功能分级IV级

根据Goldman心脏危险指数评分，19分=IIII级:并发症发生率11%，死亡率2%

心功能评估:改良心脏风险指数

心因性死亡、非致死性心梗、非致死性心搏骤停发生风险: 0个危险因素=0.4%，1个危险因素=0.9%，2个危险因素=6.6%,23个危险因素=11%

心功能评估-心血管事件风险评估

ACC/AHA: 中度风险:心血管不良事件发生率1%-5%

心功能评估-外科手术的危险性：高龄，心功能较差急诊大手术，心脏意外危险发生率较高。

肺功能评估：

既往无肺部疾病，不吸烟

无咳嗽咳痰症状，无急性呼吸道感染症状

RR:20次/min，双肺下叶听诊呼吸音弱，CT结果示: 双侧少量胸腔积液

面罩吸氧,血气示:pH:7.386,pO2: 95.4mmHg，pCO2: 36.1mmHg;

pO2/FiO2:318mmHg

因无法配合，未行肺功能检测及屏气试验。

Arozullah术后呼吸衰竭预测评分

Arozullah评分预测急性呼吸衰竭

其他重要功能评估

患者意识淡漠

贫血:血色素87g/L，轻度贫血

应激性血糖升高

肝功损害程度，根据Child-Pugh分级标准为5分=A级(手术危险度小，预后最好)

肾功能轻度受损

困难气道评估

甲颏间距:>6cm

颈部活动不受限

气管居中

张口度>3指

Mallampati分级II级

门齿缺如

无放疗史

无口腔颈部手术史

感染性休克，休克代偿期

麻醉方案

麻醉方式:

气管插管全身麻醉+双侧腰方肌平面阻滞

术中监测手段:

循环系统:ECG、HR、SpO2、ABP、CVP、尿量、TEE

呼吸系统:气道压、PEtCO2、肺顺应性

麻醉深度: AI监测

体温监测

间断血气分析:酸碱度、电解质、血红蛋白、血糖、乳酸、氧合指数

麻醉目标

维持心肌氧供需平衡、心排量、心率 (<110bpm)

避免心脏前负荷增加过多，控制液体入量联合缩血管药物;避免血容量不足造成低循环动力 (ABP、CVP、TEE监测)

肺保护预案 (PCV-VG+小PEEP、肺复张、ECMO) 

维持麻醉深度 (AI值: 40-60)

维持电解质及酸碱平衡

围术期充分镇痛 (神经阻滞;PCIA泵)

抗应激 (右美托喀呢;血糖范围: 6.1-13.9mmol/L) 

抗炎治疗 (诱导前: 乌司他丁20万U)

抗感染治疗 (术前1h病房:舒普深1.5g静滴;手术时间超过3小时或成人出血量超过 1500 mL，术中均应追加1次)

体温保护(体表及液体加温治疗)

围术期心衰处理预案(同时评估，紧急处理)

围术期房颤伴血流动力学不稳定预案

感染性休克液体、药物管理预案

感染性休克液体、药物管理预案

麻醉管理

入室前病房补液150ml (舒普深15g)尿量60ml患者入室，神情淡漠，皮肤湿冷，可平卧。

行血气分析、建立有创动、静脉监测;体温保护及监测(体表加温、液体加温治疗)

备好吸引设备，面罩预充给氧5min

诱导前乌司他丁20万U

行超声引导下双侧腰方肌平面阻滞

麻醉后行TEE

通过TEE指导：

1.全麻诱导后及术中患者瓣膜反流量较术前无差异；

2.患者收缩功能正常

3.患者容量欠佳

术中患者不使用正性肌力药物可行补液治疗

手术时间:360min麻醉时间:400min纠酸，碳酸氢钠静滴170ml

入量:1270ml(晶体1170ml，胶体100ml)

尿量:200ml

出血量:400ml

手术创伤体液再分布和蒸发丧失量:480ml

患者转归

术后第1天:未拔管，生命体征平稳并缓慢输注浓缩红细胞4U，血浆200ml

术后第3天:未拔管，嘱急诊科医师查心肌酶标志物

术后第4天:拔管

病例二讨论问题

【头像文字待修改】

空军军医大学西京医院

该患者经过诊断得出心脏瓣膜病、主动脉瓣反流、二尖瓣反流和三尖瓣的反流，出现心脏瓣膜病的罪魁祸首是房颤；从心功能分级中发现患者属于2-3级；针对问题：房颤在围手术期怎么办这一问题，首先查看有无影响血流动力学，对于术中出现的状况进行针对性治疗。

任冬青教授

甘肃省人民医院

对于nt PRO bnt在慢性心衰的诊断中，麻醉医生在术前时经常会做相关检查，对于数值异常，但是病人没有心衰相关的表现，对于这种病人术前还需要做一个心功能的调整吗？

李飞教授

空军军医大学西京医院

面对这类问题需要判断原因，指标增高的情况下可以进行减容管理，如进行利尿、扩张静脉。

申乐教授

北京协和医院

患者的休克不算特别严重，可能有综合性多方面的问题，结合乳酸水平在围术期没有较大变化，因此，感染性休克可能发生在术后，其感染休克的表现符合手术操作中对感染灶的暴力挤压，肉毒素血症进一步严重后感染休克的表现。

苏斌虓教授

空军军医大学西京医院

患者的低血压可能和肾脏功能有一定关系，在面对感染休克时需要注意：抗生素的使用需趁早，切除感染源是最主要的治疗方法，进行液体复苏。

刘艳红教授

解放军总医院第一医学中心

面对该病例，最基本的监测是根据尿量进行补液，动态的监测中心静脉压。为了避免术后的问题，需要对患者做好镇痛，保护性的肺通气策略。

北京协和医院

面对患者的术前评估，假如是急诊手术，遵循麻醉无禁忌。面对慢性心功能不全患者的择期手术，首先关注临床心功能，包括患者的活动耐量，其次是对基础疾病的控制满意程度，近3-6月呈现稳定状况就可以选择进行手术。

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